Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор глаукомы (Overview of Glaucoma)

Авторы:

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Глаукомы – группа заболеваний глаз, характеризующаяся прогрессирующим повреждением глазного нерва, важную роль в котором играет относительное повышение внутриглазного давления (ВГД). Глаукома является второй по распространенности причиной слепоты во всем мире и в США, где от этого заболевания преимущественно страдают люди африканской этнической группы и латиноамериканское население. Глаукомой болеет около 3 млн американцев и 64 миллионов людей по всему миру, но только половина из них знает о своем диагнозе. Глаукома может возникнуть в любом возрасте, но у людей пожилого возраста (> 60 лет) встречается в 6 раз чаще.

Глаукому подразделяют на следующие группы:

Таблица
icon

Открытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока*

Тип

Способ

Примеры

Трабекулярные

Идиопатические

Ювенильная глаукома

Непроходимость

вызванная эритроцитами

Глаукома, вызванная обструкцией трабекулярной сетки призрачными клетками

Геморрагическая глаукома

Вызванная макрофагами

Гемолитическая глаукома

Меланомалитическая глаукома

Факолитическая глаукома

Вызванная опухолевыми клетками

Ювенильная ксантогранулема

Злокачественные опухоли

Невус Ота

Вызванная частицами пигмента

Псевдоэксфолиативный синдром (капсулярная глаукома)

Пигментная глаукома

Увеит

Вызванная белком

Ленс-индуцированная глаукома

Вызванная препаратами

Стероидно-индуцированная глаукома

В связи с другими причинами

Вязкоупругие вещества

Кровоизлияние в стекловидное тело

Изменения

В связи с отеком

Щелочные ожоги

Ирит или увеит, вызывающие трабекулит

В связи с травмой

Угловое углубление

В связи с внутриглазными инородными телами

Халькоз

Посттрабекулярная

Непроходимость

канала Шлемма

Закупорка канала (например, серповидными эритроцитами)

Разрушение канала

Другое

Повышенное эписклеральное венозное давление

Каротидно-кавернозная фистула

Идиопатическое повышение эписклерального венозного давления

Опухоли средостения

Инфильтративная офтальмопатия (тиреотоксический экзофтальм)

Ретробульбарные опухоли

Обструкция верхней полой вены

* Приведены клинические примеры; неполный перечень глауком.

По материалам Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, р. 720; с разрешения правообладателя.

Таблица
icon

Закрытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока *

Тип

Заболевания

Примеры

Передний (механизм натяжения)

Контрактура мембран

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

Неоваскулярная глаукома

Задняя полиморфная дистрофия

Операция (например, пересадка роговицы)

Травма (проникающая и непроникающая)

Контрактура из-за воспалительных частиц

Воспаление мембраны

Гетерохромный иридоциклит Фукса

Задний (механизм сжатия)

Со зрачковым блоком

Ленс-индуцированные механизмы

Набухающая катаракта

Сублюксация хрусталика

Синдром подвижного хрусталика

Задняя синехия

Радужно-стекловидный блок при афакии

Артифакия

Глаукома, вызванная блоком зрачка

Без зрачкового блока

Глаукома, вызванная блоком ресничного тела (злокачественная)

Кисты радужки и цилиарного тела

Сдвиг стекловидного тела вперед после извлечения хрусталика

Внутриглазные опухоли

Ленс-индуцированные механизмы

Набухающая катаракта

Сублюксация хрусталика

Синдром подвижного хрусталика

Синдром плоской радужки

Увеальный отек

После склерального вдавливания, панретинальной фотокоагуляции или окклюзии центральной вены сетчатки

Контрактура ретро-лентикулярной ткани

Персистирующая гиалоидная артерия стекловидного тела

Ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия)

* Приведены клинические примеры; неполный перечень глауком.

По материалам Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, р. 720; с разрешения правообладателя.

Таблица
icon

Аномалии развития угла передней камеры, которые вызывают глаукому: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока *

Механизм

Заболевания

Высокое крепление периферической радужки

Синдром Аксенфельда-Ригера

Аномалия Петерса

Неполное развитие трабекулярной сети или канала Шлемма

Глаукома, связанная с другими развивающимися отклонениями (например, аниридия с врожденными зачатками глаукомы)

Тонкие нити, которые сокращаются, чтобы закрыть угол

Аниридия (ювенильная глаукома)

* Приведены клинические примеры; неполный перечень глауком.

По материалам Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, р. 720; с разрешения правообладателя.

См. Таблицы классификации, основанной на механизмах нарушения оттока при открытоугольной глаукоме, закрытоугольной глаукоме, а также аномалиях развития угла передней камеры.

Угол передней камеры образуется в ее периферическом отделе в месте соединения радужки и роговицы (см. рисунок Выработка и продвижение внутриглазной жидкости). Более 98% водянистой влаги оттекает через находящиеся в углу передней камеры трабекулярную сеть и Шлеммов канал (главный путь оттока, особенно у лиц пожилого возраста) или через переднюю поверхность цилиарного тела и сосуды хориоидеи. В вышеуказанных путях происходит не только механическая фильтрация и отток, но и активные физиологические процессы.

Глаукома также делится на первичную, при которой причина сниженного оттока водянистой влаги или закрытия угла неизвестна, и вторичную, развивающуюся вследствие известного заболевания. У взрослых насчитывается > 20 различных видов глаукомы.

Выработка и продвижение внутриглазной жидкости

Большая часть внутриглазной жидкости, произведенной цилиарным телом, вытекает из глаза в углу, образованном соединением радужной оболочки и роговицы. Она вытекает, прежде всего, через трабекулярную сеть и канал Шлемма (розовая стрелка). Меньшее количество дренируется через цилиарное тело, попадая в увеосклеральный путь оттока (черные стрелки). В раннем взрослом возрасте соотношение дренажа примерно одинаково в обоих путях. С возрастом, дренаж происходит преимущественно через трабекулярную сеть и канал Шлемма.

Выработка и продвижение внутриглазной жидкости

Патофизиология

Аксоны ганглионарных клеток сетчатки проходят через зрительный нерв, передавая визуальную информацию из глаза в головной мозг. Повреждение этих аксонов приводит к отмиранию ганглионарных клеток и последующей атрофии зрительного нерва с появлением «слепых» участков в поле зрения. Повышенное ВГД (в непораженном глазу в среднем достигает 11-21 мм рт. ст.) способствует повреждению аксонов как за счет механического сдавления нервов, так и за счет понижения кровотока. Однако взаимосвязь между уровнем внешне измеренного давления и повреждением нервных волокон является сложной. У пациентов с ВГД > 21 мм рт. ст. (т. е. с внутриглазной гипертензией) глаукома развивается в среднем у 1–2% (10% за 5 лет). Кроме того, у трети пациентов с глаукомой ВГД не поднимается > 21 мм рт. ст. (глаукома низкого давления или глаукома нормального давления).

Может быть так, что внешне измеренное ВГД не всегда отражает истинное ВГД; роговица может быть тоньше, чем обычно, что при измерении приводит к более высокому ВГД, или толще, что приводит к более низкому внутреннему ВГД при измерении, чем внешне измеренное ВГД. Другим фактором может быть то, что сосудистые расстройства нарушают кровоснабжение зрительного нерва. Кроме того, вполне вероятно, что существуют факторы в пределах зрительного нерва, которые влияют на восприимчивость к повреждению.

ВГД зависит от баланса между секрецией и оттоком внутриглазной жидкости. Повышенное ВГД обусловлено уменьшением или обструкцией оттока, а не чрезмерной секрецией; сочетание факторов в трабекулярной сети (например, дисрегуляция внеклеточного матрикса, аномалии цитоскелета) способствуют ее вовлечению. При открытоугольной глаукоме повышение ВГД обусловлено недостаточным оттоком жидкости, несмотря на открытый УПК. При закрытоугольной глаукоме, ВГД повышается, когда корень радужки механически перекрывает отток внутриглазной жидкости.

Клинические проявления

Симптоматика глаукомы может различаться в зависимости от вида глаукомы, но основным показателем является повреждение зрительного нерва, проявляющееся отклонениями в диске зрительного нерва и характерными дефектами полей зрения.

Внутриглазное давление (ВГД) может быть как повышенным, так и находиться в пределах нормы. (Подробнее о методах измерения см. в разделе Тестирование).

Диагностика

  • Характерные изменения зрительного нерва

  • Характерные дефекты полей зрения

  • Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины

  • Внутриглазное давление (ВГД) обычно > 21 мм рт. ст. (но не обязательно при диагностике)

Глаукому следует подозревать у пациентов со следующими симптомами:

  • Изменения диска зрительного нерва

  • Повышение ВГД

  • Типичные дефекты полей зрения

  • Глаукома в семейном анамнезе

Пациенты с вышеперечисленными симптомами или с выявленными факторами риска должны быть направлены на офтальмологическое обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза, исследование ДЗН (желательно проведение бинокулярного исследования), исследование полей зрения, тонометрию (измерение ВГД), измерение центральной толщины роговицы, визуализацию зрительного нерва и/или слоя нервных волокон сетчатки (с применением оптической когерентной томографии) и гониоскопию (осмотр УПК с помощью специальной зеркальной линзы).

Глаукома диагностируется, когда выявлены характерные повреждения зрительного нерва и исключены другие возможные причины (например, рассеянный склероз). Повышенное ВГД делает диагноз более вероятным, но повышение ВГД может случаться и при отсутствии глаукомы и не является абсолютным показателем для постановки диагноза.

Скринигн

Скрининговое выявление глаукомы проводится врачами поликлиники и включает в себя анализ полей зрения – периметрию с удвоенной пространственной частотой (FDT) и офтальмоскопическую оценку глазного нерва. FDT-периметрия (компьютерная периметрия с удвоением частоты) проверяет наличие характерных для глаукомы дефектов полей зрения в каждом глазу за 2–3 минуты. Хотя измерение ВГД следует провести, однако этот метод скринингового исследования не должен быть единственным, т. к. он не обладает достаточными чувствительностью, специфичностью и прогностическим значением. Пациентам возрастом > 40 лет и пациентам, имеющие факторы риска открытоугольной или закрытоугольной глаукомы следует регулярно проходить обследования на глаукому раз в 1–2 года.

Лечение

  • Понижение внутриглазное давление (ВГД) медикаментозным или хирургическим путем

Пациенты с характерными повреждениями зрительного нерва и дефектами полей зрения должны получать терапию вне зависимости от измерения уровня ВГД. Снижение ВГД является единственным клинически подтвержденным способом лечения глаукомы. У пациентов с хронической и ювенильной глаукомой начальные показатели ВГД составляют по меньшей мере от 20 до 40% ниже показателей до лечения.

Возможные варианты лечения включают медикаментозную терапию, лазерную или традиционную (инцизионную) хирургию. Выбор тактики лечения зависит от вида глаукомы.

Лекарственные препараты и большинство лазерных операций (трабекулопластика) изменяют существующую секрецию жидкости и дренажную систему.

Традиционные малоинвазивные операции (например, операции фильтрационного типа [трабекулэктомия], устройства, имплантированные для оттока при глаукоме [шунты]), создают новый дренажный канал между передней камерой и субконъюнктивальным пространством. Более новые инцизионные операции направлены на повышение трабекулярного или увеосклерального оттока без создания глубокого свища.

Профилактическое снижение ВГД у пациентов с офтальмогипертензией может отсрочить развитие глаукомы. В связи с тем, что частота развития глаукомы из офтальмогипертензии невысока, назначение профилактического лечения должно рассматриваться индивидуально, с учетом имеющихся факторов риска, степени повышения ВГД и индивидуальных факторов (т. е. предпочтение медикаментозного лечения хирургии, побочные эффекты лекарственных средств). Чаще всего назначение лечения даже при интактных ДЗН и зрительных полях рекомендуется в случае повышения ВГД > 30 мм рт. ст. из-за высокого риска повреждения при таком уровне ВГД.

Основные положения

  • Глаукома является распространенным заболеванием, часто протекает бессимптомно и в значительной степени ответственна за потерю зрения у людей во всем мире.

  • Подозревают глаукому, если пациент имеет повышенное ВГД, аномалии зрительного нерва при офтальмоскопии или наличие глаукомы в семейном анамнезе.

  • Глаукома не исключается, если ВГД не повышено.

  • Необходимо проводить скрининг пациентов > 40 лет и пациентов с факторами риска каждые 1-2 года, главным образом, по итогам офтальмоскопии и периметрии с иллюзией удвоения пространственной частоты (с целью оценки полей зрения).

  • Показано лечение путем уменьшения ВГД.

  • Даже если у пациента нет глаукомы, нужно для профилактики снизить ВГД, если оно >30 мм рт. ст.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ