Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома

Авторы:

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома относится к раку миндалины, основы и задней трети языка, мягкого нёба, и задних и боковых глоточных стен. Плоскоклеточный рак составляет более 95% случаев рака ротоглотки. Табак и алкоголь – главные факторы риска, но инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) сейчас вызывает большинство этих опухолей. Симптомы включают боли в горле и болезненное и/или затрудненное глотание. Лечение проводят при помощи облучения, химиотерапии, или обеих процедур, но все чаще применяют первичную операцию. Уровень выживаемости намного выше у ВПЧ-положительных пациентов.

Как и ожидалось, в 2018 году в США было диагностировано > 17 500 новых случаев рака ротоглотки. Хотя число новых случаев рака ротоглотки растет, показатели эффективности лечения также улучшаются. Соотношение мужчин и женщин составляет более чем 2,7:1.

ВПЧ типа 16 вызывает 60% случаев рака ротоглотки и пациенты стали моложе (средний возраст составляет 57 лет, а пики приходятся на 30 и 55 лет) поскольку в качестве этиологии нередко присутствует инфицирование вирусом папилломы человека. Количество сексуальных партнеров и частота орального секса являются важными факторами риска. Риск развития орофарингеального рака в 16 раз выше у ВПЧ-положительных пациентов. В Европе и Северной Америке около 70-80% случаев рака ротоглотки обусловлены ВПЧ-инфекцией.

Как большинство раковых образований головы и шеи, не ассоциированный с ВПЧ орофарингеальный рак более всего распространен среди пожилых людей (средний возраст 61 год). Употребление табака и алкоголя остаются важными факторами риска возникновения орофарингеального рака. Пациенты, которые курят более 1,5 пачек/день имеют почти 3-кратное увеличение риска рака, и пациенты, которые пьют алкоголь 4 или более раз/день имеют почти 7-кратное увеличение риска. У людей, которые много пьют и курят, риск развития рака ротоглотки повышен в 30 раз.

Клинические проявления

Симптомы ротоглоточного рака могут незначительно изменяться в зависимости от места возникновения, но обычно у пациентов появляется боль в горле, дисфагия, одинофагия, дизартрия и оталгия. Опухолевое образование шеи, часто кистозное, является распространенным симптомом у пациентов с раком ротоглотки. Поскольку симптомы рака ротоглотки сходны с распространенными инфекциями верхних дыхательных путей, часто проходит много месяцев, прежде чем пациентов направляют к специалисту.

Диагностика

  • Ларингоскопия

  • Хирурггическая эндоскопия и биопсия

  • Лучевая диагностика для определения стадии процесса

У всех пациентов перед началом лечения следует проводить прямую ларингоскопию и биопсию, чтобы оценить первичное поражение и провести поиск дополнительных первичных очагов опухоли. Пациентам с подтвержденной карциномой обычно назначают КТ с контрастом, и большинство врачей также назначают ПЭТ шеи и грудной полости.

ДНК-позитивность ВПЧ, определяемая полимеразной цепной реакцией, является методом диагностики ВПЧ. Иммуногистохимическое исследование экспрессии биомаркера p16 (внутриклеточного белка, присутствующего в большинстве случаев в клетках ВПЧ-положительных раковых опухолей, а также и в клетках нескольких видов ВПЧ-отрицательных опухолей) является обычно используемым суррогатным маркером для определения ВПЧ-статуса.

Критерии стадирования ВПЧ-ассоциированного рака носоглотки соответствуют частоте вовлечения лимфатических узлов и лучшему прогнозу этих опухолей по сравнению с ВПЧ-отрицательными. (См. таблицы Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of HPV-Associated Oropharyngeal Cancer], а также Патологическое стадирование не-ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of Non-HPV-Associated Oropharyngeal Cancer]).

Таблица
icon

Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки *

Стадия

Опухоль (максимальное распространение)†

Метастазы в регионарные лимфатические узлы‡

Отдаленные метастазы§

I

T0-2

pN0-1

M0

II

T0-2

pN2

M0

T3-4

pN0-1

M0

III

T0-4

pN2

M0

Внутривенно

Любое значение T

Любое значение pN

M1

* ВПЧ-статус, определяемый позитивностью p16

†TNM-классификация: T0 = первичная опухоль не выявлена; T1 = опухоль 2 см в наибольшем измерении; T2 = опухоль > 2 см, но ≤ 4 см; T3 = опухоль > 4 см или распространяющаяся на язычную поверхность надгортанника; T4 = опухоль, распространяющаяся на гортань, наружные мышцы языка, медиальную часть крыловидной кости, твердое небо, нижнюю челюсть или за ее пределы

‡pN0 = метастазы отсутствуют; pN1 = метастазы ≤ 4 лимфатических узлах; pN2 = метастазы в > 4 лимфатических узлах

§ M0 = отсутствуют; M1 = имеются

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.

Таблица
icon

Патологическое стадирование не ассоциированного с ВПЧ рака ротоглотки*

Стадия

Опухоль (максимальное распространение)†

Метастазы в регионарные лимфатические узлы‡

Отдаленные метастазы§

I

T1

pN0

M0

II

T2

pN0

M0

III

T3

pN0

M0

T1-3

pN1

M0

IVа

T4a

pN0-1

M0

T1-4a

pN2

M0

IVB

T4b

Любое значение pN

M0

Любое значение T

pN3

M0

IVC

Любое значение T

Любое значение pN

M1

* ВПЧ-статус, определяемый позитивностью p16.

† Определение первичной опухоли (T) в ротоглотке (p16-)

Tis

Карцинома in situ

T1

Опухоль ≤ 2 см в наибольшей её части

T2

Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см

T3

Опухоль > 4 см ИЛИ расширение до язычной поверхности надгортанника

T4a

Умеренно распространенный местный процесс; опухоль распространяется на гортань, скелетные мышцы языка, медиальные крыловидные мышцы, твердое небо, нижнюю челюсть (примечание: инфильтрация первичного опухолевого процесса, происходящего из основания языка и надгортанной ямки, в слизистую оболочку до язычной поверхности надгортанника, не рассматривается как поражение гортани)

T4b

Очень распространенный местный процесс; опухоль проникает в латеральную крыловидную мышцу, крыловидные пластинки, латеральную часть носоглотки, или в основание черепа или охватывает сонную артерию

† Определение первичной опухоли (T) в гипофаринксе

Tis

Карцинома in situ

T1

Опухоль ограничена одним близлежащим участком гортаноглотки и/или ≤ 2 см

T2

Опухоль проникает более чем в одну зону гортаноглотки или смежную зону ИЛИ имеет размер > 2 см, но ≤ 4 см без гемиларингеальной фиксации

T3

Опухоль > 4 см ИЛИ с гемиларингеальной фиксацией или прорастанием в пищевод

T4a

Умеренно распространенный местный процесс; опухоль проникает в щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу или мягкие ткани центрального отдела (включая подподязычные мышцы и подкожный жир)

T4b

Очень распространенный местный процесс; опухоль проникает в предпозвоночную фасцию, окружает сонную артерию или вовлекает в процесс структуры средостения

‡ Определение патологического стадирования по показателю N (pN) – Ротоглотка (p16-) и Гипофаринкс

N0

Отсутствие метастазов в региональные лимфатические узлы

N1

Метастазирование в один ипсилатеральный лимфатический узел ≤ 3 см без экстранодального расширения

N2

Метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле ≤ 3 с экстранодальным распостранением ИЛИ > 3 см, но ≤ 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ в нескольких ипсилатеральных лимфатических узлах < 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ двусторонние метастазы или метастазы в противоположно расположенных лимфатических узлах ≤ 6 см без экстранодального распространения

N3

Метастазирование в лимфатический узел > 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ в один ипсилатеральный узел > 3 см с экстранодальным распространением; ИЛИ в несколько ипсилатеральных, контралатеральных узлов либо двустороннее метастазирование в лимфоузлы с экстранодальным распространением

§ Определение отдаленных метастазов (M) - Ротоглотки (p16-) и Гипофаринкса

M0

Отсутстие отдаленных метастазов

M1

Отдаленные метастазы

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.

Прогноз

Средний 5-летний уровень выживаемости составляет примерно 60%. Однако прогноз меняется в зависимости от причины. У ВПЧ-положительных пациентов 5-летняя выживаемость составляет > 75% (и 3-летняя выживаемость почти 90%), в то время как у ВПЧ-отрицательных пациентов 5-летняя выживаемость составляет < 50%. Более высокая выживаемость при ВПЧ-положительном раке обусловлена благоприятной биологией опухоли и более молодой, более здоровой популяцией пациентов. Появление высокой экспрессии р16 улучшает прогноз как для ВПЧ-положительных, так и для ВПЧ-отрицательных опухолей ротоглотки.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство, все чаще ‒ трансоральная лазерная микрохирургическая операция

  • Лучевая терапия вместе с химиотерапией или без нее

Оперативное вмешательство все более часто используется в качестве основного лечения рака ротоглотки. Трансоральная лазерная микрохирургия (ТЛМ) все чаще используется для проведения резекции опухолей миндалин и основании языка эндоскопическим методом, что позволяет избежать осложнений, характерных для открытой операции. Трансоральная роботизированная хирургия (ТОРХ) становится все более популярной техникой для лечения определенных орофарингеальных патологических изменений. При ТОРХ хирург при помощи консоли управляет хирургическим роботом с множественными адаптируемыми манипуляторами. Шарнирные манипуляторы робота и эндоскопическая камера вводятся через рот пациента (который удерживается в открытом состоянии при помощи ретрактора). Роботизированная процедура обеспечивает лучшую визуализацию структур и способствует меньшему числу хирургических осложнений по сравнению с открытым оперативным вмешательством. Однако на данный момент показания для использования ТОРХ еще не установлены в должной мере. Если ТОРХ проводят у пациентов с опухолями на более поздних этапах, часто применяют послеоперационную лучевую или химио-лучевую терапию.

Лучевая терапия, иногда комбинируемая с химиотерапией (химиорадиация), может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции. Традиционно облучение используется для раковых образований на ранних стадиях, а химиорадиацию (химиолучевую терапию) проводит в случае раковых образований на поздних стадиях. Интенсивно-модулированая лучевая терапия (ИМЛТ) все чаще используется как способ сберечь окружающие ткани и уменьшить долговременные побочные эффекты.

Поскольку ротоглотка богата лимфатическими сосудами, метастазы в шейные лимфатические узлы являются распространенными, следует рассматривать их возможность у всех пациентов с раком ротоглотки. Если метастаз шейного лимфатического узла не устраняется после проведения радиации и химиолучевой терапии, то после окончания лечения оправдано иссечение тканей шеи.

Лечение орофарингеальной карциномы такое же, независимо от ВИЧ-статуса опухоли. Изучается деинтенсификация лечения ВПЧ-ассоциированных опухолей с целью выяснения, может ли менее опасное лечение стать успешной лечебной тактикой.

Основные положения

  • Большинство случаев рака ротоглотки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ).

  • Симптомы рака ротоглотки зависят от локализации опухоли; распространенной находкой является опухолевидное образованее на шее.

  • Диагностика рака ротоглотки проводится при помощи ларингоскопии, оперативной эндоскопии и визуализирующих методов исследования (для определения стадии распространения опухоли).

  • Для лечения рака ротоглотки, в случаях когда это возможно, можно применять трансоральную лазерную микрохирургию или трансоральную роботизированную хирургию, в качестве альтернативы открытой хирургии.

  • Лучевая терапия, иногда для прогрессирующих стадий рака комбинируемая с химиотерапией (химиорадиация), может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ