Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Дивертикулит толстого отдела кишечника

Авторы:

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Дивертикулит – воспаление и/или инфекция дивертикула, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитонита, перфорации, фистул или абсцесса. Основной симптом – боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Проводят лечение голоданием, а иногда необходимо применение антибиотиков и оперативное вмешательство.

Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которые выступают сквозь разволокненную мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев стенки кишечника, он считается псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни (Definition of Diverticular Disease)). У многих имеются множественные дивертикулы толстой кишки (дивертикулез). Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом; он присутствует у трех четвертей людей > 80 лет.

Обычно симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление (дивертикулит). Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что у 4,3% пациентов с подтвержденным дивертикулезом развился дивертикулит в течение 11-летнего периода наблюдения (1).

При неоперативном лечении дивертикулит может рецидировать как в острой, так и в хронической форме. Риск возникновения повторного острого эпизода составляет до 39%, хотя сообщаемые показатели сильно различаются (2). Большое популяционное исследование показало, что после эпизода острого дивертикулита частота рецидивов через 1 год составила 8%, а через 10 лет - 22% (3). Около половины повторных эпизодов дивертикулита происходят в течение 12 месяцев. Однако у некоторых пациентов рецидив проявляется в виде хронической, продолжающейся боли в животе; она может возникнуть после одного или нескольких острых эпизодов.

Справочные материалы по управлению риском

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 Sep 29.

Этиология

Этиология и патофизиология дивертикулита недостаточно изучены и могут варьировать у разных пациентов. Давно уже считается, что дивертикулит развивается при возникновении микро- или макроперфорации дивертикула, что приводит к высвобождению кишечных бактерий, вызывающих воспаление. Однако новые данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов острый дивертикулит имеет более воспалительную природу, чем инфекционную. Кроме того, цитомегаловирус может выступать как триггер данного воспаления; у более двух третей пациентов с дивертикулитом в пораженной ткани толстой кишки была выявлена активная репликация этого вируса.

Исследование, проведенное в 2017 году, показало прямую корреляцию между еженедельным потреблением красного мяса и частотой развития дивертикулита (1, 2). Между употреблением орехов, семян, кукурузы или попкорна и развитием дивертикулита связи нет, как это считалось ранее.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Классификация

Дивертикулит классифицируют:

Осложнения могут развиваться после перфорации воспаленного дивертикула.

Около 15% пациентов с осложненным дивертикулитом имеют периколический или внутримышечный абсцесс.

Таблица
icon

Классификация форм осложненного дивертикулита

Стадия

Классификация за Хинчи

Модифицированная классификация Хинчи

I

Периколический абсцесс или флегмона

Периколический абсцесс

II

Тазовый, внутрибрюшинный или забрюшинный абсцесс

IIa

Отдаленный абсцесс, который может быть осушен чрескожно

IIb

Сочетанный абсцесс с фистулизацией

III

Генерализованный гнойный перитонит

Генерализованный гнойный перитонит

Внутривенно

Генерализованный фекальный перитонит

Фекальный перитонит

По материалам Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Клинические проявления

Пациенты испытывают боль и чувствительность в левом нижнем квадранте живота, болезненность сигмовидной кишки при пальпации, иногда боль в надлобковой области. Тем не менее, жители Азии с дивертикулитом часто испытывают правостороннюю боль по причине поражения правой половины толстой кишки. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, лихорадкой, а иногда и симптомами заболеваний мочевых путей в результате раздражения мочевого пузыря. Могут определяться признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, «рикошетной болезненности» [симптом Щеткина –Блюмберга]), особенно при абсцессе или свободной перфорации. Фистула может проявляться пневматурией, фекалурией (содержанием кала в моче), выделениями кала из влагалища, инфекцией кожи или мышц и фасций стенки живота, промежности или верхней части бедра. При кишечной непроходимости появляются тошнота, рвота, вздутие живота. Кровотечение наблюдается редко.

Повторные эпизоды острого дивертикулита проявляются подобно начальным эпизодам; они не обязательно более серьезны.

Диагностика

  • КТ органов брюшной полости и таза

  • Колоноскопия после разрешения острой фазы инфекции

Клиническая настороженность высока у пациентов с установленным дивертикулитом, который проявляется характерными абдоминальными симптомами. Поскольку сходные симптомы могут вызывать другие заболевания (аппендицит, рак толстой кишки или яичника, воспалительное заболевание кишечника), необходимо дополнительное обследование.

Дивертикулит диагностируют с помощью КТ органов брюшной полости и таза с водорастворимым контрастным веществом, назначаемым перорально и ректально; при отсутствии противопоказаний внутривенное введение контраста также может быть назначено. Однако данный метод диагностики примерно у 10% пациентов не позволяет отличить дивертикулит от рака толстой кишки. МРТ является альтернативным методом диагностики для беременных женщин и молодых пациентов.

В течение 1–3 месяца после разрешения эпизода для диагностики рака часто рекомендуется колоноскопия.

Лечение

  • Зависит от тяжести процесса

  • Жидкая диета при легкой форме заболевания, не принимать жидкости и пищу перорально при более тяжелых случаях.

  • Иногда антибиотикотерапия

  • Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ

  • Иногда хирургическое вмешательство

Пациенты не в очень тяжелом состоянии лечатся дома с соблюдением состояния покоя и жидкой диеты. Как правило, симптомы быстро разрешаются.

При более выраженных симптомах (в частности, наличии боли, лихорадки, высокого лейкоцитоза), а также при приеме преднизолона (вследствие высокого риска перфорации и разлитого перитонита) пациента следует госпитализировать. Лечение – постельный режим, исключение перорального питания и внутривенное введение жидкостей.

Антибиотики

Антибиотики традиционно назначались при всех случаях острого дивертикулита независимо от того, были ли они осложненными. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что они не влияют на результаты лечения неосложненного дивертикулита, поэтому пациенты с острой формой данного заболевания могут лечиться консервативно. (См. также Руководство по лечению острого дивертикулита Американской ассоциации гастроэнтерологов [the American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis]).

Если антибиотики все же используются, они должны воздействовать на грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии.

Схемы приема назначаемых перорально антибиотиков для амбулаторных пациентов с выбранным лечением включают 7–10 дней приема следующих препаратов:

  • Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов)

  • Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс триметоприм/сульфаметоксазол (800/160 мг каждые 12 часов)

  • Амоксициллин (875 мг каждые 12 часов) плюс клавуланат (125 мг каждые 12 часов)

  • Моксифлоксацин (400 мг один раз в день для пациентов, неспособных принимать пенициллины или метронидазол)

Схемы внутривенного введения антибиотиков для госпитализированных пациентов выбираются на основе многих факторов, в том числе тяжести заболевания, риска неблагоприятного исхода (например, из-за других заболеваний, пожилого возраста, иммуносупрессии) и вероятности присутствия резистентных микроорганизмов. Существует много схем лечения.

Небольшие периколические абсцессы диаметром до 2–3 см часто разрешаются с помощью приема антибиотиков широкого спектра действия и режима функционального покоя кишечника.

При хорошем ответе на лечение пациент должен оставаться в стационаре до разрешения симптоматики и перевода на прием пищи мягкой консистенции.

Чрескожное дренирование или эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука

Чрескожный дренаж с КТ или дренаж под эндоскопическим ультразвуковым контролем становится стандартом лечения абсцессов большего размера (диаметром более 3 см). Однако множественные абсцессы или недоступные для процедуры, либо такие, после дренажа которых не происходит заживления, требуют хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Неотложное хирургическое вмешательство показано при свободной перфорации или развитии разлитого перитонита. Другим показанием к операции является наличие у пациента тяжелых симптомов, при которых он не отвечает на нехирургическое лечение в течение 3–5 дней, а также нарастающие боль, чувствительность и лихорадка. Примерно 15–20% пациентов при подтверждении острого дивертикулита требуют операции прямо в момент постановки данного диагноза (1).

При неосложненном дивертикулите хирургическая резекция ранее рекомендовалась на основании количества рецидивов. В настоящее время Американское общество колоректальных хирургов (ASCRS) и другие практические руководства рекомендуют после второго эпизода поэтапную оценку, а не обязательную выборную сегментарную колэктомию (2, 3, 4, 5). Кандидатами на хирургическое вмешательство обычно считаются пациенты, для которых повторяющиеся атаки представляют более высокий риск смерти или осложнений.

При осложненном дивертикулите выборная сегментарная колэктомия рекомендуется уже после одного эпизода. Для тех, чьи симптомы устраняются с помощью антибиотиков и/или чрескожного дренажа, хирургическое вмешательство может быть сделано по усмотрению позже, когда появится возможность для проведения не многоступенчатой процедуры, а одной.

Пораженный участок толстой кишки резецируют. У исходно практически здоровых пациентов при отсутствии перфорации, абсцедирования и выраженного воспаления допустимо сразу наложить анастомоз «конец в конец». В других случаях проводят временную колостомию, и лишь после того, как воспаление утихнет и общее состояние улучшится, выполняют наложение анастомоза.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Дивертикулит – это воспаление и/или инфекция дивертикула.

  • Воспаление остается локализованным у примерно 75% пациентов; у остальных развиваются абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость или развиваются фистулы.

  • Диагностика производится с использованием КТ брюшной полости и таза с пероральным, ректальным и внутривенным контрастированием; проводят колоноскопию в период между 1-м и 3-м месяцем после эпизода для обнаружения рака.

  • Терапия зависит от тяжести процесса, но обычно включает консервативное лечение, часто антибиотики, а иногда – чрескожное или эндоскопическое, направляемое ультразвуком дренирование или хирургическое удаление.

Дополнительная информация

  • American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD)

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью – это хроническое воспаление толстой кишки, поражающее слизистый слой в междивертикулярном пространстве. Для диагноза необходима эндсокопия. Лечение является симптоматическим.

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD) и хроническим рецидивирующим дивертикулитом являются терминами, используемыми для описания хронического воспаления толстой кишки, обусловленного дивертикулезом. SCAD обычно поражает слизистый слой в междивертикулярном пространстве и присутствует обычно на левой стороне, не затрагивая прямую кишку и восходящую ободочную кишку.

Причина СКАД (SCAD) неясна и может носить многофакторный характер. Такие факторы, как пролапс слизистой оболочки, каловый стазис, локализованная ишемия, изменения микробиоты кишечника и/или хроническое воспаление, могут играть роль в возникновении этого заболевания. Неясно, насколько взаимосвязь между дивертикулезом и колитом является причинной: из-за общего ли основополагающего фактора или это совпадение: гистологические характеристики данных заболеваний сходны с таковыми при воспалительном заболевании кишечника, инфекционном колите и ишемическом колите. Распространенность SCAD (cегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом) у пациентов с дивертикулезом очень низкая (1%). SCAD поражает мужчин > 60 лет.

Симптомы SCAD включают кровавый стул, боли в животе и диарею.

Диагноз SCAD подтверждается в том случае, когда при эндоскопии выявляется эритематозная, рыхлая и зернистая слизистая оболочка с диффузным или неоднородным распределением, включающим слизистую оболочку междивертикулярного пространства.

Лечение cегментарного колита, ассоциированного с дивертикулезом является симптоматическим. Рекомендована стартовая терапия пероральными антибиотиками: ципрофлоксацином и метронидазолом. Пациентам у которых лечение антибиотиками оказалось неэффективным, можно использовать пероральные препараты 5-аминосалициловойкислоты (5-AСК). В неподдающихся лечению случаях назначаются кортикостероиды (например, преднизон), но до настоящего времени качественные рандомизированные клинические исследования не проводились. Для пациентов с кортикостероид-резистентным или кортикостероид-зависимым сегментарным колитом, ассоциированным с дивертикулезом, возможным методом лечения является хирургическое вмешательство (сегментарная колэктомия).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ