Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Препараты для проведения интубации

Авторы:

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Подготовка к интубации

Предварительная обработка обычно включает в себя:

  • 100% кислород

  • Лидокаин

  • Иногда атропин или нервно-мышечные блокаторы или, и то, и другое

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% кислород от 3 до 5 минут; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 минут. Для преоксигенации (1) могут быть использованы неинвазивная вентиляция легких (НИВ) или высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNC). Было показано, что даже у пациентов с апноэ такая предоксигенация улучшает степень насыщения артериальной крови кислородом и продлевает период безопасного времени апноэ (2 2). Тем не менее расход кислорода и безопасное время апноэ очень зависят от частоты пульса, функции легких, количества эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия вызывает симпатико-опосредованную прессорную реакцию с увеличением частоты сердечных сокращений и, возможно, увеличением внутричерепного давления. Для притупления данной реакции некоторые практикующие реаниматологи, если позволяет время, дают лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно 1-2 минуты до седации и миорелаксации.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин 0,02 мг/кг внутривенно (минимум: 0,1 мг у детей раннего возраста, 0,5 мг у детей и подростков).

Некоторые врачи для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина, у пациентов > 4 лет используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний 0,01 мг/кг внутривенно. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.

Седация и обезболивание при интубации

Ларингоскопию и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или комбинация седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Этомидат 0,3 мг/кг, безбарбитуратное снотворное, может быть предпочтительным лекарственным средством.

Фентанил 5 мкг/кг (от 2 до 5 мкг/кг у детей; примечание: эта доза выше, чем анальгетическая доза и её необходимо уменьшить при использовании в сочетании с седативными и снотворными средствами, например, пропофолом или этимидатом) также эффективен и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающим и седативным свойствами. Однако, при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки.

Кетамин от 1 до 2 мг/кг является диссоциативным анестетиком с кардиостимуляторными свойствами. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении.

Пропофол, седативный и амнестический лекарственный препарат, как правило, используется при индукции в дозах от 1,5 до 3 мг/кг внутривенно, но может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы, приводящее к гипотензии.

Тиопентал от 3 до 4 мг/кг и метогекситал от 1 до 2 мг/кг являются эффективными препаратами, но имеют тенденцию вызывать гипотензию и используются реже.

Препараты, вызывающие паралич для проведения интубации

Релаксация скелетных мышц с помощью внутривенных миорелаксантов заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин (1,5 мг/кг внутривенно, для детей 2,0 мг/кг), деполяризующий миорелаксант, имеет наиболее быстрое начало (от 30 секунд до 1 мин) и короткую продолжительность действия (от 3 до 5 минут). Следует избегать его применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц > 1–2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина. Детям сукцинилхолин всегда должен вводиться совместно с атропином, т. к. может возникнуть выраженная брадикардия.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (> 30 минут), но также и более медленное начало действия, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают паралич. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий 0,5 мг/кг, мивакуриум 0,15 мг/кг, рокуроний 1,0 мг/кг, и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг (вводится в течение 60 секунд).

Местная анестезия при интубации

Интубация у пациента в сознании (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки. Обычно для этого используют коммерческие аэрозольные препараты бензокаина, тетракаина, бутиламинобензоата (бутамбен) и бензалкония. В качестве альтернативы, можно распылять и вдыхать 4% лидокаин через лицевую маску.

Препараты, помогающие проведению интубации, ссылки

  • 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

  • 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ