Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Дивертикулез толстого отдела кишечника

Авторы:

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление или кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных колоноскопии, капсульной эндоскопии, бариевой клизмы, КТ или МРТ. Бессимптомный дивертикулез не требует лечения. Когда симптомы развиваются, тактика лечения зависит от характера клинических проявлений.

Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которые выпячиваются через разволокненную мышечную оболочку; поскольку он не содержит всех слоев стенки кишки, он считается псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни (Definition of Diverticular Disease)).

Хотя дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, обычно они встречаются в сигмовидной части ободочной кишки. Они редко встречаются ниже дугласова пространства и не формируются в прямой кишке. Дивертикулы различаются по диаметру, но обычно их размер составляет 3–10 мм. Гигантские дивертикулы, которые встречаются крайне редко, определяются размерами более 4 см в диаметре, сообщалось даже о дивертикулах, размером более 25 см. У людей с дивертикулитом толстого кишечника обычно имеется сразу несколько дивертикулов.

Дивертикулез гораздо чаще встречается у пожилых людей; он присутствует у трех четвертей лиц старше 80 лет.

Этиология

В развитии дивертикулеза толстой кишки играет роль много факторов, при этом не совсем ясно, какой из них играет решающую роль. В нескольких исследованиях высказывались предположения о взаимосвязи внешних факторов (например, диеты с низким содержанием клетчатки или высоким содержанием красного мяса), наследственности и изменений в строении клеточной стенки толстой кишки и ее моторики. Дивертикулы, возможно, вызваны повышением внутрипросветного давления, что приводит к выпячиванию слизистой в местах пониженного сопротивления мышечного слоя толстой кишки – в областях, где недалеко проходят внутристеночные кровеносные сосуды.

Причина формирования гигантских дивертикулов остается неясной. Одна из теорий заключается в том, что при узком устье дивертикула возникает эффект шарового клапана с прерывистым закупориванием отверстия и накоплением воздуха в дивертикуле, что в итоге приводит к его увеличению. Гигантский дивертикул часто появляется вследствие перфорации меньшего стянувшегося дивертикула, с преимущественным формированием грануляционной ткани.

Клинические проявления

Большинство (80%) пациентов с дивертикулезом являются бессимптомными или испытывают только периодические запоры. Примерно у 20% проявляются такие симптомы, как боль или кровотечение, по мере развития воспалительных или геморрагических осложнений.

У пациентов с дивертикулезом иногда развиваются неспецифические симптомы нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие, запор, диарею и выделение слизи из прямой кишки. Такое сочетание признаков иногда называют симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью (SUDD). Однако некоторые специалисты считают, что эти симптомы вызваны другим расстройством (например, синдромом раздраженного кишечника), при этом наличие дивертикулов является случайным, а не причинно обусловленным.

Осложнения дивертикулеза

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки чаще встречаются у курильщиков, лиц, страдающих ожирением либо на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Осложнения возникают у 15–20% пациентов и включают

Дивертикулит – это болезненное воспаление дивертикула. Он может быть неосложненным и осложненным.

Дивертикулярное кровотечение встречается у 10–15% пациентов с дивертикулезом.

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD) имеет признаки колита (например, гематохезия, боли в животе, диарея), которые развиваются у небольшого количества (1%) пациентов с дивертикулезом. Насколько дивертикулез является причиной развития данного заболевания, пока неясно.

Дивертикулярное кровотечение

Дивертикулярное кровотечение является наиболее распространенной причиной (до 50%) внезапного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых. Исследование показало, что кумулятивная частота развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по причине дивертикулеза составляла около 2% через 5 лет от начала заболевания и 10% через 10 лет (1).

Патофизиология дивертикулярного кровотечения неизвестна, но в качестве предположений выдвигается несколько механизмов, в том числе

  • Местная травматизация от давления каловых масс в дивертикуле, которые могут повреждать прилегающие кровеносные сосуды

  • Увеличение размеров дивертикула, который может растягивать (и в конечном итоге разрывать) кровеносные сосуды

Есть исследования, что прием НПВП повышает риск кровотечений.

Хотя большинство дивертикулов находится в дистальном (левом) отделе толстого кишечника, половина дивертикулярных кровотечений происходит из-за дивертикулов, расположенных в проксимальном (правом) отделе толстого кишечника. Пациенты с дивертикулезом всей толстой кишки имеют более высокую частоту кровотечений.

Дивертикулярное кровотечение проявляется как безболезненная гематохезия. Поскольку кровоточащие сосуды являются артериолами, тяжесть кровопотери обычно умеренно-тяжелая. Типичными признаками являются выделение крови или окрашенный в темно-бордовый цвет стул; изредка правостороннее дивертикулярное кровотечение может проявляться как мелена. Кровотечение из дивертикула обычно возникает без сопутствующего дивертикулита.

Большинство (75%) эпизодов кровотечения прекращается спонтанно. Рекомендовано вмешательство, главным образом, эндоскопическое (см. также Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по тактике ведения взрослых пациентов с острыми кровотечениями в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [the American College of Gastroenterology's practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding]).

Пациенты с эпизодом дивертикулярного кровотечения в анамнезе имеют повышенный риск его повторения

Справочные материалы по дивертикулярному кровотечению

  • 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148.

Диагностика

  • Как правило, колоноскопия или КТ

Бессимптомные дивертикулы обычно обнаруживаются случайно при колоноскопии, капсульной ендоскопии, ирригоскопии, КТ или МРТ.

Подозрение на дивертикулярное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта возникает при безболезненнном ректальном кровотечении, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, имеющих в анамнезе дивертикулит. Диагностика кровотечения нижних отделов желудочно-кишечного тракта как правило, включает колоноскопию, которая может быть выполнена после быстрой подготовки кишечника: 4–6 л раствора полиэтиленгликоля перорально, в идеале через назогастральную трубку в течение 3–4 часов до тех пор, пока ректальные промывные воды будут без примесей крови и стула. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается (> 0,5–1 мл/минуту), проводится КТ-ангиография или радионуклидная визуализация.

Лечение

  • Бессимптомный дивертикулез лечения не требует

  • Лечение определенных симптомов

  • Дивертикулярное кровотечение лечат аналогично кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Бессимптомный дивертикулит не требует лечения или изменений в режиме питания. Между употреблением орехов, семян, кукурузы, попкорна и дивертикулитом, дивертикулярным кровоизлиянием или неосложненным дивертикулезом нет никакой связи, поэтому избегать этих продуктов больше не рекомендуется.

При дивертикулезе с неспецифическими симптомами нарушений в работе желудочно-кишечного тракталечение направлено на уменьшение спазма сегментов толстой кишки. Часто рекомендуется диета с высоким содержанием волокон, ее можно дополнить препаратами семян подорожника или отрубями. Однако роль клетчатки в лечении дивертикулеза ограниченна. В целом существующие на сегодня данные не способны подтвердить положительный терапевтический эффект клетчатки. Спазмолитики (например, белладонна) не показали эффекта и могут вызывать побочные эффекты. Питание с низким содержанием волокон не помагает. При отсутствии осложнений хирургическое лечение не обосновано, за исключением большого дивертикула.

Здравый смысл и предостережения

  • Между употреблением орехов, семян, кукурузы, попкорна и дивертикулитом, дивертикулярным кровоизлиянием или неосложненным дивертикулезом нет никакой связи, поэтому избегать этих продуктов больше не рекомендуется.

Лечение дивертикулярного кровотечения

В 75% случаев кровотечение останавливается спонтанно. Первоначальное управление данным заболеванием такое же, как при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При проведении диагностического вмешательства также может быть выполнено лечение дивертикулярного кровотечения. Определение места кровотечения при помощи колоноскопии (которая может потребовать до 20% времени) дает возможность взять под контроль кровотечение с помощью различных эндоскопических методов, включая инъекции адреналина, применение эндоклипов или фибриновых герметиков, тепловых зондов или биполярной коагуляции и лигирования.

Ангиография может помочь в диагностике источника кровотечения и лечении продолжающегося кровотечения. При ангиографии возможно использование ряда методов для контроля кровотечения, в частности, эмболизации и, немного реже, инъекций вазопрессина. Эмболизация успешна примерно в 80% случаев. С использованием современных методов суперселективной катетеризации такие ангиографические осложнения как кишечная ишемия или инфаркт менее распространены (< 5%).

Хирургическое вмешательство редко необходимо, но рекомендуется пациентам с множественными или постоянными эпизодами дивертикулярного кровотечения, резистентными к терапии или у которых, несмотря на интенсивную реанимацию, наблюдается гемодинамическая нестабильность.

При рассмотрении целесообразности применения ангиографии или хирургического вмешательства, определение на фоне активного кровотечения расположения специфического кровоточащего дивертикула с помощью эндоскопии или медицинской радиологии определяет направленность работы инвазивного радиолога и способно ограничить размер потенциальной хирургической резекции. Когда известно место кровотечения, потребность в субтотальной колэктомии (с более высокой заболеваемостью и смертностью после ее проведения) заметно снижается, поскольку вместо нее может быть выполнена гемиколэктомия или сегментная колэктомия. Тем не менее, пациентам с продолжающимся угрожающим жизни кровоизлиянием и у которых при этом конкретно не обнаружено место, где находится кровоточащий дивертикул, может потребоваться субтотальная колэктомия.

Основные положения

  • Дивертикулы толстой кишки представляют собой мешотчатые выпячивания, выступающие из толстой кишки.

  • Дивертикулез с возрастом встречается чаще; он присутствует примерно у 75% пациентов > 80 лет.

  • Дивертикулез обычно протекает бессимптомно, но примерно у 20% пациентов развиваются симптомы и/или осложнения, включая воспаление (дивертикулит) и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

  • Бессимптомный дивертикулез не требует лечения.

  • Дивертикулярное кровотечение прекращается самопроизвольно примерно у 75% пациентов; кровотечение у остальных контролируют при помощи колоноскопии или ангиографии, иногда при помощи хирургического вмешательства.

Дополнительная информация

  • American College of Gastroenterology's practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD)

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь – это наличие стойких и рецидивирующих неспецифических абдоминальных симптомов у пациентов с дивертикулезом в отсутствие открытого колита или дивертикулита.

Некоторые специалисты рассматривают симптоматическую неосложненную дивертикулярную болезнь (SUDD) как форму синдрома раздраженного кишечника, который иногда встречается у пациентов с дивертикулезом.

Пациенты с SUDD испытывают боль в левом нижнем квадранте живота, сопровождающуюся раздуванием, запором, диареей или выделением слизи из прямой кишки. В целом у пациентов очень низкая частота осложнений.

Диагностика SUDD затруднена, поскольку разница между синдромом раздраженного кишечника и SUDD не совсем определена.

Не существует веских научно обоснованных данных относительно лечения пациентов с SUDD (1, 2).

Общие справочные материалы

  • 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016.

  • 2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ