Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пневмоторакс

Авторы:

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских манипуляций. Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и рентгенографии органов грудной клетки. В большинстве случаев требуется аспирация или дренирования плевральной полости.

Этиология

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, как правило, у высоких худых подростков и мужчин возрасте 20–30 лет. Считают, что он вызван спонтанным разрушением субплевральных апикальных пузырьков или булл в результате курения или наследственности. Обычно пневмоторакс развивается в покое, в некоторых случаях – при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть что-либо. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиться при погружении под воду и полете на большой высоте.

Вторичный спонтанный пневмоторакс случается у пациентов с основным легочным заболеванием. Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом булл у больных с тяжелой Хронической обструктивной болезнью легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВ1] < 1 л) инфекцией, вызванной Pneumocystis jirovecii, у больных ВИЧ-инфекцией, муковисцидозом или другим паренхиматозным заболеванием легких (см. таблицу Причины вторичного спонтанного пневмоторакса). Вторичный спонтанный пневмоторакс опаснее, чем первичный, поскольку у пациентов с заболеваниями легких снижен пульмональный резерв.

Менструальный пневмоторакс– редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, которая развивается в течение 48 часов от начала менструации у женщин пременопаузального возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно обусловленный миграцией эндометрия через дефекты диафрагмы или эмболизацией вен малого таза.

Таблица
icon

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Травматический пневмоторакс является частым осложнением проникающих и тупых ранений грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс обусловлен медицинскими манипуляциями, в т.ч. трансторакальной аспирацией иглой, пункцией плевральной полости, установкой центрального венозного катетера, искусственной вентиляцией легких и сердечно-легочной реанимацией.

Патофизиология

В норме в плевральной полости давление отрицательное (меньше атмосферного), благодаря чему при расширении грудной клетки легкие расправляются. При пневмотораксе в плевральную полость воздух поступает через поврежденную грудную стенку или непосредственно из легкого. В результате давление в плевральной полости повышается, что приводит к уменьшению объема легкого.

Напряженный пневмоторакс вызывает прогрессирующее повышение давления в плевральной полости до положительных значений на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и уменьшению венозного возврата. Воздух продолжает поступать в плевральную полость и накапливается в ней. При отсутствии лечения уменьшение венозного возврата в течение нескольких минут приводит к системной гипотензии, остановке дыхания и сердечной деятельности (электромеханическая диссоциация). Напряженный пневмоторакс, как правило, развивается при искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (механическая вентиляция, сердечно-легочная реанимация). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки выполняет функцию одностороннего клапана, т.е. пропускает воздух в плевральную полость на вдохе, но не выходит наружу.

Клинические проявления

Небольшой пневмоторакс, как правило, протекает бессимптомно. В остальных случаях появляется одышка и плевритическая боль. Одышка может развиться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и размера пневмоторакса. Боль в груди может имитировать перикардит, пневмонию, плеврит, тромбоэмболию легочной артерии, мышечно-скелетную травму (при иррадиации в плечо) или патологический процесс в брюшной полости (при иррадиации в живот). Боль также может напоминать сердечную ишемию, хотя обычно боль при сердечной ишемии не возникает вследствие плеврита.

При физикальном обследовании наблюдается отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания на стороне поражения. При большом объеме воздуха в плевральной полости наблюдается увеличение пораженной половины грудной клетки, а трахея смещается в противоположную сторону. При напряженном пневмотораксе наблюдается артериальная гипотензия.

Диагностика

  • Рентгенография грудной клетки

Данный диагноз следует заподозрить при наличии одышки или плевритической боли у пациента, находящегося в стабильном состоянии; диагноз подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении на вдохе. На пневмоторакс указывают рентгенопрозрачное скопление воздуха и отсутствие легочного рисунка между коллабированным легким или его долей и париетальным листком плевры. При обширных пневмотораксах происходит отклонение трахеи и сдвиг средостения.

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Размер пневмоторакса определяется как доля пространства, занятого воздухом, и рассчитывается по формуле: 1– отношение ширины легкого, возведенного в третью степень, и ширины половины грудной клетки, возведеной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого – 5 см, отношение рассчитывается как 53/103= 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса составляет: 1–0,125 = 0,875 или 87,5%. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс кажется фрагментированным, и расчеты получаются неточными.

В некоторых случаях небольшой пневмоторакс (< 10%) бывает трудно выявить при рентгенографии органов грудной клетки. У пациентов с подозрением на пневмоторакс необходимо обращать внимание на легочный рисунок, который должен доходить до плевры. Идентичные рентгенологические признаки наблюдаются при наличии эмфизематозных булл, кожных складок, наложении теней желудка или кишечника на легочные поля.

Здравый смысл и предостережения

  • Острая артериальная гипотония у пациента, находящегося на механической вентиляции легких, указывает на напряженный пневмоторакс. При ослаблении дыхания и наличии тимпанического перкуторного звука, необходимо немедленного начинать лечение без подтверждения диагноза с помощью рентгенографии.

Лечение

  • При напряженном пневмотораксе – экстренная аспирация иглой

  • При небольшом бессимптомном первичном спонтанном пневмотораксе – наблюдение и рентгенография в динамике

  • При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе – установка аспирационного катетера

  • При вторичном и травматическом пневмотораксе – установка дренажной трубки

До получения данных рентгенографии, пациентам назначают дополнительный кислород, поскольку он ускоряет реабсорбцию воздуха из плевральной полости. В дальнейшем лечение зависит от разновидности пневмоторакса, количества воздуха в плевральной полости и клинических проявлений. Первичный спонтанный пневмоторакс размером < 20% при отсутствии симптомов не требует лечения, если на повторных рентгенограммах (через 6 и 48 часов) отрицательная динамика отсутствует. При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе проводят аспирацию с помощью катетера. Торакостомия при помощи трубки является альтернативой.

При катетерной аспирации в плевральную полость на уровне второго межреберья по среднеключичной линии вводится игла малого калибра для внутривенных введений (диаметр 7 или 9 Fr) или катетер типа «свиной хвостик». Катетер соединяют с трехсторонним клапаном и шприцем. Воздух из плевральной полости через клапан попадает в шприц и далее – в окружающую среду. Процедуру повторяют до тех пор, пока легкое не расправится или пока не будет удалено 4 л воздуха. Если легкое расправляется, катетер можно удалить или оставить, присоединив к одностороннему клапану Геймлиха (что делает возможным передвижение пациента) – в таком случае госпитализация не требуется. Если легкое не расправляется, используют дренажную трубку, а пациента госпитализируют. При первичном спонтанном пневмотораксе можно установить дренажную трубку, подсоединенную к контейнеру с водой. Пациентам с первичным спонтанным пневмотораксом необходимо отказаться от курения.

Зондовая торакостомия обычно изпользуется для лечения вторичного и травматического пневмоторакса При наличии симптомов у пациентов с ятрогенным пневмотораксом выполняется аспирация.

Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием. Диагноз устанавливается клинически без использования рентгенографии. Лечение начинают немедленно с выполнением пункционной торакостомии: в плевральную полость на уровне 2-го межреберья по среднеключичной линии вводится игла (14-го или 16-го калибра), которая соединяется с катетером. Звук воздуха, выходящего под большим давлением, подтверждает диагноз. Катетер можно оставить открытым или присоединить к клапану Геймлиха. Экстренная декомпрессия должна завершаться установкой дренажной трубки, после чего катетер удаляется.

Осложнения

При лечении пневмоторакса возникают 3 основных проблемы:

  • Утечки воздуха

  • Неспособность легкого расправиться

  • Рецидив отека легких

Утечки воздуха обычно обусловлены первичным дефектом — например, продолжающейся утечкой воздуха из легкого в плевральное пространство — но могут быть вызваны утечкой воздуха вокруг места введения плеврального дренажного катетера, если это место должным образом не зашито и не уплотнено. Подсасывание воздуха чаще наблюдается при вторичном спонтанном пневмотораксе, чем при первичном. В большинстве случаев подсасывание воздуха прекращается спонтанно меньше чем за 1 неделю.

Отсутствие расправления легкого может быть обусловлено:

  • Продолжающейся утечкой воздуха

  • Эндобронхиальной обструкцией

  • Панцирное легкое

  • Неправильно установленным грудным катетером

Если в течение 1 недели подсасывание воздуха не прекращается или легкое не расправляется до конца, выполняют плевродез кровью (кровяная пломба), установку эндобронхиальных клапанов, торакоскопию или торакотомию.

Отек легкого возникает при быстром расправлении, когда в плевральной полости создается отрицательное давление после того, как легкое находилось в коллабированном состоянии > 2 дней. Лечение поддерживающее, с назначением кислорода и диуретиков, при необходимости – поддержание дыхания и сердечной деятельности.

Профилактика

В течение 3 лет после спонтанного пневмоторакса у 50% пациентов наблюдаются рецидивы. В некоторых медицинских центрах до сих пор выполняется торакотомия. Наиболее эффективной профилактикой рецидива является видеоторакоскопия, во время которой проводится клипирование булл и выполняется плевродез с помощью абразии плевры, париетальная плеврэктомия или введения талька. Указанные процедуры рекомендуются при отсутствии эффекта дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, при рецидивирующем пневмотораксе или у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом. После их выполнения частота рецидивов составляет <5%. Если торакоскопия не может быть выполнена или противопоказана пациенту, можно выполнить химический плевродез путем введения соответствующих агентов через дренажную трубку; данная процедура является менее инвазивной, однако частота рецивов после нее сокращается только на 25%.

Основные положения

  • Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, как правило, у высоких худых подростков и мужчин в возрасте 20–30 лет.

  • Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом булл у больных с тяжелой ХОБЛ.

  • Диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки в положении стоя, за исключением напряженного пневмоторакса, который диагностируется клинически.

  • Первичный спонтанный пневмоторакс размером <20% при отсутствии респираторных или сердечных симптомов не требует лечения, если на повторных рентгенограммах (через 6 и 48 часов) отрицательная динамика отсутствует.

  • Если размер первичного спонтанного пневмоторакса составляет 20% и более или сопровождается клинической симптоматикой, выполняется аспирация с помощью катетера или дренажной трубки.

  • При вторичном и травматическом пневмотораксе выполняется дренирование плевральной полости.

  • У 50% пациентов в течение 3 лет наблюдаются рецидивы спонтанного пневмоторакса; для их профилактики используются видеоторакоскопическая операция (ВТС) и другие вмешательства.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ