Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Внутривенная реанимация

Авторы:

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Почти все шоковые состояния кровообращения требуют большого объема жидкости так же, как и тяжелое обезвоживание внутрисосудистого русла (например, из-за диареи или теплового удара). Дефицит внутрисосудистого объема остро компенсируется сужением сосудов, а затем в течение часа при миграции жидкости из внесосудистого русла во внутрисосудистое, поддержанием циркуляции объема, за счет общей воды тела. Тем не менее, эта компенсаторная реакция не работает после больших потерь жидкости.

См. Метаболизм жидкостей (Fluid Metabolism) для обсуждения поддерживающего количества необходимой жидкости и см. Обезвоживание и инфузионная терапия у детей [Dehydration and Fluid Therapy in Children] для обсуждения умеренной степени обезвоживания.

Инфузионные растворы

Выбор реанимационной жидкости зависит от причины дефицита.

Кровотечение

Потеря эритроцитов уменьшает способность переносить кислород. Тем не менее организм увеличивает сердечный выброс для сохранения доставки кислорода (DO2) и повышения его извлечения. Эти факторы обеспечивают резервные возможности примерно в 9 раз превышающие оставшуюся потребность в кислороде. Таким образом, не несущие кислород жидкости (например, кристаллоидные или коллоидные растворы) могут использоваться для восстановления внутрисосудистого объема при потере крови от легкой до умеренной степени. Тем не менее при тяжелом геморрагическом шоке введение элементов крови необходимо. Раннее назначение плазмы и тромбоцитов, вероятно, помогает минимизировать коагулопатию, возникающую при сильном кровотечении. В настоящее время рекомендуется соотношение: 1 единица плазмы на 1 единицу крови и на 1 единицу тромбоцитов (1). Если гемоглобин при стабильном состоянии пациента снижается до < 7 г/дл (70 г/л) при отсутствии сердечной или мозговой сосудистой болезни, насыщение кислородом должно быть восстановлено путем инфузии дополнительной крови (или кровезаменителей в будущем). Пациенты с активными коронарной или цереброваскулярной болезнями, или с продолжающимся кровотечением нуждаются в восстановлении до уровня гемоглобина в крови < 10 г/дл (100 гр/л).

Для внутривенного восстановления объема крови используют солевые растворы, как правило, это изотонические растворы (например, 0,9% физиологический раствор или раствор Рингера). Вода свободно проходит за пределами сосудистой сети, так что лишь 10% от введенного изотонического раствора остается во внутрисосудистом пространстве. При введении гипотонического раствора (например, 0,45% солевой раствор) еще меньше остается в сосудистой сети, и, таким образом, эта жидкость не используется для реанимации. 0,9% солевой раствор и лактатный раствор Рингера одинаково эффективны; использование раствора Рингера предпочтительнее при геморрагическом шоке, т. к. несколько снижает ацидоз и не вызывает гиперхлоремии. Для пациентов с острой черепно-мозговой травмой является предпочтительным 0,9% солевой раствор. Гипертонический солевой раствор не рекомендуется для реанимации, поскольку известные данные свидетельствуют о том, что нет различий в результатах лечения при сравнении с изотоническим раствором.

Коллоидные растворы (например, гидроксиэтилкрахмал, альбумин, декстраны) также эффективны для замещения объема крови во время кровотечений. Однако коллоидные растворы не имеют большего преимущества над растворами кристаллоидов, гидроксиэтил крохмал повышает риск поражения почек, а назначение альбумина было связано с ухудшением прогноза у больных с черепно-мозговой травмой. Декстраны и гидроксиэтилкрахмал, при использовании > 1,5 л, могут негативно повлиять на свертываемость крови (2).

Кровь, как правило, дается как эритроцитарная масса, которая должна перекрестно совместима, но в чрезвычайной ситуации, от 1 до 2 единиц O резус-отрицательной группы крови является приемлемой альтернативой. Когда > 1–2 единиц крови переливается (например, при серьезной травме), ее подогревают до 37°С. Пациентам, получающим > 6 единиц, может потребоваться замена факторов свертывания инфузией свежезамороженной плазмы или криопреципитата и переливание тромбоцитов (см. также Продукты крови [Blood Products]).

Кровезаменители являются кислородонесущими жидкостями, которые могут быть на основе гемоглобина или перфторуглеродов. Жидкости на основе гемоглобина, могут содержать свободный гемоглобин, который является липосом-инкапсулированным или измененным (например, путем модификации поверхности или сшивания с другими молекулами) с целью ограничения почечной экскреции и токсичности. Поскольку у антиген-несущих эритроцитов мембрана отсутствует, эти вещества не требуют перекрестной совместимости. Они также могут быть сохранены > 1 года, обеспечивая более стабильный источник, чем консервированная кровь. Перфторуглероды являются внутривенной углеродфтор-эмульсией, которые несут большое количество кислорода. Однако, никакие кровезаменители еще не доказали увеличение выживаемости, а некоторые имеют значительные побочные эффекты (например, гипотонию). В настоящее время нет кровезаменителей, не являющихся коммерчески доступными для использования.

Негеморрагическая гиповолемия

Изотонические растворы кристаллоидов обычно даются для внутрисосудистого насыщения во время шока и гиповолемии. Коллоидные растворы, как правило, не используются. Пациенты с обезвоживанием и достаточным объемом кровообращения обычно страдают от дефицита свободной воды; в этом случае применяются гипотонические растворы (например, 5% раствор декстрозы, 0,45% раствор натрия хлорида).

Ссылка на жидкости

  • 1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12.

  • 2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759.

Направление и скорость жидкости

Стандартные, большие (например, 14–16 калибра) периферические катетеры адекватны для реанимационной терапии. С помощью инфузионного насоса, они, как правило, позволяют вливать 1 л кристаллоидов за 10–15 минут и 1 единицу эритроцитарной массы за 20 минут. Для пациентов, подверженных риску кровопотери, большой (например, 8,5 Fr) центральный венозный катетер обеспечивает более быструю скорость инфузии; устройство может вливать 1 единицу упакованных эритроцитов за < 5 минут.

Пациентам в состоянии шока, как правило, требуется и хорошо переносится инфузия в максимальных дозировках. Взрослым даются 1 л кристаллоида (20 мл/кг у детей) или, при геморрагическом шоке, от 5 до 10 мл/кг коллоида или эритроцитарной массы. Исключением является пациент с кардиогенным шоком, который, как правило, не требует большого объема инфузии.

Пациентам с истощением внутрисосудистого объема без шока можно выполнять инфузию с контролируемой скоростью, обычно 500 мл/час. Детям должны рассчитать их дефицит жидкости и произвести заместительную инфузию в течение 24 часов (половину в первые 8 часов).

Конечная точка и мониторинг

Фактическая конечная точка инфузионной терапии в шоке заключается в оптимизации тканевой перфузии. Тем не менее, этот параметр не измеряется непосредственно. Заменители конечных точек включают клинические показатели перфузии органов-мишеней и измерения предварительной нагрузки.

Адекватную перфузию органов-мишеней луч-ше всего показывает количество мочи > 0,5 до 1 мл/кг/час. Частота сердечных сокращений, психическое состояние и капиллярное наполнение могут быть затронуты в процессе основного заболевания и являются менее надежными маркерами. Из-за компенсаторной вазоконстрикции, среднее артериальное давление (САД) является лишь приблизительным ориентиром; гипоперфузия может присутствовать, несмотря на, по-видимому, нормальные значения. Повышенный уровень лактата в крови может отражать гипоперфузию и/или продолжающееся симпатическое движение выработки эндогенных катехоламинов; однако, уровни лактата не снижается в течение нескольких часов после успешной реанимации. Тенденция дефицита оснований может помочь определить, является ли реанимация адекватной. Другие исследуемые методы, такие как определение углекислого газа в сублингвальной ткани или ближняя инфракрасная спектроскопия для измерения оксигенации тканей через кожу также могут быть рассмотрены.

Центральное венозное давление

Так как диурез не обеспечивает индикацию минут-к-минуте, меры предварительной нагрузки могут быть полезными в руководстве инфузионной терапии для тяжелобольных пациентов. Центральное венозное давление (ЦВД) – это среднее давление в верхней полой вене, что отражает конечное диастолическое давление правого желудочка. В норме ЦВД составляет от 2 до 7 мм рт. ст. (от 3 до 9 см вод. ст.) Больные или травмированные пациенты с ЦВД < 3 мм рт. ст. предположительно имеют истощенные объемы, и поэтому введение жидкости у них относительно безопасно. Когда ЦВД находится в пределах нормы, нельзя исключить истощение объема, поэтому следует исследовать ответ пациента на болюсное введение 100-200 мл жидкости; незначительное увеличение ЦВД в ответ на введение жидкости обычно указывает на гиповолемию. Увеличение > 3-5 мм рт. ст. в ответ на болюсное введение 100 мл жидкости предполагает ограничение сердечного резерва. ЦВД > 12-15 мм рт. ст. ставит под сомнение гиповолемию в качестве единственного этиологического фактора гипоперфузии, и введение жидкости представляет собой риск перегрузки жидкостью.

Так как ЦВД может быть ненадежным в оценке состояния объема или функции левого желудочка, для диагностики или для более точного титрования инфузионной терапии может быть рассмотрена катетеризация легочной артерии, если после начальной терапии не наблюдается улучшения со стороны сердечно-сосудистой системы. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации давления наполнения у пациентов при проведении ИВЛ, особенно при положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) свыше 10 см вод. ст., или во время респираторного дистресса, когда плевральное давление колеблется в широких пределах. Измерения производятся в конце выдоха и датчик приведен к предсердному нулевому уровню (середина груди) и тщательно откалиброван.

Ультрасонография нижней полой вены и правого желудочка может предоставить информацию о состоянии циркулирующего объема крови и общей сердечной функции. Однако интерпретация изображений сильно зависит от пользователя и может быть осложнена наличием клапанной дисфункции и использованием вентиляции с положительным давлением. Широкое использование ультрасонографии для управления восполнением объема циркулирующей крови требует дальнейшего изучения.

Травматический геморрагический шок

Пациентам с травматическим геморрагическим шоком может потребоваться несколько иной подход. Экспериментальные и клинические данные показывают, что внутреннее кровотечение (например, в связи с висцеральным или сосудистым разрывом или сдавлением) может усугубляется при восстановлении САД до нормы или сверх нормы. Так, некоторые врачи рекомендуют в качестве конечной точки реанимации систолическое артериальное давление от 80 до 90 мм рт. ст. у больных, которым собираются контролировать кровотечение хирургическим путем, если только высокое давление не требуется для обеспечения адекватной перфузии головного мозга.

После того, как потеря крови контролируется, используется гемоглобин для определения потребности дальнейшего переливания. При достижении целевого значения гемоглобина от 8 до 9 г/дл (80 до 90 гр/л) предлагается свести к минимуму использование продуктов крови. Пациентам, у которых наличие умеренной анемии может вызывать осложнения (например, с заболеваниями коронарных или мозговых артерий), поддерживают гематокрит на уровне более 30%. Более высокий гематокрит не улучшает исход и, вызывая повышенную вязкость крови, может привести к нарушению перфузии капиллярного кровотока.

Осложнения

Чрезмерно быстрое вливание любого типа жидкости может спровоцировать отек легких, острый респираторный дистресс-синдром или даже синдром сдавливания (например, синдром абдоминальной компресии, синдром сдавливания конечности).

Гемодилюция, которая возникла в результате инфузии солевого раствора, сама по себе не вредна, хотя гематокрит должен контролироваться, чтобы выяснить, были ли достигнуты пороговые значения для переливания.

Переливание эритроцитов имеет низкий риск непосредственной передачи инфекции, но у больных в критическом состоянии это вызывает несколько более высокую скорость развития внутрибольничной инфекции. Этот риск можно свести к минимуму с помощью использования крови, хранившейся более 12 дней. Эритроциты такой крови более пластичны и имеют меньше шансов вызвать оседание осадка в микрососудистом русле. Другие осложнения массивной трансфузии рассматриваются в других разделах

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ