Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Атеросклероз

Авторы:

George Thanassoulis

, MD, MSc, McGill University;


Mehdi Afshar

, MD, University of Toronto

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную ткань. Факторы риска включают дислипидемию, сахарный диабет, курение, семейную предрасположенность, сидячий образ жизни, ожирение и АГ. Симптомы появляются с увеличением размеров или при разрыве бляшки, когда уменьшается или прекращается кровоток; картина заболевания зависит от пораженной артерии. Диагноз устанавливается клинически и подтверждается ангиографией, УЗИ или другими визуализирующими исследованиями. Лечение включает устранение факторов риска, модификацию образа жизни и диеты, физическую активность и назначение антиатерогенных средств.

Атеросклероз – наиболее распространенная форма артериосклероза, который является общим термином для нескольких заболеваний, вызывающих утолщение и потерю эластичности артериальных стенок. Атеросклероз также является наиболее серьезной и клинически значимой формой артериосклероза, поскольку вызывает ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Неатероматозные формы артериосклероза включают артериосклероз Манкеберга и артериолосклероз.

Атеросклероз может поражать все крупные и среднего размера артерии, включая коронарные, сонные и мозговые артерии, аорту, ее ветви и крупные артерии конечностей. Это заболевание является ведущей причиной заболеваемости и смертности в США и большинстве развитых стран. В последние годы возрастная смертность вследствие атеросклероза уменьшилась, но в 2016 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в основном атеросклероз коронарных артерий и сосудов головного мозга, все еще являлись причиной практически 18 миллионов смертельных случаев по всему миру (> 30% всех летальных исходов [1]). В 2016 году в США от ССЗ умерло > 800 000 человек, что соответствует почти 1 из 3 смертей (2). Распространенность атеросклероза быстро увеличивается в развивающихся странах, а поскольку люди в развитых странах живут дольше, заболеваемость будет увеличиваться. Атеросклероз станет ведущей причиной смертности во всем мире.

Общие справочные материалы

  • 1. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Женева, Всемирная Организация Здравоохранени (WHO), 2018.

  • 2. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al: Heart Disease and Stroke Statistics—2019 update: A report From the American Heart Association. Circulation 139:e56–e528, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659

Патофизиология

Наиболее ранними видимыми признаками атеросклеротического поражения являются жировые полоски, которые содержат пенистые клетки в интиме артерии.

Атеросклеротическая бляшка является отличительной чертой атеросклероза; она развивается из жировой полоски и имеет 3 важнейших компонента:

  • Липиды

  • Воспалительные и гладкомышечные клетки

  • Соединительнотканный матрикс, который может содержать тромбы в различной стадии организации и отложения кальция

Формирование атеросклеротической бляшки

Все стадии атеросклероза – от образования и роста бляшки до осложнений – считают воспалительным ответом на повреждение, вызванное специфическими цитокинами. Полагают, что первичную роль играет повреждение эндотелия.

Атеросклероз преимущественно затрагивает определенные области артериального дерева. Неламинарный или турбулентный кровоток (например, в местах разветвления артериального дерева) приводит к эндотелиальной дисфункции и подавляет эндотелиальное образование оксида азота, мощного вазодилататора и противовоспалительного фактора. Такой кровоток также стимулирует эндотелиальные клетки к производству молекул адгезии, которые привлекают и связывают клетки воспаления.

Факторы риска атеросклероза (такие как дислипидемия, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия), оксидативные стрессорные факторы (например, супероксидные радикалы), ангиотензин II и системная инфекция и воспаление также ингибируют выделение оксида азота и стимулируют образование молекул адгезии, провоспалительных цитокинов, белков хемотаксиса и сосудосуживающих веществ; более точные механизмы неизвестны. В результате в эндотелии происходит закрепление моноцитов и Т-клеток, миграция этих клеток в субэндотелиальное пространство, инициирование и сохранение местного сосудистого воспалительного ответа.

Моноциты в субэндотелии трансформируются в макрофаги. Липиды крови, особенно холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), также связываются с эндотелиальными клетками и окисляются в субэндотелиальном пространстве. Поглощение окисленных липидов и трансформация макрофагов в заполненные липидами пенистые клетки является типичным ранним атеросклеротическим повреждением (т.н. жировые полоски). Деградация мембран эритроцитов, которая происходит вследствие разрыва vasa vasorum и кровоизлияний внутрь бляшки, может быть важным дополнительным источником липидов в пределах бляшек.

Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины, это вызывает миграцию гладкомышечных клеток из медии, что далее привлекает и стимулирует рост макрофагов. Различные факторы стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и увеличивают образование плотного внеклеточного матрикса. В результате образуется субэндотелиальная фиброзная бляшка с фиброзным утолщением, состоящей из гладкомышечных клеток интимы, окруженных соединительной тканью и внутриклеточными и внеклеточными липидами. Процесс, подобный формированию костной ткани, приводит к кальцификации внутри бляшки.

Инфекционная гипотеза развития атеросклероза была предложена, чтобы объяснить связь между серологическими свидетельствами наличия инфекции (например, вызванными Chlamydia pneumoniae, цитомегаловирусом) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Предполагаемые механизмы включают непрямые эффекты хронического воспаления в системе кровотока, образование перекрестных антител и воспалительную реакцию сосудистой стенки в ответ на инфекционные патогены.

Стабильность бляшки и ее разрыв

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными.

Стабильные бляшки регрессируют, остаются стабильными или медленно растут более чем несколько десятилетий, пока не приведут к стенозированию или окклюзии.

Нестабильные бляшки склонны к непосредственному эрозированию, растрескиванию или разрыву, вызывая острый тромбоз, окклюзию и инфаркт значительно раньше, чем гемодинамически значимый стеноз. Большинство клинических событий возникает из-за нестабильных бляшек, которые не дают существенных изменений на ангиограмме; таким образом, стабилизация атеросклеротических бляшек может быть способом уменьшения заболеваемости и смертности.

Упругость фиброзного утолщения и его устойчивость к повреждению зависят от равновесия процессов отложения и распада коллагена. Разрыв бляшки происходит в результате секреции металлопротеаз, катепсинов и коллагеназ активированными макрофагами в бляшке. Эти ферменты лизируют фиброзное утолщение, особенно по краям, вызывая истончение капсулы и в конечном итоге ее разрыв. Т-клетки в бляшке вносят свой вклад, секретируя цитокины. Последние ингибируют в гладкомышечных клетках синтез и отложение коллагена, который обычно укрепляет бляшку.

Как только бляшка разрывается, ее содержимое контактирует с циркулирующей кровью, что провоцирует тромбоз; макрофаги также стимулируют процесс тромбообразования, поскольку содержат тканевой фактор, который способствует образованию тромбина in vivo. Может произойти один из 5 исходов:

  • Образовавшийся тромб может организоваться и встроиться в бляшку, что приводит к изменению структуры и быстрому ее росту.

  • Тромб может быстро закрыть просвет сосуда, что приводит к острому ишемическому событию.

  • Развитие тромботической эмболии.

  • Заполнение бляшки кровью, увеличение ее в размере с быстрой окклюзией артерии.

  • Развитие эмболии содержимым бляшки (отличным от тромботических масс), приводящей к окклюзии более дистальных сосудов.

Стабильность бляшки зависит от многих факторов, включая ее состав (соотношение содержания липидов, воспалительных клеток, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и тромба), напряжение стенки (растяжение покрышки), величину, расположение ядра и бляшки относительно тока крови. Кровоизлияния внутрь бляшки могут играть важную роль в превращении стабильной бляшки в нестабильную.

В целом в коронарных артериях нестабильные бляшки имеют высокое содержание макрофагов, большое липидное ядро и тонкую фиброзную капсулу; они сужают просвет сосуда менее чем на 50% и имеют тенденцию разрываться внезапно. Нестабильные бляшки в сонных артериях имеют тот же состав и обычно вызывают проблемы вследствие выраженного стеноза и окклюзии или накопления тромбоцитарных тромбов, а эмболия наблюдается чаще, чем разрыв. Атеросклеротические бляшки низкого риска имеют более толстую капсулу и содержат меньше липидов; они часто сужают просвет сосуда > 50% и приводят к развитию стабильной стенокардии напряжения.

Кроме анатомических особенностей самой бляшки, клинические последствия ее разрыва зависят от баланса прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, а также от вероятности развития аритмии.

Факторы риска

Существует большое количество факторов риска для развития атеросклероза (1—см. таблицу Факторы риска развития атеросклероза). Определенные факторы часто встречаются одновременно при метаболическом синдроме, который становится все более распространенным. Этот синдром включает абдоминальное ожирение, атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и предрасположенность к тромбообразованию и общим воспалительным реакциям у малоподвижных пациентов. Инсулиновая резистентность не является синонимом метаболического синдрома, но, возможно, играет ключевую роль в его этиологии.

Таблица
icon

Факторы риска развития атеросклероза

Вид

Фактор риска

Немодифицируемые

Возраст

Семейный анамнез раннего атеросклероза*

Мужской пол

Модифицируемые, установленные

Определенные дислипидемии (высокий уровень общего холестерина или ЛПНП, низкий уровень ЛПВП, увеличение отношения общего холестерина к ЛПВП)

Курение табака

Модифицируемые, изучаемые или вновь предлагаемые

Употребление алкоголя (больше, чем умеренное количество)

Инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae

Высокий уровень аполипопротеина В (апоВ)

Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ)

Высокий уровень ЛПОНП

Высокий уровень (а) липопротеинов

Гипергомоцистеинемия

Гиперинсулинемия

Гипертриглицеридемия

Полиморфизмы гена 5-липоксигеназы

Низкое потребление фруктов и овощей

Предрасположенность к тромбозам (например, гиперфибриногенемия, высокий уровень содержания ингибитора активатора плазминогена)

Психосоциальные факторы (например, личности типа А, депрессия, тревожность, производственные характеристики, социоэкономический статус)

Лучевая терапия области грудной клетки

Почечная недостаточность

Малоподвижный образ жизни†

* Атеросклероз считается преждевременным, когда он возникает у родственников 1 степени родства мужского пола до 55 лет и женского пола 1 степени родства до 65 лет.

† Остается не ясным вклад этого фактора независимо от других часто встречающихся ассоциированных факторов риска (например, сахарный диабет, дислипидемия).

СРП = С-реактивный протеин, ЛПВП = холестерин липопротеидов высокой плотности, ЛПНП = холестерин липопротеидов низкой плотности.

Дислипидемия (высокий уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности), артериальная гипертензия и сахарный диабет способствуют развитию атеросклероза путем увеличения и усугубления эндотелиальной дисфункции и воспалительного процесса в эндотелии сосудов.

При дислипидемии увеличивается субэндотелиальное количество и окисление ЛПНП. Окисленные липиды стимулируют синтез молекул адгезии и воспалительных цитокинов, могут обладать антигенными свойствами, инициируя Т-обусловленный иммунный ответ и воспаление артериальной стенки. Хотя ранее считалось, что ЛПВП защищают от атеросклероза посредством обратного транспорта холестерина и транспорта антиоксидантных ферментов, которые могут расщеплять и нейтрализовать окисленные липиды, последние данные рандомизированных исследований и генетики указывают на гораздо менее важную роль ЛПВП в атерогенезе. Роль гипертриглицеридемии при атеросклерозе комплексная, хотя, возможно, она имеет небольшой независимый эффект (2).

Артериальная гипертензия может приводить к сосудистому воспалению через механизмы, связанные с ангиотензином II. Последний стимулирует клетки эндотелия, гладкомышечные клетки сосудов и макрофаги к образованию проатерогенных медиаторов, включая провоспалительные цитокины, супероксидные анионы, протромботические факторы, факторы роста и окисленные лектиноподобные рецепторы ЛПНП.

Сахарный диабет приводит к образованию продуктов гликолиза, которые увеличивают синтез провоспалительных цитокинов в клетках эндотелия. Окислительный стресс и радикалы кислорода, образующиеся при сахарном диабете, непосредственно повреждают эндотелий и способствуют атерогенезу.

Сигаретный дым содержит никотин и другие химикаты, токсичные для сосудистого эндотелия. Курение, включая пассивное, увеличивает реактивность тромбоцитов (возможно, способствуя тромбоцитарному тромбозу) и повышает содержание фибриногена в плазме крови и гематокрит (что увеличивает вязкость крови). Курение повышает количество ЛПНП и уменьшает ЛПВП; оно также приводит к сужению сосудов, что особенно опасно в отношении артерий, уже суженных вследствие атеросклероза. Содержание ЛПВП увеличивается приблизительно до 6–8 мг/дл (0,16–0,21 ммоль/л) в течение 1 месяца после прекращения курения.

Липопротеин (а) [Lp(a)] является проатерогенным, это независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и стеноз аортального клапана (3, 4). Он имеет структуру, аналогичную ЛПНП, но также имеет гидрофильный аполипопротеин (а), ковалентно связанный с гидрофобным аполипопротеином В-100 (5). Уровни Lp (a) генетически детерминированны и остаются довольно стабильными на протяжении всей жизни. Уровни Lp (a) выше 50 мг/дл считаются патологическими.

Аполипопротеин (B) (apoB) представляет собой частицу с двумя изоформами: apoB-100, которая синтезируется в печени, и apoB-46, которая синтезируется в кишечнике. ApoB-100 способен связываться с рецептором ЛПНП и отвечает за перенос холестерина. Он также отвечает за транспортировку окисленных фосфолипидов и обладает провоспалительными свойствами. Предполагается, что присутствие частицы apoB в артериальной стенке является инициирующим фактором развития атеросклеротических поражений.

Большое количество ЛПНП, характерное для сахарного диабета, очень атерогенно. Механизм может включить повышенную восприимчивость к окислению и неспецифическое повреждению эндотелия.

Высокое содержание С-реактивного белка (СРБ) достоверно не предсказывает степень атеросклероза, но может свидетельствовать о вероятности развития ишемии. В отсутствие других воспалительных нарушений повышенные уровни могут указывать на увеличенный риск разрыва капсулы атеросклеротической бляшки, продолжающееся изъязвление или тромбоз, а также на увеличенную активность лимфоцитов и макрофагов. Сам по себе CРБ не играет прямой роли в атерогенезе.

Инфицирование C. инфекция pneumoniae или другими возбудителями (например, вирусами, Helicobacter pylori) могут привести к дисфункции эндотелия путем непосредственного инфицирования, воздействия эндотоксина или стимуляции системного или субэндотелиального воспаления.

Хроническая почечная недостаточность способству­ет развитию атеросклероза по нескольким направлениям, включая утяжеляющуюся АГ и резистентность к инсулину, уменьшение уровня аполипопротеина А-I и повышение уровней липопротеина (а), гомоцистеина, фибриногена и С-реактивного белка.

Трансплантация сердца часто сопровождается ускоренным коронарным атеросклерозом, который, вероятно, связан с иммунно-опосредованным эндотелиальным повреждением. Прогрессирующий атеросклероз также встречается после лучевой терапии области грудной клетки, что связано с радиационным повреждением эндотелия.

Протромботические состояния (см. Обзор тромботических заболеваний) увеличивают вероятность атеротромбоза.

Несколько распространенных и редких генетических вариантов были тесно ассоциированы с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми событиями. Хотя каждый вариант отдельно обладает небольшим эффектом, показатели генетического риска, суммирующиеся в общее количество вариантов риска, как было показано, в значительной мере ассоциированы с атеросклерозом в более запущенных стадиях, а также как с первичными, так и рецидивирующими сердечно-сосудистыми событиями

Пациенты с гипергомоцистеинемией (например, из-за дефицита фолатов или генетического дефекта метаболизма) имеют повышенный риск развития атеросклероза. Однако в связи с результатами рандомизированных исследований методов терапии по снижению уровня гомоцистеина, которые не показали снижения показателей атеросклеротической болезни, а также в связи с результатами исследований по методу менделевской рандомизации, гипергомоцистеинемия сама по себе более не считается вызывающей атеросклероз. Причина связи между повышенными уровнями гомоцистеина и атеросклерозом неясна.

Подтвержденные заболевания сосудов

Наличие атеросклеротического поражения в какой-либо сосудистой области увеличивает вероятность заболевания в другом сосудистом бассейне. Пациенты с некоронарным атеросклерозом имеют схожий риск сердечно-сосудистых событий с пациентами с установленной ИБС и должны получать схожую терапию.

Справочные материалы по факторам риска

Клинические проявления

Атеросклероз сначала развивается бессимптомно, часто в течение десятилетий. Признаки появляются, когда возникают препятствия кровотоку. Преходящие ишемические симптомы (например, стабильная стенокардия напряжения, транзиторные ишемические атаки, перемежающаяся хромота) могут развиваться, когда стабильные бляшки вырастают и уменьшают артериальный просвет > 70%. Вазоконстрикция может усугубить поражение сосудистой стенки (которое прежде не ограничивало кровоток) и привести к тяжелому или полному стенозу. Симптомы нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсульта или боль в ногах в покое могут появляться, когда нестабильные бляшки разрываются и внезапно закрывают крупную артерию, с присоединением тромбоза или эмболии. Атеросклероз может также вызвать внезапную смерть без предшествующей стабильной или нестабильной стенокардии.

Атеросклеротическое поражение артериальной стенки способно привести к аневризмам и расслоению артерий, что проявляется болью, пульсирующими ощущениями, отсутствием пульса или вызывает внезапную смерть.

Диагностика

Подход к диагностике атеросклероза зависит от наличия или отсут­ствия признаков заболевания.

У больных с наличием симптомов

Больных с признаками ишемии оценивают на предмет обширности и локализации окклюзии сосудов с применением различных инвазивных и неинвазивных исследований в зависимости от пораженного органа (см. в другом разделе РУКОВОДСТВА). Для выявления факторов риска атеросклероза:

  • Сбор анамнеза и физикальное обследование

  • Исследование липидного профиля

  • Концентрации глюкозы в крови, определяют содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1C)

У пациента с зарегистрированным заболеванием в одном участке сосудистого русла (например, периферические артерии) должны быть исследованы другие его участки (например, соронарные и сонные артерии).

Поскольку не все атеросклеротические бляшки создают одинаковый риск, используют различные методы визуализации для идентификации бляшек, которые особенно склонны к разрыву; однако эти методики еще не применяются в клинических условиях.

Неинвазивные методы визуализации, которые могут определять морфологию и характеристики бляшек, включают

  • Трехмерное сосудистое УЗИ

  • Компьютерная томография (КТ) ангиография

  • Магнитно-резонансная (МР) ангиография

Также используются инвазивные тесты с катетером. К ним относятся:

  • Внутрисосудистая ультрасонография с расположенным на кончике катетера ультразвуковым датчиком позволяет получить изображение просвета и стенки артерии.

  • Ангиоскопия, использующая специальные фиброоптические катетеры, позволяет точно визуализировать поверхность артериальной стенки.

  • Термография бляшек, которая используется для выявления повышенной температуры в бляшках с активным воспалительным процессом.

  • Оптическая когерентная томография, использующая для получения изображения инфракрасный лазерный свет

  • Эластография, которая используется для выявления мягких, богатых липидами, бляшек

Иммуносцинтиграфия – неинвазивная альтернатива, предполагающая использование радиоактивных веществ, которые накапливаются в нестабильной бляшке. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ-исследование) сосудистой сети – еще один перспективный подход к оценке признаков нестабильности бляшки.

Некоторые врачи в дополнение к измерению липидного профиля натощак, уровня глюкозы в плазме крови и гемоглобина A1C определяют также уровень сывороточных маркеров воспаления. Уровень С-реактивного белка ≥ 3,1 мг/л (≥ 29,5 нмоль/л) – важный прогностический признак сердечно-сосудистых осложнений.

Бессимптомные пациенты (скрининг)

У пациентов с факторами риска атеросклероза и без признаков ишемии, за исключением показателей липидного спектра, значение дополнительных исследований неясно. Несмотря на то что сейчас изучаются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование сонной артерии для измерения толщины интимы-медии и других исследований, которые могут обнаруживать атеросклеротическую бляшку, они не очень улучшают точность прогноза развития ишемии по сравнению с оценкой факторов риска и методами прогноза и не рекомендуются. Исключением является КТ-визуализация на предмет наличия кальция в коронарных артериях (т.е. относительно кальциевого индекса), для чего имеются более веские доказательства для реклассификации рисков; она может быть информативной для уточнения оценки риска и для принятия решения о терапии статинами у отдельных пациентов (например, у лиц с промежуточным риском, семейным анамнезом преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний).

Большинство руководств рекомендуют скрининг липидного профиля у пациентов с любой из следующих характеристик:

  • Мужчины ≥ 40 лет

  • Женщины ≥ 50 лет и женщины в постклимактерическом периоде

  • Сахарный диабет 2 типа

  • Семейный анамнез семейной гиперхолестеринемии или преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний (т. е. возраст манифестации < 55 лет у мужчин-родственников 1-й линии или < 65 лет у женщин-родственниц 1-й линии)

  • Метаболический синдром

  • Артериальная гипертензия

  • Хронические воспалительные заболевания

В настоящее время Американская ассоциация кардиологов (the American Heart Association [AHA]) для оценки пожизненного и 10-летнего риска АССЗ рекомендует использование объединенных уравнений оценки риска для когорт (см. Downloadable AHA Risk Calculator). Этот калькулятор заменил предыдущие инструменты расчета риска (например, Фрамингемскую шкалу риска). Он основан на данных половой принадлежности, возраста, расы, показателей общего холестерина, холестерина ЛПВП и систолического артериального давления (и контролируется ли оно), наличия сахарного диабета и статуса курильщика (1). Рекомендации Европейского общества кардиологов (The European Cardiovascular Society [ESC]) и Европейского общества по атеросклерозу (The European Atherosclerosis Society [EAS]) 2016 года с целью оценки 10-летнего риска развития первого фатального атеросклеротического события предлагают использовать Системную оценку коронарного риска (The Systemic Coronary Risk Estimation [SCORE]), которая рассчитывает риск, основанный на возрасте, половой принадлежности, курении, систолическом артериальном давлении и уровне общего холестерина (2). Чтобы помочь усовершенствовать классификацию пациентов, которых относят к группе промежуточного риска, было предложено определять уровень липопротеина (3).

Альбуминурия (> 30 мг альбумина за 24 часа) является маркером поражения почек и его прогрессирования, также как и мощным предиктором сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; однако прямая зависимость между микроальбуминурией и атеросклерозом не установлена.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129:S49–S73, 2014.

  • 2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print.

  • 3. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061

Лечение

  • Изменение образа жизни (диета, курение, физическая активность)

  • Медикаментозное лечение установленных факторов риска

  • Антитромбоцитарные препараты

  • Статины, возможно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы

Лечение предполагает активное устранение факторов риска для профилактики образования новых бляшек и уменьшения существующих. Снижение уровня холестерина ЛПНП ниже определенного целевого уровня больше не рекомендуется и в настоящее время предпочтение отдается подходу «чем ниже, тем лучше».

Изменение образа жизни включает диету, прекращение курения и регулярную физическую активность. Часто необходимы препараты для лечения дислипидемии, АГ и сахарного диабета. Данные изменения образа жизни и лекарственные средства прямо или косвенно улучшают функцию эндотелия, уменьшают воспаление и улучшают клинический результат. Статины могут уменьшить связанные с атеросклерозом заболеваемость и смертность даже у пациентов с нормальным или слегка повышенным уровнем общего холестерина. Антитромбоцитарные препараты являются эффективными для всех пациентов с атеросклерозом. Пациенты с ишемической болезнью сердца могут получить дополнительную пользу при назначении ингибиторов АПФ и бета-блокаторов.

Диета

Ряд изменений является полезным:

  • Уменьшение потребления насыщенных жиров

  • Не употреблять трансжиры

  • Употреблять меньше рафинированных углеводов

  • Больше употреблять фруктов и овощей

  • Больше употреблять растительной клетчатки

  • Умеренное употребление алкоголя

Рекомендовано существенное уменьшение потребления насыщенных жиров и простых углеводов на фоне увеличения доли фруктов, овощей и растительной клетчатки. Такие изменения диеты способствуют нормализации количества липидов и существенны для всех пациентов. Калорийность пищи должна быть ограничена для поддержания нормальной массы тела.

Небольшое снижение количества жиров в пище, вероятно, не замедляет и не стабилизирует течение атеросклероза. Эффективные изменения предполагают ограничение потребления жиров до 20 г/день, в т. ч. 6–10 г полиненасыщенных жиров, содержащих омега-6 (линоленовая) и омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) жирные кислоты в равных пропорциях, 2 г насыщенных жиров, остальное – в виде мононенасыщенных жиров. Трансжиры, которые чрезвычайно атерогенны, нужно избегать.

Увеличение количества углеводов для компенсации уменьшения насыщенных жиров в диете увеличивает концентрацию триглицеридов и уменьшает ЛПВП в плазме крови. Таким образом, любой дефицит калорий нужно восполнять белками и ненасыщенными жирами, а не простыми углеводами. Необходимо избегать чрезмерного потребления жира и рафинированного сахара особенно лицам с высоким риском диабета, хотя потребление сахара не имеет непосредственной связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Вместо сахара рекомендуют сложные углеводы (например, овощи, цельные зерна).

Фрукты и овощи (5 раз в день), вероятно, уменьшают риск атеросклероза коронарных артерий, но неясно, является ли этот эффект результатом поступления флавоноидов или снижения количества насыщенных жиров с увеличением доли растительной клетчатки и витаминов. Флавоноиды (содержатся в красных и фиолетовых сор­тах винограда, красном вине, черном чае и темном пиве) обладают протективным эффектом; высокие их концентрации в красном вине могут быть объяснением относительно низкой частоты атеросклероза коронарных артерий у французов на фоне того, что они больше курят и потребляют больше жиров, чем американцы. Однако никакие данные клинических исследований не указывают, что прием в пищу богатых флавоноидами продуктов или использование пищевых добавок вместо пищевых продуктов предотвращает атеросклероз.

Увеличение доли растительной клетчатки снижает количество общего холестерина и может оказывать благоприятное воздействие на концентрацию глюкозы и инсулина. Рекомендуют ежедневное потребление по крайней мере 5–10 г водорастворимых волокон (например, овсяных отрубей, бобов, продуктов сои, подорожника); это количество уменьшает содержание ЛПНП примерно на 5%. Неводорастворимые волокна (такие как целлюлоза, лигнин), вероятно, не влияют на количество холестерина, но могут приносить дополнительную пользу здоровью (например, уменьшать риск рака кишечника, возможно, путем стимуляции моторики кишечника или уменьшая время контакта с пищевыми канцерогенными веществами). Однако чрезмерное потребление волокон приводит к нарушению всасывания определенных минералов и витаминов. Вообще, пищевые продукты, богатые флавоноидами и витаминами, также богаты волокнами.

Алкоголь увеличивает количество ЛПВП и имеет слабое антитромботическое, антиокидантное и противовоспалительное свойство. Судя по всему, эти эффекты одинаковы у вина, пива и крепких напитков, они возникают при умеренном потреблении: около 30 мл этанола (1 унция, содержащаяся примерно в 2 средних порциях обычного алкогольного напитка) 5–6 раз в неделю оказывает протективное действие в отношении атеросклероза коронарных артерий. Однако в более высоких дозах алкоголь может вызвать существенные проблемы со здоровьем. Известно, что график соотношения между употреблением алкоголя и общей смертностью имеет форму буквы J; смертность наиболее низка у мужчин, которые употребляют < 14 доз алкоголя в неделю, и женщин, употребляющих < 9 доз в неделю. Лица, употребляющие болшее количество алкоголя, должны ограничить его потребление. Тем не менее клиницисты опасаются давать рекомендации начать принимать алкоголь не употребляющим его лицам на основании его защитного действия.

Есть небольшое свидетельство того, что присутствие в пище витаминов, флавоноидов и микроэлементов уменьшает риск развития атеросклероза. Единственное исключение – добавки, содержащие рыбий жир. Хотя альтернативная медицина и здоровое питание становятся всё более популярными, некоторые их приемы могут иметь незначительный эффект на уровень артериального давления или холестерина, данное лечение не всегда изучено на предмет безопасности или эффективности и может иметь негативное взаимодействие с изученными медикаментами. Следовательно, в качестве пищевой добавки коэнзим Q10 используется или рекомендуется, однако данные о его терапевтической пользе остаются противоречивыми. Уровень коэнзима Q10, необходимого для функционирования клеток, имеет тенденцию к уменьшению с возрастом и может быть низким у пациентов с установленным заболеванием сердца или другим хроническим заболеванием.

Физическая активность

При регулярной физической активности (например, 30–45 минут ходьбы, бега, плавания или езды на велосипеде 3–5 раз в неделю) снижается вероятность факторов рис­ка (АГ, дислипидемии, сахарного диабета), патологии коронарных артерий (например, инфаркта миокарда) и смерти от атеросклероза (с предыдущей ишемией и без нее). Существует ли четкая причинно-следственная связь между физической активностью и атеросклерозом, или просто более здоровые люди чаще занимаются регулярными тренировками, неясно.

Оптимальная интенсивность, продолжительность, частота и тип нагрузок не были установлены, однако большинство исследований доказывают обратное линейное соотношение между физической нагрузкой на свежем воздухе и риском. Регулярная ходьба позволяет увеличивать расстояние, которое больные с поражением периферических артерий могут проходить без боли.

Программа физических упражнений, включающая аэробные физические упражнения, имеет доказанное значение в предотвращении атеросклероза и снижении массы тела. Перед тем как приступить к новой программе физических упражнений, пожилые лица и пациенты, имеющие факторы риска или перенесшие недавно ишемию, должны пройти обследование у врача. Обследование включает анамнез, физикальное обследование и оценку контроля факторов риска.

Антитромбоцитарные препараты

Прием антитромбоцитарных препаратов внутрь важен, поскольку большинство осложнений происходит вследствие нарушения целостности бляшки или ее разрыва с активацией тромбоцитов и тромбозом. Используют следующие медикаменты:

  • Аспирин

  • Тиенопиридины, такие как клопидогрел, прасугрел и тикагрелол

Аспирин используют наиболее широко, но, несмотря на доказанную эффективность, его назначение остается недостаточным. Его назначают для вторичной профилактики и он может быть рекомендован для первичной профилактики атеросклероза коронарных артерий у пациентов из группы очень высокого риска (например, больные сахарным диабетом с атеросклерозом или без него, пациенты с риском сердечной патологии в предстоящие 10 лет, превышающим 20%, у которых риск кровотечения не запретительными и пациентами с промежуточным риском, которые имеют риск от сердечно-сосудистых событий на 10-20% в течение 10 лет и имеют низкий риск кровотечения). Последние данные свидетельствуют о том, что чистая клиническая польза применения аспирина для первичной профилактики сомнительна, особенно у лиц с более низким уровнем риска, и что необходим тщательный отбор пациентов на основании их личных предпочтений, а также рассмотрения потенциальных рисков и преимуществ применения аспирина для каждого конкретного индивидуума (т. е. потенциального вреда для пациентов старше 70 лет или пациентов с более высоким риском кровотечений). Оптимальная доза и продолжительность неизвестны, но обычно для первичной и вторичной профилактики назначают 81–325 мг перорально 1 раз/день. Однако доза 81 мг предпочтительней, поскольку эта доза минимизирует риск кровотечения, особенно когда аспирин используется в комбинации с другими антитромбоцитарными средствами. У 10–20% пациентов, принимающих аспирин для вторичной профилактики, возникают повторные ишемические события. Причиной этому, возможно, служит резистентность к аспирину; этой связи в клинической практике исследуется возможность выявления недостаточного угнетения тромбоксана (определяется увеличением концентрации 11-дегидротромбоксана B2 в моче).

Некоторые исследования свидетельствуют о том, что ибупрофен может противостоять антитромботическому эффекту ацетилсалициловой кислоты, поэтому пациентам, принимающим аспирин с профилактической целью, рекомендуют другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Тем не менее существуют свидетельства, что все НПВП (некоторые из них более, чем другие), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), увеличивают степень риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Клопидогрел (обычно по 75 мг перорально 1 раз в день) заменяет аспирин, когда у пациентов, принимающих аспирин или имеющих к нему толерантность, повторяются ишемические приступы. Клопидогрел в комбинации с аспирином эффективен в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST; эту комбинацию с целью уменьшения риска ишемии также назначают на 9–12 месяцев после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Резистентность к клопидогрелу также возникает. Прасугрел и тикагрелол – новые медикаменты, имеют большую, чем клопидогрел, эффективность для профилактики коронарных заболеваний у определенных групп пациентов.

Тиклопидин больше широко не используют, поскольку он вызывает серьезную нейтропению у 1% принимающих преп­арат и оказывает неблагоприятное действие на желудочно-кишечный тракт.

Статины

Статины в основном снижают уровень холестерина ЛПНП. Другие потенциальные полезные эффекты включают повышенное выделение оксида азота в эндотелии, стабилизацию атеросклеротических бляшек, снижение накопления липидов в артериальной стенке и регрессию бляшек. Статины рекомендованы в качестве профилактики для 4 групп пациентов (1) с любым из следующих признаков:

  • Симптоматически выраженные сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)

  • ЛПНП холестерина ≥ 190 мг/дл (≥ 4.92 ммоль/л)

  • Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dLВозраст от 40 до 75 лет, с наличием сахарного диабета и уровнем холестерина ЛПНП 70-189 мг/дл (от 1,81 до 4,90 ммоль/л)

  • Возраст от 40 до 75 лет, с ЛПНП от 70 до 189 мг/дл, и оценка 10-летнего риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания ≥ 7,5%

Существует также поддержка использования статинов у пациентов с другими факторами риска, включая семейную историю преждевременных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. возраст начала < 55 лет для мужчин 1-й степени родства, или < 65 лет для женщин 1-й степени родства), С-реактивный протеин высокой чувствительности ≥ 2 мг/л (19,05 нмоль/л), кальциевый индекс коронарной артерии ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75 процентилей для демографической группы), лодыжечно-плечевой индекс артериального давления < 0,9.

Терапия статинами классифицируется как высокоинтенсивная, умеренная или низкоинтенсивная и применяется на основании группы терапии и возраста (см. таблицу Статины для профилактики АССЗ). Для контроля гиполипидемической терапии конкретные целевые уровни холестерина ЛПНП больше не рекомендуют. Вместо этого, ответ на терапию определяется как степень снижения уровня холестерина ЛПНП, ожидаемая на основании интенсивности терапии (т.е., пациенты, получающие терапию высокой интенсивности, должны продемонстрировать ≥ 50%-ное снижение холестерина ЛПНП).

Другие препараты

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, эзетимиб, и ингибиторы пропротеиноконвертазы субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) обладают противовоспалительными свойствами, которые уменьшают риск атеросклероза независимо от их эффектов на артериальное давление и на уровни содержания липидов и глюкозы. Ингибитор фактора Ха ривароксабан также снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя механизм этого эффекта неизвестен.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают эффекты ангиотензина, приводящие к эндотелиальной дисфункции и воспалению.

Эзетимиб также снижает уровень холестерина ЛПНП, блокируя захват холестерина из тонкого кишечника путем ингибиции белка Ниманна-Пика типа С1. Было показано, что эзетимиб, добавленный к стандартной терапии статинами, снижает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с перенесенным ранее сердечно-сосудистым событием и уровнем холестерина ЛПНП > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Ингибиторы PCSK9 являются моноклональными антителами, которые препятствуют связыванию PCSK9 с рецепторами ЛПНП, что приводит к увеличению рециркуляции этих рецепторов к плазматической мембране, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему клиренсу плазмы от холестерина ЛПНП в печени. Уровень ЛПНП снижается от 40 до 70%. Долгосрочные клинические испытания показали снижение показателей атеросклероза и сердечно-сосудистых событий. Эти препараты являются наиболее целесообразными у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями, у которых уровень ЛПНП не соответствует целевому, несмотря на максимальную медикаментозную терапию статинами, и у пациентов, которые нуждаются в снижении уровня липидов, но имеют зафиксированные объективные признаки непереносимости статинов.

При добавлении к аспирину в дозировке 100 мг в день, ингибитор фактора Ха ривароксабан в дозе 2,5 мг перорально два раза в день снижает риск сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) у пациентов со стабильным атеросклеротическим заболеванием сосудов. Риск массивного кровотечения был выше у пациентов, принимавших ривароксабан и аспирин, чем у пациентов, принимавших только один аспирин (2).

Тиазолидиндионы могут контролировать экспрессию провоспалительных генов, хотя исследования показывают, что они увеличивают риск коронарных событий.

Для лечения и профилактики гипергомоцистеинемии использовали фолиевую кислоту в дозе 0,8 мг 2 раза в сутки, но уменьшает ли это риск атеросклероза венечных артерий, не установлено. Витамины B6 и B12 также понижают содержание гомоцистеина, но имеющиеся данные не позволяют их использование в качестве монотерапии или в комбинации с фолиевой кислотой.

Назначение макролидов и других антибиотиков для лечения хронической латентной инфекции C. pneumoniae (и, соответсвенно, подавления воспаления, что теоретически должно повлиять на течение и проявления атеросклероза) не было эффективным.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol63:2899–2934, 2014.

  • 2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. New Engl J Med 377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118

Основные положения

  • Факторы риска атеросклероза включают дислипидемию, сахарный диабет, курение, семейную предрасположенность, психологические факторы, сидячий образ жизни, ожирение и гипертонию.

  • Нестабильные бляшки часто вызывают сужение сосудов менее чем на 50%, однако они чаще, чем крупные и стабильные бляшки, склонны разрушаться и вызвать острый тромбоз или эмболию.

  • У бессимптомных пациентов визуализирующие исследования для выявления атеросклероза, возможно, менее эффективны в предсказании ишемических событий, чем стандартная оцена факторов риска.

  • Прекращение курения, физические упражнения, соблюдение диеты с малым содержанием насыщенных жиров и рафинированных углеводов, с высоким содержанием растительной клетчатки и, возможно, употребление омега-3 жирных кислот, а также умеренное потребление алкоголя оказывают положительное влияние в профилактике и лечении.

  • Антитромбоцитарные препараты, а также в зависимости от ситуации, – статины и/или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также будут эффективными.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор сердечной недостаточности
Видео
Обзор сердечной недостаточности
3D модель
Посмотреть все
Лимфатическая система
3D модель
Лимфатическая система

Последнее

НАВЕРХ