honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Полиомиелит

(детский паралич; острый передний полиомиелит; детский паралич)

Авторы:

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Полиомиелит – острая инфекция, вызываемая полиовирусом (энтеровирусом). Проявляется в некоторых формах: легкое лихорадочное состояние (абортивный полиомиелит), иногда асептический менингит без паралича (непаралитический полиомиелит), и, реже, вялостью и слабостью различных групп мыщц (паралитический полиомиелит). Диагноз клинический, хотя возможно лабораторное подтверждение. Лечение носит поддерживающий характер.

У вирусов полиомиелита есть 3 серотипа. Тип 1 наиболее часто вызывает развитие параличей и чаще всего был причиной возникновения эпидемий. Люди – единственный естественный хозяин. Инфекция чрезвычайно контагиозна при прямом контакте. Бессимптомные и незначительные инфекции (абортивный полиомиелит) более распространены, чем непаралитические или паралитические инфекции в соотношении 60:1, и являются главным источником распространения. (См. также Обзор инфекций, вызванных энтеровирусами (Overview of Enterovirus Infections)).

Повсеместная вакцинация почти уничтожила болезнь в мире. Однако случаи все еще регистрируются в регионах с неполной иммунизацией, таких как Африка в районе Сахары и Южная Азия. В 2018 году было 33 зарегистрированных случая полиовируса дикого типа 1 (Афганистан - 21 случай; Пакистан - 12 случаев) и 104 случая циркулирующего вакцинного полиовируса (Демократическая Республика Конго - 20 случаев; Нигер - 10 случаев, Нигерия - 34 случая, Папуа Новая Гвинея- 26 случаев, Сомали - 12 случаев, и по 1 случаю в Индонезии и Мозамбике). (See also the Polio Eradication Initiative.)

Патофизиология

Вирус проникает в организм фекально-оральным или респираторным путем, затем проникает в лимфоидные ткани желудочно-кишечного тракта. Первичная вирусемия (незначительная) следует за распространением вируса к ретикулоэндотелиальной системе. Заражение может остановиться в этом месте, или же вирус может и далее размножаться и вызывать вторичную вирусемию на протяжении нескольких дней, на высоте которой появляются характерные симптомы и продуцируются антитела.

При паралитических формах инфекции вирус полиомиелита поражает центральную нервную систему, неясно, вследствие ли вторичной вирусемии, либо путем продвижения по периферическим нервам. Существенные повреждения происходят в спинном мозге и головном мозге, особенно в нервах, контролирующих моторную и автономную функции. Воспаление осложняет повреждение, нанесенное первичной инвазией вируса. Факторы, предрасполагающие к развитию серьезных неврологических повреждений, включают

  • Увеличение возраста (на протяжении всей жизни)

  • Недавняя тонзиллэктомия или внутримышечная инъекция

  • Беременность

  • Нарушение функции В-клеток

  • Физические упражнения, совпадающие по времени с началом фазы поражения центральной нервной системы

Вирус полиомиелита находится в зеве и экскрементах во время инкубационного периода и после появления симптомов, сохраняется от 1 до 2 недель в зеве и от 3 до 6 недель в фекалиях.

Здравый смысл и предостережения

  • Большинство инфекций, вызываемых полиовирусом, не связаны с центральной нервной системой и не являются причиной паралича.

Клинические проявления

Большинство (70–75%) случаев инфекции протекают бессимптомно. Заболевание с клиническими проявлениями классифицируется как

  • Абортивный полиомиелит

  • Паралитический или непаралитический полиомиелит

Абортивный полиомиелит

Большинство имеющих клинические проявления форм инфекции, особенно среди маленьких детей, являются легкими: 1–3 дня при наличии небольшой температуры тела, недомогания, головной боли,боли в горле и рвоты, которые развиваются спустя 3–5 дней после инфицирования. Нет никаких неврологических симптомов или признаков, и врачебный осмотр не выявляет ничего, за исключением лихорадки.

Паралитический полиомиелит и непаралитический полиомиелит

Приблизительно у 4% пациентов с полиовирусной инфекцией развивается непаралитическое поражение центральной нервной системы с асептическим менингитом. Пациенты обычно жалуются на скованность мышц шеи и/или боли в спине, и головные боли, которые появляются после нескольких дней продрома, сходного с абортивным полиомиелитом. Проявления продолжаются от 2 до 10 дней.

Паралитическая форма полиомиелита встречается в <1% всех случаев полиовирусных инфекций. Она может проявляться в виде двухфазной болезни у детей грудного и раннего возраста с паралитической фазой, возникающей через несколько дней после устранения симптомов абортивного полиомиелита. Инкубационный период обычно составляет 7–21 дней.

Общие проявления паралитического полиомиелита кроме асептического менингита, включают глубокую мышечную боль, гиперестезии, парестезии и при развитии активного миелита - задержку мочи и мышечные спазмы. Может наблюдаться асимметричный вялый паралич, который прогрессирует за 2–3 дня. Иногда преобладают признаки энцефалита.

Дисфагия, носовое срыгивание и гнусавость обычно являются самыми ранними признаками бульбарного поражения, но у некоторых пациентов развивается глоточный паралич, и они не могут контролировать выделения из ротовой полости. Как и при параличе скелетных мышц, бульбарный паралич может ухудшить состояние за 2–3 дня и у некоторых пациентов поражает респираторные и циркуляторные центры ствола мозга, что приводит к дыхательной недостаточности. Иногда дыхательная недостаточность развивается при поражении диафрагмы или межреберных мышц.

У некоторых пациентов развивается постполиомиелитический синдром спустя годы или десятилетия после паралитического полиомиелита. Этот синдром характеризуется мышечной слабостью и уменьшением выносливости, часто с утомляемостью, фасцикуляциями и атрофией.

Диагностика

  • Люмбальная пункция

  • Вирусная культура (кал, ротоглотка и спинномозговая жидкость)

  • Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптацией образцов крови или спинномозговой жидкости

  • Серологические анализы на серотипы вируса полиомиелита, энтеровирусы и вирус Западного Нила

Когда нет никаких проявлений со стороны центральной нервной системы, полиомиелит (абортивный полиомиелит) напоминает другие системные вирусные инфекции и, как правило, не принимается в расчет и не диагностируется, кроме как во время эпидемии.

Непаралитический полиомиелит напоминает другие вирусные поражения нервной системы. Таким пациентам обычно проводится поясничная пункция; типичные результаты по спинно-мозговой жидкости – нормальная глюкоза, слегка повышенный белок и количество клеток 10–500/мкл (преобладание лимфоцитов). Обнаружение вируса в мазке из зева, в кале или спинно-мозговой жидкости, или повышение титра специфических антител подтверждают полиовирусную инфекцию, но обычно не требуются пациентам с неосложненным асептическим менингитом.

Паралитический полиомиелит может быть заподозрен у неиммунизированных детей или молодых взрослых с ассиметричным вялым параличом конечностей или бульбарным параличом без нарушений чувствительности, возникшим во время острого лихорадочного заболевания. Однако определенная группа A и B вирусов Коксаки (особенно A7), некоторые экховирусы и энтеровирус 71 могут спровоцировать подобные явления. Кроме того, случаи фокальной слабости конечностей или паралича были выявлены после инфицирования энтеровирусом D68. Вирусная инфекция Западного Нила может также вызвать острый вялый паралич, который клинически неотличим от паралитического полиомиелита, вызываемого вирусами полиомиелита. Синдром Гийена-Барре вызывает вялый паралич, но может быть отличим благодаря следующим критериям:

  • Обычно не вызывает лихорадку.

  • Мышечная слабость является симметричной.

  • Нарушение чувствительности наблюдается у 70% пациентов

  • Уровень белка в спинномозговой жидкости обычно повышен, а количество клеток в спинномозговой жидкости нормальное.

Эпидемиологическая информация (например, история иммунизации, недавнее путешествие, возраст, сезон) могут помочь выявить причину болезни. Поскольку идентификация вируса полио-миелита или другого энтеровируса как причины острого вялого паралича важна для здравоохранения, посев вируса из мазков носоглотки, кала и спинно-мозговой жидкости (СМЖ), а также полимеразная цепная спинно-мозговой жидкости и крови должны быть сделаны во всех случаях. Специфические серологические анализы на вирусы полиомиелита, другие энтеровирусы и вирус Западного Нила также должны быть проведены.

Прогноз

При непаралитическом полиомиелите восстановление полное.

При паралитическом полиомиелите приблизительно у двух третей пациентов есть остаточная постоянная слабость. Бульбарный паралич лучше поддается лечению, чем периферический паралич. Смертность составляет 4–6%, но увеличивается до 10–20% у взрослых и у пациентов с выраженными стволовыми нарушениями.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

Стандартное лечение полиомиелита поддерживающее и включает отдых, анальгетики и жаропонижающие в случае необходимости. Специфической противовирусной терапии нет.

Во время активного миелита следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать осложнений постельного режима (например, глубокий венозный тромбоз, ателектаз, инфекция мочевых путей), но длительный постельный режим (несмотря на возможность формирования контрактур) может быть необходим. Дыхательная недостаточность требует механической вентиляции легких. Механическая вентиляция и бульбарный паралич обусловливают необходимость интенсивных мер по санации дыхательных путей.

Профилактика

Все младенцы и дети должны быть привиты вакциной против полиомиелита. Американская академия педиатрии рекомендует вакцинацию в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев и с 6 до 18 месяцев, а также бустерную дозу в возрасте 4-6 лет (см. таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 0–6 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 0–6 yr]). Прививка в детстве дает иммунитет у > 95% реципиентов.

Инактивированная вакцина против вируса полиомиелита Salk (IPV) предпочтительна по сравнению с живой аттенуированной пероральной вакциной против полиомиелита Sabin (OPV). Аттенуированный вирус ЖВС реплицируется в кишечникереципиентов, некоторое время выделяется с экскрементами и, таким образом, распространяетсяфекально-оральным путём среди других людей, потенциально иммунизируя некоторыхиз тех, кто непосредственно не получил вакцину. Однако такое прохождение через множество индивидуумов может привести к мутациям вакцинного вируса, очень редко к штамму (полиовирусу, производимому с помощью вакцины), который может вызвать паралитический полиомиелит, что случается примерно в 1 случае на 2 400 000 доз OPV. Эта мутация обычно возникает в типе 2 полиовирусного компонента вакцины. В связи с этим вакцина ПВП больше недоступна в США. Кроме того, полиовирус типа 2 был удален из ППВ в 2016 году из-за вспышек, вызванных генетически несходным и полученным из вакцины вирусом, несмотря на официальную ликвидацию полиовируса дикого типа 2. С IPV не было связано тяжелых последствий.

Взрослых обычно не прививают. Непривитые взрослые, едущие в эндемичные или эпидемические области, должны быть привиты IPV; вакцинация включает 2 дозы, вводимые с промежутком 4–8 недель и 3-ю дозу через 6–12 месяцев. Хотя бы 1 доза – перед путешествием. Привитым взрослым, едущим в эндемичные или эпидемические области, нужно повторно ввести 1 дозу IPV. Пациентам с ослабленным иммунитетом и их домашним нельзя применять OPV.

Основные положения

  • Большинство полиовирусных инфекций протекают бессимптомно или вызывают неспецифическое незначительное недомогание или асептический менингит без параличей; у <1% пациентов развивается классический синдром вялых параличей (паралитического полиомиелита).

  • Асимметричный вялый паралич конечностей или бульбарный паралич без потери чувствительности во время острого фебрильного заболевания у непривитого ребенка или молодого взрослого может указывать на паралитический полиомиелит.

  • Должно быть проведено выделение вирусной культуры в мазках из зева, в пробах стула и спинномозговой жидкости, и анализ полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в ликворе и крови.

  • При паралитическом полиомиелите приблизительно у двух третей пациентов наблюдается остаточная постоянная слабость.

  • Все младенцы и дети должны быть иммунизированы, но взрослых обычно не вакцинируют, если они не находятся в группе повышенного риска (например, из-за путешествий или рода занятий).

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ