Атеросклероз

Все стадии атеросклероза – от образования и роста бляшки до осложнений (напр. инфаркт миокарда, инсульт) – считают воспалительным ответом на повреждение, вызванное специфическими цитокинами. Полагают, что первичную роль играет повреждение эндотелия.

Неламинарный или турбулентный кровоток (например, в местах разветвления артериального дерева) приводит к эндотелиальной дисфункции и подавляет эндотелиальное образование оксида азота, мощного вазодилататора и противовоспалительного фактора. Такой кровоток также стимулирует эндотелиальные клетки к производству молекул адгезии, которые привлекают и связывают клетки воспаления.

Факторы риска атеросклероза (такие как дислипидемия, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия), оксидативные стрессорные факторы (например, супероксидные радикалы), ангиотензин II и системная инфекция и воспаление также ингибируют выделение оксида азота и стимулируют образование молекул адгезии, провоспалительных цитокинов, белков хемотаксиса и сосудосуживающих веществ; более точные механизмы неизвестны. В результате в эндотелии происходит закрепление моноцитов и Т-клеток, миграция этих клеток в субэндотелиальное пространство, инициирование и сохранение местного сосудистого воспалительного ответа.

Моноциты в субэндотелии трансформируются в макрофаги. Липиды крови, особенно холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), также связываются с эндотелиальными клетками и окисляются в субэндотелиальном пространстве. Поглощение окисленных липидов и трансформация макрофагов в заполненные липидами пенистые клетки является типичным ранним атеросклеротическим повреждением (т.н. жировые полоски). Деградация мембран эритроцитов, которая происходит вследствие разрыва vasa vasorum и кровоизлияний внутрь бляшки, может быть важным дополнительным источником липидов в пределах бляшек.

Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины, это вызывает миграцию гладкомышечных клеток из медии, что далее привлекает и стимулирует рост макрофагов. Различные факторы стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и увеличивают образование плотного внеклеточного матрикса. В результате образуется субэндотелиальная фиброзная бляшка с фиброзным утолщением, состоящей из гладкомышечных клеток интимы, окруженных соединительной тканью и внутриклеточными и внеклеточными липидами. Процесс, подобный формированию костной ткани, приводит к кальцификации внутри бляшки.

Инфекционная гипотеза развития атеросклероза была предложена, чтобы объяснить связь между серологическими свидетельствами наличия инфекции (например, вызванными Chlamydia pneumoniae, цитомегаловирусом) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Предполагаемые механизмы включают непрямые эффекты хронического воспаления в системе кровотока, образование перекрестных антител и воспалительную реакцию сосудистой стенки в ответ на инфекционные патогены. Тем не менее, доказательства в пользу такой связи противоречивы, и скорее всего инфекция играет незначительную роль в развитии атеросклероза.

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными.

Стабильные бляшки регрессируют, остаются стабильными или медленно растут более чем несколько десятилетий, пока не приведут к стенозированию или окклюзии.

Нестабильные бляшки склонны к непосредственному эрозированию, растрескиванию или разрыву, вызывая острый тромбоз, окклюзию и инфаркт значительно раньше, чем гемодинамически значимый стеноз. Большинство клинических проявлений являются результатом нестабильных бляшек, которые часто не являются гемодинамически значимыми при ангиографии; таким образом, стабилизация бляшек может быть способом снижения заболеваемости и смертности.

Упругость фиброзного утолщения и его устойчивость к повреждению зависят от равновесия процессов отложения и распада коллагена. Разрыв бляшки происходит в результате секреции металлопротеаз, катепсинов и коллагеназ активированными макрофагами в бляшке. Эти ферменты лизируют фиброзное утолщение, особенно по краям, вызывая истончение капсулы и в конечном итоге ее разрыв. Т-клетки в бляшке вносят свой вклад, секретируя цитокины. Последние ингибируют в гладкомышечных клетках синтез и отложение коллагена, который обычно укрепляет бляшку.

Как только бляшка разрывается, ее содержимое контактирует с циркулирующей кровью, что провоцирует тромбоз; макрофаги также стимулируют процесс тромбообразования, поскольку содержат тканевой фактор, который способствует образованию тромбина in vivo. Может произойти один из 5 исходов:

• Образовавшийся тромб может организоваться и встроиться в бляшку, что приводит к изменению структуры и быстрому ее росту.

• Тромб может быстро закрыть просвет сосуда, что приводит к острому ишемическому событию.

• Развитие тромботической эмболии.

• Заполнение бляшки кровью, увеличение ее в размере с быстрой окклюзией артерии.

• Развитие эмболии содержимым бляшки (отличным от тромботических масс), приводящей к окклюзии более дистальных сосудов.

Стабильность бляшки зависит от многих факторов, включая ее состав (соотношение содержания липидов, воспалительных клеток, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и тромба), напряжение стенки (растяжение покрышки), величину, расположение ядра и бляшки относительно тока крови. Кровоизлияния внутрь бляшки могут играть важную роль в превращении стабильной бляшки в нестабильную.

В целом в коронарных артериях нестабильные бляшки имеют высокое содержание макрофагов, большое липидное ядро и тонкую фиброзную капсулу; они сужают просвет сосуда менее чем на 50% и имеют тенденцию разрываться внезапно. Нестабильные бляшки в сонных артериях имеют тот же состав и обычно вызывают проблемы вследствие выраженного стеноза и окклюзии или накопления тромбоцитарных тромбов, а эмболия наблюдается чаще, чем разрыв. Атеросклеротические бляшки низкого риска имеют более толстую капсулу и содержат меньше липидов; они часто сужают просвет сосуда > 50% и приводят к развитию стабильной стенокардии напряжения.

Клинические последствия разрыва бляшки в коронарных артериях зависят не только от ее анатомического расположения, но и от относительного баланса прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, а также от чувствительности миокарда к аритмиям.

Наличие атеросклеротического поражения в какой-либо сосудистой области увеличивает вероятность заболевания в другом сосудистом бассейне. Пациенты с некоронарным атеросклерозом имеют схожий риск сердечно-сосудистых событий с пациентами с установленной ИБС и должны получать схожую терапию.

1. 1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364: 937–952, 2004.

2. 2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Association of lipid fractions with risks for coronary artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1: 692–699, 2016.

3. 3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.

4. 4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.

5. 5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 31: 2844–2853, 2010.

Больных с признаками ишемии оценивают на предмет обширности и локализации окклюзии сосудов с применением различных инвазивных и неинвазивных исследований в зависимости от пораженного органа (см. в другом разделе РУКОВОДСТВА). Для выявления факторов риска атеросклероза:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Исследование липидного профиля

• Концентрации глюкозы в крови, определяют содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1C)

У пациента с зарегистрированным заболеванием в одном участке сосудистого русла (например, периферические артерии) должны быть исследованы другие его участки (например, соронарные и сонные артерии).

Неинвазивные методы визуализации, которые могут определять морфологию и характеристики бляшек, включают

• Трехмерное УЗИ сосудов, которое может быть использовано для оценки бляшек в сонных и других артериях

• Компьютерная томографическая (КТ) ангиография, которая используется в условиях клиники для выявления значимых поражений в коронарных артериях

• Магнитно-резонансная (МР) ангиография, которая иногда используется для визуализации крупных артерий (например, аорты)

Также используются инвазивные тесты с катетером. К ним относятся:

• Внутрисосудистая ультрасонография с расположенным на кончике катетера ультразвуковым датчиком позволяет получить изображение просвета и стенки артерии.

• Ангиоскопия, использующая специальные фиброоптические катетеры, позволяет точно визуализировать поверхность артериальной стенки.

• Термография бляшек, которая используется для выявления повышенной температуры в бляшках с активным воспалительным процессом.

• Оптическая когерентная томография, использующая для получения изображения инфракрасный лазерный свет

• Эластография, которая используется для выявления мягких, богатых липидами, бляшек

Иммуносцинтиграфия – неинвазивная альтернатива, предполагающая использование радиоактивных веществ, которые накапливаются в нестабильной бляшке. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ-исследование) сосудистой сети – еще один перспективный подход к оценке признаков нестабильности бляшки.

Поскольку не все атеросклеротические бляшки создают одинаковый риск для здоровья, в качестве способа их идентификации, особенно тех, которые склонны к разрыву, изучаются различные методы визуализации (например, позитронно-эмиссионная томография); однако эти методики еще не применяются в клинических условиях.

Атеросклеротические бляшки на нисходящей части дуги аорты

Изображение

© Springer Science+Business Media

Некоторые врачи в дополнение к измерению липидного профиля натощак, уровня глюкозы в плазме крови и гемоглобина A1C определяют также уровень сывороточных маркеров воспаления. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка ≥ 3,1 мг/л (≥ 29,5 нмоль/л) – важный прогностический признак сердечно-сосудистых осложнений.

У пациентов с факторами риска атеросклероза и без признаков ишемии, за исключением показателей липидного спектра, значение дополнительных исследований неясно. Несмотря на то что сейчас изучаются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование сонной артерии для измерения толщины интимы-медии и других исследований, которые могут обнаруживать атеросклеротическую бляшку, они не очень улучшают точность прогноза развития ишемии по сравнению с оценкой факторов риска и методами прогноза и не рекомендуются. Исключением является КТ-визуализация на предмет наличия кальция в коронарных артериях (т.е., относительно кальциевого индекса), для чего имеются более веские доказательства для реклассификации рисков; она может быть информативной для уточнения оценки риска и для принятия решения о терапии статинами у отдельных пациентов (например, у лиц с промежуточным риском, семейным анамнезом преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний).

Большинство руководств рекомендуют скрининг липидного профиля у пациентов с любой из следующих характеристик:

• Мужчины ≥ 40 лет

• Женщины ≥ 40 лет и женщины в постклимактерическом периоде

• Семейный анамнез семейной гиперхолестеринемии или преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний (т.е., возраст манифестации < 55 лет у мужчин-родственников 1-й линии или < 65 лет у женщин-родственниц 1-й линии)

• Сахарный диабет 2 типа

• Артериальная гипертензия

• Метаболический синдром

• Хроническая болезнь почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] ≤ 60 мл/мин/1,73 м² или соотношение альбумин/креатинин [ACR] ≥ 3 мг/ммоль)

• Курение сигарет в настоящем

• Хронические воспалительные заболевания

• ВИЧ-инфекция

• Гипертоническая болезнь во время беременности (преэклампсия или эклампсия) в анамнезе

В настоящее время Американская ассоциация кардиологов (the American Heart Association [AHA]) для оценки пожизненного и 10-летнего риска АССЗ рекомендует использование объединенных уравнений оценки риска для когорт (см. Downloadable AHA Risk Calculator). Этот калькулятор заменил предыдущие инструменты расчета риска (например, Фрамингемскую шкалу риска). Он основан на данных половой принадлежности, возраста, расы, показателей общего холестерина, холестерина ЛПВП и систолического артериального давления (и контролируется ли оно), наличия сахарного диабета и статуса курильщика (1). Рекомендации Европейского общества кардиологов (The European Cardiovascular Society [ESC]) и Европейского общества по атеросклерозу (The European Atherosclerosis Society [EAS]) 2016 года с целью оценки 10-летнего риска развития первого фатального атеросклеротического события предлагают использовать Системную оценку коронарного риска (The Systemic Coronary Risk Estimation [SCORE]), которая рассчитывает риск, основанный на возрасте, половой принадлежности, курении, систолическом артериальном давлении и уровне общего холестерина (2). Чтобы помочь усовершенствовать классификацию пациентов, которых относят к группе промежуточного риска, было предложено определять уровень липопротеина (3, 4).

Альбуминурия (> 30 мг альбумина за 24 часа) является маркером поражения почек и его прогрессирования, также как и мощным предиктором сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; однако прямая зависимость между микроальбуминурией и атеросклерозом не установлена.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.

2. 2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272

3. 3. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al: 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol 37:1129–1150, 2021.

4. 4. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061

Ряд изменений является полезным:

• Уменьшение потребления насыщенных жиров

• Не употреблять трансжиры

• Употреблять меньше рафинированных углеводов

• Больше употреблять фруктов и овощей

• Больше употреблять растительной клетчатки

• Умеренное употребление алкоголя

Рекомендовано существенное уменьшение потребления насыщенных жиров и простых углеводов на фоне увеличения доли фруктов, овощей и растительной клетчатки. Такие изменения диеты способствуют нормализации количества липидов и существенны для всех пациентов. Калорийность пищи должна быть ограничена для поддержания нормальной массы тела.

Небольшое снижение количества жиров в пище, вероятно, не замедляет и не стабилизирует течение атеросклероза. Эффективные изменения предполагают ограничение потребления жиров до 20 г/день, в т. ч. 6–10 г полиненасыщенных жиров, содержащих омега-6 (линоленовая) и омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) жирные кислоты в равных пропорциях, ≤ 2 г насыщенных жиров, остальное – в виде мононенасыщенных жиров. Трансжиры, которые чрезвычайно атерогенны, нужно избегать.

Увеличение количества углеводов для компенсации уменьшения насыщенных жиров в диете увеличивает концентрацию триглицеридов и уменьшает ЛПВП в плазме крови. Таким образом, любой дефицит калорий нужно восполнять белками и ненасыщенными жирами, а не простыми углеводами. Необходимо избегать чрезмерного потребления жира и рафинированного сахара особенно лицам с высоким риском диабета, хотя потребление сахара не имеет непосредственной связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Вместо сахара рекомендуют сложные углеводы (например, овощи, цельные зерна).

Фрукты и овощи (5 раз в день), вероятно, уменьшают риск атеросклероза коронарных артерий, но неясно, является ли этот эффект результатом поступления флавоноидов или снижения количества насыщенных жиров с увеличением доли растительной клетчатки и витаминов. Флавоноиды (содержатся в красных и фиолетовых сор­тах винограда, красном вине, черном чае и темном пиве) обладают протективным эффектом; высокие их концентрации в красном вине могут быть объяснением относительно низкой частоты атеросклероза коронарных артерий у французов на фоне того, что они больше курят и потребляют больше жиров, чем американцы. Однако никакие данные клинических исследований не указывают, что прием в пищу богатых флавоноидами продуктов или использование пищевых добавок вместо пищевых продуктов предотвращает атеросклероз.

Увеличение доли растительной клетчатки снижает количество общего холестерина и может оказывать благоприятное воздействие на концентрацию глюкозы и инсулина. Рекомендуют ежедневное потребление по крайней мере 5–10 г водорастворимых волокон (например, овсяных отрубей, бобов, продуктов сои, подорожника); это количество уменьшает содержание ЛПНП примерно на 5%. Неводорастворимые волокна (такие как целлюлоза, лигнин), вероятно, не влияют на количество холестерина, но могут приносить дополнительную пользу здоровью (например, уменьшать риск рака кишечника, возможно, путем стимуляции моторики кишечника или уменьшая время контакта с пищевыми канцерогенными веществами). Однако чрезмерное потребление волокон приводит к нарушению всасывания определенных минералов и витаминов. Вообще, пищевые продукты, богатые флавоноидами и витаминами, также богаты волокнами.

Алкоголь увеличивает количество ЛПВП и имеет слабое антитромботическое, антиокидантное и противовоспалительное свойство. Судя по всему, эти эффекты одинаковы у вина, пива и крепких напитков, они возникают при умеренном потреблении: около 30 мл этанола (1 унция, содержащаяся примерно в 2 средних порциях обычного алкогольного напитка) 5–6 раз в неделю оказывает протективное действие в отношении атеросклероза коронарных артерий. Однако в более высоких дозах алкоголь может вызвать существенные проблемы со здоровьем. Известно, что график соотношения между употреблением алкоголя и общей смертностью имеет форму буквы J; смертность наиболее низка у мужчин, которые употребляют < 14 доз алкоголя в неделю, и женщин, употребляющих < 9 доз в неделю. Лица, употребляющие болшее количество алкоголя, должны ограничить его потребление. Тем не менее клиницисты опасаются давать рекомендации начать принимать алкоголь не употребляющим его лицам на основании его защитного действия.

Есть небольшое свидетельство того, что присутствие в пище витаминов, флавоноидов и микроэлементов уменьшает риск развития атеросклероза. Единственное исключение – добавки, содержащие рыбий жир. Хотя альтернативная медицина и здоровое питание становятся всё более популярными, некоторые их приемы могут иметь незначительный эффект на уровень артериального давления или холестерина, данное лечение не всегда изучено на предмет безопасности или эффективности и может иметь негативное взаимодействие с изученными медикаментами. Следовательно, в качестве пищевой добавки коэнзим Q10 используется или рекомендуется, однако данные о его терапевтической пользе остаются противоречивыми. Уровень коэнзима Q10, необходимого для функционирования клеток, имеет тенденцию к уменьшению с возрастом и может быть низким у пациентов с установленным заболеванием сердца или другим хроническим заболеванием.

При регулярной физической активности (например, 30–45 минут ходьбы, бега, плавания или езды на велосипеде 3–5 раз в неделю) снижается вероятность факторов рис­ка (АГ, дислипидемии, сахарного диабета), патологии коронарных артерий (например, инфаркта миокарда) и смерти от атеросклероза (с предыдущей ишемией и без нее). Существует ли четкая причинно-следственная связь между физической активностью и атеросклерозом, или просто более здоровые люди чаще занимаются регулярными тренировками, неясно.

Оптимальная интенсивность, продолжительность, частота и тип нагрузок не были установлены, однако большинство исследований доказывают обратное линейное соотношение между физической нагрузкой на свежем воздухе и риском. Регулярная ходьба позволяет увеличивать расстояние, которое больные с поражением периферических артерий могут проходить без боли.

Программа физических упражнений, включающая аэробные физические упражнения, имеет доказанное значение в предотвращении атеросклероза и снижении массы тела. Перед тем как приступить к новой программе физических упражнений, пожилые лица и пациенты, имеющие факторы риска или перенесшие недавно ишемию, должны пройти обследование у врача. Обследование включает анамнез, физикальное обследование и оценку контроля факторов риска.

Прием антитромбоцитарных препаратов внутрь важен, поскольку большинство осложнений происходит вследствие нарушения целостности бляшки или ее разрыва с активацией тромбоцитов и тромбозом. Используют следующие медикаменты:

• Аспирин

• Тиенопиридины, такие как клопидогрел, прасугрел и тикагрелол

Аспирин используют наиболее широко, но, несмотря на доказанную эффективность, его назначение остается недостаточным. Его назначают для вторичной профилактики и он может быть рекомендован для первичной профилактики атеросклероза коронарных артерий у пациентов из группы очень высокого риска (например, больные сахарным диабетом с атеросклерозом или без него, пациенты с ≥ риском сердечной патологии в предстоящие 10 лет, превышающим 20%, у которых риск кровотечения не запретительными и пациентами с промежуточным риском, которые имеют риск от сердечно-сосудистых событий на 10-20% в течение 10 лет и имеют низкий риск кровотечения). Последние данные свидетельствуют о том, что чистая клиническая польза применения аспирина для первичной профилактики сомнительна, особенно у лиц с более низким уровнем риска, и что необходим тщательный отбор пациентов на основании их личных предпочтений, а также рассмотрения потенциальных рисков и преимуществ применения аспирина для каждого конкретного индивидуума (т.е., потенциального вреда для пациентов старше 70 лет или пациентов с более высоким риском кровотечений).

Оптимальная доза и продолжительность неизвестны, но для первичной и вторичной профилактики аспирин обычно назначают в дозах 81–325 мг перорально 1 раз в день на неограниченный срок. Однако доза 81 мг предпочтительней, поскольку эта доза минимизирует риск кровотечения, особенно когда аспирин используется в комбинации с другими антитромбоцитарными средствами. Примерно у 10–20% пациентов, принимающих аспирин для вторичной профилактики, рецидивируют ишемические заболевания. Причиной может быть аспириновая резистентность; тесты для выявления отсутствия супрессии тромбоксана (на что указывает повышенный уровень 11-дегидротромбоксана В2 в моче) изучаются для клинического использования.

Некоторые исследования свидетельствуют о том, что ибупрофен может противостоять антитромботическому эффекту аспирина, поэтому пациентам, принимающим аспирин с профилактической целью, рекомендуют другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Тем не менее существуют свидетельства, что все НПВП (некоторые из них более, чем другие), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), увеличивают степень риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Когда у пациентов, принимающих аспирин и у пациентов, не имеющих к аспирину толерантность, повторяются ишемические приступы, то заменяют аспирин клопидогрелем (обычно по 75 мг перорально 1 раз в день). Клопидогрел в комбинации с аспирином эффективен в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST; эту комбинацию с целью уменьшения риска ишемии также назначают на 12 месяцев после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Также возникает резистентность к клопидогрелу. Прасугрел и тикагрелол – новые медикаменты, имеют большую, чем клопидогрел, эффективность для профилактики коронарных заболеваний у определенных групп пациентов.

Тиклопидин больше широко не используют, поскольку он вызывает серьезную нейтропению у 1% принимающих преп­арат и оказывает неблагоприятное действие на желудочно-кишечный тракт.

Статины в основном снижают уровень холестерина ЛПНП. Другие потенциальные полезные эффекты включают повышенное выделение оксида азота в эндотелии, стабилизацию атеросклеротических бляшек, снижение накопления липидов в артериальной стенке и регрессию бляшек. Статины рекомендованы в качестве профилактики для 4 групп пациентов (1) с любым из следующих признаков:

• Симптоматически выраженные сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)

• ЛПНП холестерина ≥ 190 мг/дл (≥ 4,92 ммоль/л)

• Возраст от 40 до 75 лет, с наличием сахарного диабета и уровнем холестерина ЛПНП 70-189 мг/дл (от 1,81 до 4,90 ммоль/л)

• Возраст от 40 до 75 лет, с ЛПНП от 70 до 189 мг/дл, и оценка 10-летнего риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания ≥ 7,5%

Существуют также основания к использованию статинов у пациентов с другими факторами риска, включая семейный анамнез преждевременных артериосклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (т.е., возраст начала < 55 лет для мужчин 1-й степени родства, или < 65 лет для женщин 1-й степени родства), уровень высокочувствительного С-реактивного белка ≥ 2 мг/л (19,05 нмоль/л), кальциевый коронарный индекс ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75 процентилей для демографической группы), лодыжечно-плечевой индекс артериального давления < 0,9 или хроническая болезнь почек, которая не лечится диализом или трансплантацией почки.

Терапия статинами классифицируется как высокоинтенсивная, умеренная или низкоинтенсивная и применяется на основании группы терапии и возраста (см. таблицу Статины для профилактики АССЗ). Для контроля гиполипидемической терапии конкретные целевые уровни холестерина ЛПНП больше не рекомендуют. Вместо этого, ответ на терапию определяется как степень снижения уровня холестерина ЛПНП, ожидаемая на основании интенсивности терапии (т.е., пациенты, получающие терапию высокой интенсивности, должны продемонстрировать ≥ 50%-ное снижение холестерина ЛПНП).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, эзетимиб, и ингибиторы пропротеиноконвертазы субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) обладают противовоспалительными свойствами, которые уменьшают риск атеросклероза независимо от их эффектов на артериальное давление и на уровни содержания липидов и глюкозы. Ингибитор фактора Ха ривароксабан также снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя механизм этого эффекта неизвестен.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают эффекты ангиотензина, приводящие к эндотелиальной дисфункции и воспалению.

Эзетимиб также снижает уровень холестерина ЛПНП, блокируя захват холестерина из тонкого кишечника путем ингибиции белка Ниманна-Пика типа С1. Было показано, что эзетимиб, добавленный к стандартной терапии статинами, снижает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с перенесенным ранее сердечно-сосудистым событием и уровнем холестерина ЛПНП > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Ингибиторы PCSK9 являются моноклональными антителами, которые препятствуют связыванию PCSK9 с рецепторами ЛПНП, что приводит к увеличению рециркуляции этих рецепторов к плазматической мембране, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему клиренсу плазмы от холестерина ЛПНП в печени. Уровень ЛПНП снижается от 40 до 70%. Долгосрочные клинические испытания показали снижение показателей атеросклероза и сердечно-сосудистых событий. Эти препараты являются наиболее целесообразными у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями, у которых уровень ЛПНП не соответствует целевому, несмотря на максимальную медикаментозную терапию статинами, и у пациентов, которые нуждаются в снижении уровня липидов, но имеют зафиксированные объективные признаки непереносимости статинов.

При добавлении к аспирину в дозировке 100 мг в день, ингибитор фактора Ха ривароксабан в дозе 2,5 мг перорально два раза в день снижает риск сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) у пациентов со стабильным атеросклеротическим заболеванием сосудов. Риск массивного кровотечения был выше у пациентов, принимавших ривароксабан и аспирин, чем у пациентов, принимавших только один аспирин (2).

Икоcапент этил, высокоочищенная форма эйкозапентаоиновой кислоты, ключевой омега-3 жирной кислоты, была показана для снижения сердечно-сосудистых событий, в дополнение к статинам, у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным уровнем триглицеридов. Механизм является многофакторным (например, снижение воспалительных реакций, снижение реактивности тромбоцитов, прямое антиатерогенное действие).

Тиазолидиндионы могут контролировать экспрессию провоспалительных генов, хотя исследования показывают, что они увеличивают риск коронарных событий.

Для лечения и профилактики гипергомоцистеинемии использовали фолиевую кислоту в дозе 0,8 мг 2 раза в сутки, но уменьшает ли это риск атеросклероза венечных артерий, не установлено. Витамины B6 и B12 также понижают содержание гомоцистеина, но имеющиеся данные не позволяют их использование в качестве монотерапии или в комбинации с фолиевой кислотой.

Назначение макролидов и других антибиотиков для лечения хронической латентной инфекции C. pneumoniae (и, соответсвенно, подавления воспаления, что теоретически должно повлиять на течение и проявления атеросклероза) не было эффективным.

РНК-терапия, новый класс препаратов блокирует продукцию ключевых белков на уровне мРНК, часто в гепатоцитах. Инклисиран (блокирует PCSK9), пелакарсен (блокирует LPA), олпасиран (блокирует LPA) и воланесорсен (блокирует apoC3) являются примерами этих препаратов, которые в настоящее время оцениваются в рандомизированных исследованиях, касающихся профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

1. 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139(25):e1082–e143, 2019.

2. 2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118