Ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, которое приводит к заложенности носа, ринорее и различным симптомам в зависимости от этиологии (например зуд, чихание, водянистая или гнойная ринорея, постназальный затек, аносмия). Ринит бывает аллергический и неаллергический. Неаллергический ринит чаще всего имеет вирусную этиологию, хотя провоцирующим фактором могут выступать раздражающие вещества. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Для лечения необходимо увлажнять помещение, принимать симпатомиметики и антигистаминные препараты. Бактериальная суперинфекция требует соответствующего лечения антибиотиками.
Существует несколько форм неаллергического ринита. (Также см. Аллергический ринит.)
Острый ринит
Острый ринит, который проявляется отеком и расширением сосудов слизистой оболочки носа, ринореей и затрудненностью носового дыхания, как правило, является следствием простуды (которая имеет вирусную природу); другими причинами могут быть стрептококковые, пневмококковые и стафилококковые инфекции.
Хронический ринит
Хронический ринит обычно является продолжением подострого (который разрешается за 30-90 дней) воспалительного или инфекционного ринита. Эта форма ринита изредка встречается при сифилисе, туберкулезе, лейшманиозе, бластомикозе, гистоплазмозе и проказе – все эти инфекции характеризуются образованием гранулемы и деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Риносклерома — это инфекция, вызываемая Klebsiella rhinoscleromatis, которая может привести к прогрессирующей назальной обструкции из-за уплотненной воспалительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки. Риноспоридиоз — это грибковая инфекция, которая вызывается Rhinosporidium seeberi, которая может привести к хроническому риниту с кровоточащими полипами. К хроническому риниту также могут приводить пониженная влажность и наличие раздражающих веществ в воздухе.
У пациентов с хроническим ринитом часто развиваются заложенность носа, гнойная ринорея и частые кровотечения.
Атрофический ринит
Атрофический ринит, одна из форм хронического ринита, развивается в результате атрофии и склероза слизистой оболочки; слизистая оболочка меняет свое строение, и псевдомногослойный реснитчатый столбчатый эпителий заменяется многослойным плоский эпителий, а толщина и васкуляризация собственной пластинки значительно снижаются. Атрофический ринит связан с пожилым возрастом, гранулематозом с полиангиитом (ГПА) и ятрогенно индуцированным чрезмерным удалением тканей носа, обычно во время операций на пазухах. Несмотря на то что точная этиология данного заболевания не установлена, хроническая бактериальная инфекция зачастую играет важную роль в патогенезе. Атрофия слизистой оболочки часто происходит у пациентов преклонного возраста.
Вазомоторный ринит
Вазомоторный ринит является наиболее распространенным подтипом неаллергического ринита. Он составляет приблизительно 80% случаев неаллергического ринита (1). Вазомоторный ринит имеет хроническое течение, при котором происходит застой в сосудах слизистой оболочки полости носа, что приводит к выраженной ринорее и чиханию. Этиология обычно связана с гиперчувствительностью слизистой к факторам окружающей среды, таким как температура, давление и влажность; аллергия обычно не может быть идентифицирована. Холодный воздух и сухая атмосфера являются особыми триггерами.
Справочные материалы
1. Baroody FM, Gevaert P, Smith PK, et al. Nonallergic Rhinopathy: A Comprehensive Review of Classification, Diagnosis, and Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12(6):1436-1447. doi:10.1016/j.jaip.2024.03.009
Патофизиология неаллергического ринита
Чувствительные нервные окончания в слизистой оболочке носа у пациентов с неаллергическим ринитом реагируют на различные раздражители, включая вирусные антигены, химические раздражающие вещества, колебания температуры и резкие запахи, через каналы транзиторного рецепторного потенциала (TRP), в частности через канал транзиторного рецепторного потенциала ваниллоидного типа 1 (TRPV1), исторически известный как рецептор капсаицина. Активация этих каналов приводит к высвобождению нейропептидов, таких как субстанция P и пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), которые вызывают вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов, что приводит к заложенности носа и ринорее (1).
Часто наблюдается вегетативная дисфункция с повышенной парасимпатической активностью.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Baroody FM, Gevaert P, Smith PK, et al. Nonallergic Rhinopathy: A Comprehensive Review of Classification, Diagnosis, and Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12(6):1436-1447. doi:10.1016/j.jaip.2024.03.009
Симптомы и признаки неаллергического ринита
Острый ринит приводит к кашлю; субфебрильной температуре; заложенности носа и зуду; ринорее с постназальным затеканием; и чиханию.
Хронический ринит имеет похожее начало с острым ринитом, но при длительном и тяжелом течении заболевания у пациентов может отмечаться выраженный неприятный запах из носа, слизисто-гнойное отделяемое, образование корочек и/или кровотечения. Чихание и зуд в носу встречаются реже.
Атрофический ринит приводит к увеличению размера полостей носа и носовым кровотечениям, которые могут быть массивными и рецидивирующими. Он отличается от других типов ринита наличием образования корок, зловонной бактериальной колонизации, заложенности носа и аносмии.
Вазомоторный ринит приводит к водянистой ринорее и постназальному стеканию. Набухшая (сильно васкуляризированная) слизистая оболочка носа варьирует от ярко-красного до пурпурного цвета. Течение заболевания имеет периоды ремиссии и обострения. Могут наблюдаться чихание и зуд в носу, но они встречаются реже других назальных симптомов.
Диагностика неаллергического ринита
Различные формы ринита диагностируются на основе клинического осмотра. Как правило, не требуется проведения дополнительного обследования Он отличается от аллергического ринита отсутствием идентифицируемого аллергена, что является отличительной чертой аллергического ринита.
Вазомоторный ринит следует дифференцировать от специфических вирусных и бактериальных инфекций полости носа, поскольку отсутствует гнойное отделяемое и не образуются корочки.
Лечение неаллергического ринита
При остром (вирусном) рините - анальгетики, антигистаминные препараты и / или деконгестанты
Для атрофического ринита используются топические препараты с антибиотиками, эстрогенами, витамином А и Д.
Для лечения вазомоторного ринита рекомендуют увлажнять воздух, иногда назначают топические глюкокортикостероиды и псевдоэфедрин внутрь.
Острый (вирусный) ринит часто является самоограничивающимся и лечение обычно симптоматическое (1). Симптоматическая терапия состоит из анальгетиков (например, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]), антигистаминных препаратов и/или деконгестантов. Анальгетики могут быть использованы для облегчения боли и / или лихорадки. Антигистаминные препараты второго поколения (например, цетиризин, фексофенадин) предпочтительнее по сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения, поскольку препараты первого поколения обладают большей антихолинергической активностью, которая может вызвать чрезмерное высушивание слизистых оболочек и усиление раздражения. Антигистаминные препараты первого поколения также могут увеличить риск седации и падений у пожилых людей, а их длительное применение все чаще связывают с развитием деменции. Местные деконгестанты могут обеспечить некоторое облегчение, но не должны использоваться более 3 дней во избежание рикошетной заложенности слизистой оболочки носа. (См. также Простуда). Интраназальные стабилизаторы тучных клеток (например, кромолин) или двойного действия стабилизаторы тучных клеток/антигистаминные препараты (например, азеластин, олопатадин) являются альтернативными вариантами (см. таблицу Интраназальные стабилизаторы тучных клеток). Если симптомы сохраняются, может потребоваться биопсия для исключения онкологического заболевания.
Лечение атрофического ринита направлено на уменьшение образования корок и устранение неприятного запаха с помощью орошений слизистой оболочки носа, применения топических антибиотиков (например, мупироцина), топических или системных эстрогенов, витаминов А и Д. Хирургическая блокада (частичная или полная) полости носа выполняется для снижения скорости воздушного потока в полости носа, чтобы снизить сухость атрофированной слизистой оболочки носа. Хирургические вмешательства, такие как окклюзия или уменьшение проходимости носовых полостей, могут выполняться для уменьшения образования корок (путем снижения высушивающего эффекта воздуха, протекающего над атрофированной слизистой оболочкой), увеличения увлажнения и возможного улучшения васкуляризации (2).
Лечение вазомоторного ринита осуществляется методом «проб и ошибок» и может не всегда давать удовлетворительный результат. Благоприятное воздействие оказывает увлажнение воздуха, для чего можно использовать специальные увлажнители в офисах и дома. Местные антихолинергические препараты (например, ипратропий) могут помочь при избыточной секреции, снижая ринорею и постназальный затек. Топические глюкокортикоиды (например, мометазон 2 впрыскивания два раза в день) и назальные антигистаминные препараты (например, олопатадин и азеластин 1 впрыскивание два раза в день) также могут принести некоторую пользу.
Местные деконгестанты (например, интраназальный оксиметазолин) следует избегать при лечении ринита в целом, поскольку они приводят к тому, что сосудистая система слизистой оболочки носа теряет чувствительность к другим сосудосуживающим стимулам — например, к влажности и температуре вдыхаемого воздуха. Рецидив заложенности носа может быть результатом непрерывного использования препаратов в течение 3 дней; хроническое применение медикаментов и зависимость от них известны как медикаментозный ринит (1). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР, например, монтелукаст) не следует использовать для лечения неаллергического ринита из-за отсутствия данных, подтверждающих их эффективность, и неблагоприятных психиатрических побочных эффектов.
Справочные материалы по лечению
1. Dykewicz MS, Wallace DV, Amrol DJ, et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(4):721-767. doi:10.1016/j.jaci.2020.07.007
2. Mishra A, Kawatra R, Gola M. Interventions for atrophic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD008280. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD008280.pub2
