Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Некротизирующая инфекция мягких тканей

(Некротическая флегмона или некротический фасциит; некротическая подкожная инфекция)

Авторы:

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Возбудителями некротизирующей инфекции мягких тканей обычно являются аэробные и анаэробные микроорганизмы (в комбинации), вызывающие некроз подкожной жировой клетчатки, обычно затрагивающий фасцию. Это инфекционное заболевание чаще всего поражает конечности и область промежности. Пострадавшие ткани становятся красными, воспаленными и опухшими, напоминая тяжелую флегмону, а боль развивается непропорционально клиническим результатам. Во время хирургического исследования наблюдается серый экссудат, рыхлая поверхностная фасция и отсутствие гноя. Без своевременного лечения наступает гангренизация пораженной области. Пациент остро болен. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и обследовании и подтверждается доказательством наличия массивного инфекционного процесса. Лечение включает антибиотикотерапию и хирургическую обработку раны. Без раннего начала агрессивной терапии прогноз плохой.

Этиология

Существует три подтипа некротизирующей инфекции мягких тканей (НИМТ):

  • Тип I

  • Тип II

  • Тип III

НИМТ. Тип I обычно появляется на торсе и в промежности в результате полимикробной инфекции, обычно включающей стрептококки группы А (например, Streptococcus pyogenes) или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Эти возбудители обычно распространяются в подкожную жировую клетчатку из прилегающей язвы или очага инфекции, либо после травмы. Стрептококки могут поступать из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции, что возникает из-за перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НИМТ I типа. При инфекциях 1 типа в мягких тканях часто образуется газ, что делает их проявление сходным с проявлением газовой гангрены (клостридиальный мионекроз), которая представляет собой мономикробную инфекцию (1).

Проявления некротизирующей инфекции мягких тканей (NSTI)

Тип II НИМТ чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы A; Staphylococcus aureus является вторым по распространенности возбудителем. Пациенты, как правило, моложе и с немногими документально подтвержденными проблемами со здоровьем, но в анамнезе может быть внутривенное употребление наркотиков, травма или недавно перенесенная операция. Инфекция может быстро распространяться и давать системные осложнения, такие как токсический шок.

Тип III НИМТ обычно ассоциируется с водными травмами, полученными в более теплых прибрежных районах. Обычным возбудителем является Vibrio vulnificus. Инфекции типа III имеют клиническое сходство с инфекциями типа II и могут быстро распространяться.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673.

Патофизиология

Некротизирующая инфекция мягких тканей вызывает ишемию тканей посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia coli), приводя к развитию гангрены. При анаэробном метаболизме образуются водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в тканях подкожной жировой клетчатки.

Клинические проявления

Основным симптомом некротической инфекции мягких тканей является сильная боль. У пациентов с нормальной чувствительностью непропорциональная к клиническим данным боль может быть ранней подсказкой. Тем не менее, в денервированных участках в результате периферической нейропатии боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать. Пораженные ткани имеют красный цвет, горячие на ощупь и отечные и быстро теряют цвет. Могут возникать волдыри, крепитация (з-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Мышцы изначально не поражаются. Пациенты остро больны, отмечается лихорадка до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падение артериального давления. У больных может развиваться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка. Может развиваться стрептококковый синдром токсического шока.

Диагностика

  • Клиническое обследование

  • Культуральное исследование крови и пораженной ткани

Диагноз некротической инфекции мягких тканей, установленный на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждается при выявлении лейкоцитоза, газа в мягких тканях при рентгенографическом исследовании, получении положительных результатов культурального исследования крови и обнаружении нарушения метаболического и гемодинамического статуса.

Во время хирургического исследования наблюдается серый экссудат, рыхлая поверхностная фасция и отсутствие гноя.

Прогноз

Для всех случаев частота летальных исходов составляет около 30%. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, позднее установление диагноза и начало терапии, а также недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.

Лечение

  • Хирургическая обработка раны

  • Антибиотики

  • При необходимости ампутация

Лечение ранних стадий некротизирующей инфекции мягких тканей в основном хирургическое, которое не следует откладывать из-за диагностических исследований.

Дополнительно назначают внутривенные инфузии антибиотиков, обычно включают 2 или более препарата, эмпирическая антибиотикотерапия зависит от результатов окраски по Граму и культурального исследования (включает бензилпенициллин 4 миллиона единиц каждые 4 часа в комбинации с клиндамицином в дозе 600–900 мг каждые 8 часов или цефтриаксоном в дозе 2 г каждые 12 часов). Признаки образования пузырей, экхимозы, флуктуация, крепитация и системное распространение инфекции требуют немедленного хирургического обследования и хирургической обработки раны. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство; операцию следует повторять каждые 1–2 дня, продлевая надрез с хирургической обработкой раны, которые должны стать рутинной процедурой.

Может понадобиться ампутация конечности.

Здравый смысл и предостережения

  • Если результаты исследований свидетельствуют о некротизирующей инфекции мягких тканей, необходимо без промедления назначить хирургическое лечение для тестирования, внутриочаговое введение жидкости и антибактериальную терапию. Самая распространенная ошибка –несоответствующее хирургическое вмешательство.

Может понадобиться внутривенное введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства. Выбор антибиотикотерапии должен осуществляться и корректироваться на основании окраски по Граму и культурального исследования тканей, полученных во время хирургического вмешательства. Адъювантная гипербарическая кислородотерапия может также быть полезной, хотя доказательства ее эффективности пока не убедительны. Рекомендуется внутривенно прием иммуноглобулина для лечения стрептококкового синдрома токсического шока с НИМТ.

Основные положения

  • Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) может развиваться из контагиозных язв или инфекции, гематогенного распространения или после травмы.

  • НИМТ следует подозревать у пациентов с характерными признаками или болью, непропорциональной относительно клинических данных, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.

  • Во время внутривенного введения жидкости и проведения терапии антибиотиками, назначьте хирургическое лечение без задержки для проведения исследований.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ