Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бериллиоз

(Бериллиоз)

Авторы:

Abigail R. Lara

, MD, University of Colorado

Последнее изменение содержания май 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Острый и хронический бериллиоз вызваны вдыханием пыли или паров бериллиевых соединений и продуктов. Острый бериллиоз в настоящее время встречается редко, а хронический бериллиоз характеризуется формированием гранулем по всему организму, особенно в легких, внутригрудных лимфатических узлах и коже. Хронический бериллиоз вызывает прогрессирующую одышку, кашель и усталость. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, бериллиевого теста пролиферации лимфоцитов и биопсии. Для лечения используют глюкокортикоиды.

Этиология

Воздействие бериллия является частой, но не распознанной причиной заболевания во многих отраслях промышленности, включая добычу и переработку бериллия, производство сплавов, обработку металлических сплавов, производство электроники, телекоммуникации, производство ядерного оружия, оборонную промышленность, авиастроение, автомобилестроение, аэрокосмическую промышленность, переработку металлолома, изготовление ювелирных изделий, зубоврачебные/сплавные приборы, компьютеры и переработку электроники. Поскольку бериллий токсичен даже в небольших количествах, и его добавляют в медные, алюминиевые, никелевые и магниевые сплавы, то рабочие часто не знают, что подвергаются воздействию бериллия.

Патофизиология

Острый бериллиоз – это химический пневмонит, приводящий к развитию диффузных паренхиматозных воспалительных инфильтратов и неспецифического внутриальвеолярного отека. Могут быть поражены другие ткани (например, кожа, конъюнктива). В настоящее время острый бериллиоз встречается редко, поскольку в большинстве отраслей промышленности уменьшен уровень вредного воздействия; однако между 1940 и 1970 годами случаи заболевания возникали часто, прогрессируя от острой до хронической формы.

Хронический бериллиоз по-прежнему встречается достаточно часто в отраслях промышленности, где используется бериллий и его сплавы. Заболевание отличается от большинства пневмокониозов, поскольку является клеточной реакцией гиперчувствительности. Бериллий презентируется CD4+ T-клеткам антиген-презентирующими клетками, главным образом в составе молекул HLA-DP. Т-клетки в крови, легких и других органах, в свою очередь, распознают бериллий, пролиферируют и формируют клоны Т-клеток. Затем эти клоны выделяют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-2 и интерферон-гамма. Они усиливают иммунную реакцию, приводя к формированию мононуклеарных инфильтратов и неказеозных гранулем в органах-мишенях, где накапливается бериллий.

В среднем у 2–6% людей, подвергшихся воздействию бериллия, развивается бериллиевая сенсибилизация (определяемая как положительная пролиферация лимфоцитов крови на соли бериллия in vitro), приводящая к развитию заболевания у наиболее сенсибилизированных людей. В определенных группах высокого риска, например у людей, работающих с бериллием и его сплавами, распространенность хронического бериллиоза составляет >17%. Работники, подвергающиеся опосредованному воздействию, например административный персонал и охранники, также склонны к развитию сенсибилизации и заболевания, но реже.

Типичными патологическими последствиями являются

  • Диффузная гранулематозная реакция легочных, прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов, которая гистологически отличается от саркоидоза.

Может наблюдаться раннее формирование гранулем из мононуклеаров и гигантских клеток.

В промывных водах бронхоальвеолярного лаважа находится большое количество лимфоцитов. Эти Т-клетки пролиферируют при воздействии бериллия in vitro в большей степени, чем клетки крови (бериллиевый тест пролиферации лимфоцитов).

Клинические проявления

Пациенты с хроническим бериллиозом часто имеют одышку, кашель, ночную потливость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, а на рентгенограмме органов грудной клетки - различные изменения, обычно узловые затемнения в средних и нижних отделах легких, часто с корневой и медиастинальной лимфаденопатией. Пациенты жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке, кашель, боль в груди, снижение массы тела, ночную потливость и усталость. Симптомы могут развиться как в течение месяцев после первого контакта, так и через > 30 лет после прекращения контакта. У некотрых пациентово наблюдается бессимптомное течение.

Диагностика

  • Бериллиевый тест пролиферации лимфоцитов используя периферической крови или бронхоальвеолярного лаважа

  • Рентгенография грудной клетки или КТ

Диагноз бериллиоза ставится на основании данных анамнеза, наличия соответствующих клинических проявлений и отклонения от нормы в бериллиевом тесте пролиферации лимфоцитов (BeLPT, в котором лимфоциты культивируют с сульфатом бериллия), проведенный на крови и/или смывах после бронхоальвеолярного лаважа. Для подтверждения диагноза бериллиоза требуется 2 положительных результата теста BeLPT или один положительный и один пограничный результаты при анализе периферической крови, или один положительный результат теста BeLPT при взятии клеток из бронхоальвеолярного лаважа.

Острый бериллиоз отличается от хронического интенсивным воздействием бериллия в анамнезе, сопровождающимся острым началом сухого кашля и прогрессирующей одышкой при физической нагрузке на фоне системных признаков и симптомов (конъюнктивит, дерматит, фарингит, ларинготрахеобронхит). Кроме того, рентгенографические изменения возникают в течение 1–3 недель после контакта с бериллием.

При хроническом бериллиозе признаки и симптомы присутствуют не менее года, а клинические проявления могут варьироваться от бессимптомного состояния до сухого кашля, прогрессирующей одышки, усталости и ночной потливости (1). Тест пролиферативной активности лимфоцитов (LPT) на бериллий, проводимый на клетках, полученных из промывных вод после бронхоальвеолярного лаважа, имеет высокую чувствительность и специфичность, помогая дифференцировать хронический бериллиоз от саркоидоза и других форм диффузных заболеваний легких. Поскольку уровень сывороточного ангиотензинпревращающего фермента не является сугубо специфическим маркером и при положительных результатах невозможно отличить острое воздействие фактора от болезни, этот показатель обычно не измеряется (2).

Патологические изменения на рентгенограмме могут отсутствовать или выяляются диффузные инфильтраты, которые могут быть узловыми, ретикулярными или иметь вид «матового стекла»; часто наблюдается корневая лимфадеопатия, напоминающая изменения при саркоидозе. Также встречается милиарная структура. КТ высокого разрешения (тонкослойная КТ) более чувствительна, чем рентгенография, хотя случаи доказанного биопсией заболевания встречаются даже при отсутствии изменений при проведении лучевых методов обследования.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Stoeckle JD, Hardy HL, Weber AL: Chronic beryllium disease: Long-term follow-up of sixty cases and selective review of the literature. Am J Med 46 (4):545–561, 1969.

  • 2. Newman LS, Orton R, Kreiss K: Serum angiotensin converting enzyme activity in chronic beryllium disease. Am Rev Respir Dis 146 (1):39–42, 1992.

Прогноз

Острый бериллиоз может привести к летальному исходу, но прогноз обычно благоприятный, если острая форма не переходит в хроническую. Хронический бериллиоз часто приводит к прогрессирующей потере дыхательной функции. К ранним изменениям относится обструктивный тип нарушений и уменьшение оксигенации при исследовании газового состава артериальной крови в покое и при нагрузке. Позже наблюдается уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) и рестриктивные нарушения. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются приблизительно в 10% случаев, приводя к смерти от легочного сердца.

Сенсибилизация к бериллию переходит в хронический бериллиоз со скоростью 6% в год после выявления при медицинских обследовании. Подкожные гранулематозные узелки, вызванные бериллиевыми занозами или пылью, можно удалить только путем иссечения.

Лечение

  • Кортикостероиды

  • При остром бериллиозе может понадобиться искусственная вентиляция легких

  • При хроническом бериллиозе иногда используется дополнительный кислород, легочная реабилитация, лечение по поводу правожелудочковой недостаточности

  • При терминальной стадии хронического бериллиоза проводят трансплантацию легких

При остром бериллиозе легкие обычно становятся отечными и геморрагичными. Пациентам с тяжелыми формами заболевания требуется искусственная вентиляция легких.

Некоторым пациентам с хроническим бериллиозом лечение не требуется из-за относительно медленного прогрессирования заболевания. При необходимости используются кортикостероиды, которые уменьшают симптомы и улучшают оксигенацию. Лечение назначают только при наличии значимых симптомов и признаков нарушения газообмена, быстрого снижения функции легких или ухудшения оксигенации. Общая смертность составляет от 5 до 38% (1).

Пациентам с наличием симптоматики при нарушении функции легких назначают преднизон по 40–60 мг перорально один раз в день или через день на протяжении 3–6 месяцев. Затем повторяют измерение легочной функции и газообмена для фиксации уровня ответа на терапию. Дозу постепенно снижают до самой низкой дозы, поддерживающей симптоматическое и объективное улучшение (обычно от 5 до 10 мг перорально 1 раз в день или через день). Обычно требуется пожизненная терапия кортикостероидами. Ингаляционные кортикостероиды, по-видимому, не улучшают функцию легких, но могут рассматриваться как средства симптоматического облегчения кашля и одышки у пациентов, которые не принимают системные кортикостероиды (2). Имеются единичные наблюдения, указывающие на то, что дополнительное назначение метотрексата (10-25 мг перорально 1 раз в неделю) позволяет снизить дозу кортикостероидов, как при саркоидозе. Азатиоприн, который также используется при саркоидозе, не рекомендован для назначения при хроническом бериллиозе.

Спонтанная ремиссия при хроническом бериллиозе встречается редко. При терминальной стадии заболевания спасти пациенту жизнь позволяет трансплантация легких. Также по мере необходимости применяются такие вспомогательные меры, как дополнительный кислород, легочная реабилитация и препараты для лечения правожелудочковой недостаточности.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Newman LS, Lloyd J, Daniloff E: The natural history of beryllium sensitization and chronic beryllium disease. Environ Health Perspect 104 (Suppl 5):937–943, 1996.

  • 2. Mroz MM, Ferguson JH, Faino AV, et al: Effect of inhaled corticosteroids on lung function in chronic beryllium disease. Respir Med 138S: S14–S19, 2018. doi: 10.1016/j.rmed.2018.01.009

Профилактика

Основной способ предотвращения воздействия бериллия – уменьшение количества индустриальной пыли. Экспозиция должна быть ограничена уровнями, которые являются настолько низкими, насколько это разумно достижимо; 0,2 микрограмма на кубический метр воздуха, усредненное значение за 8 часов и ограниченное кратковременное воздействие 2,0 микрограмма на кубический метр воздуха в течение 15-минутного периода отбора проб (см. Закон о технике безопасности и гигиене труда - окончательное правило по защите работников от воздействия бериллия [OSHA Final Rule to Protect Workers from Beryllium Exposure]).

Всем подвергающимся воздействию работникам, в том числе имеющим опосредованные контакты, рекомендуется медицинское наблюдение с использованием теста BeLPT и рентгенографии грудной клетки. Необходимо в кратчайшие сроки распознать как острое, так и хроническое заболевание и оградить пострадавших от дальнейшего воздействия бериллия. Лица с высоким риском должны быть обследованы на наличие рака легких с помощью низкодозовой КТ (1).

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Markowitz SB, Manowitz A, Miller JA, et al: Yield of low-dose computerized tomography screening for lung cancer in high-risk workers: The case of 7189 US nuclear weapons workers. Am J Public Health 108(10): 1296–1302, 2018.

Основные положения

  • Бериллиоз распознается недостаточно эффективно и поражает рабочих различных отраслей промышленности.

  • Рассмотривется возможность КТ высокого разрешения и анализа пролиферации лимфоцитов с бериллием (с использованием клеток крови или бронхоальвеолярного лаважа) для подтверждения диагноза.

  • Пациентам с наличием симптомов проводят лечение с применением кортикостероидов.

  • Превентивные меры включают подавление распространения бериллиевой пыли и надзор за контактировавшими с ней рабочими.

Дополнительная информация

  • Balmes JR, Abraham JL, Dwiek RA, et al: An official American Thoracic Society statement: Diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 190(10):e34–e59, 2014. doi: 10.1164/rccm.201409-1722ST

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ