Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Состояние обычно проявляется как безболезненное влагалищное кровотечение в сроке после 20 недель беременности; источник кровотечения при предлежании плаценты - материнский. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение представляет собой изменение активности, если незначительное вагинальное кровотечение возникает до 36 недели беременности, с кесаревым сечением в сроке от 36 до 37 недель/6 дней. Если кровотечение сильное или не останавливается, или если состояние плода неудовлетворительное, показано немедленное кесарево сечение.
Предлежание плаценты имеет отношение к плацентарной ткани, которая распространяется на любую часть внутреннего зева шейки матки. Плацента называется низколежащей, когда плацентарный край не закрывает внутренний зев, но находится в пределах 2 см от него.
Частота предлежания плаценты составляет примерно 5/1000 родов (1). Если предлежание плаценты обнаружено на ранних сроках беременности, оно, как правило, разрешается к 28 неделе благодаря росту матки.
Факторы риска
Выделяют следующие факторы риска предлежания плаценты:
Многоплодная беременность
Предшествующее кесарево сечение
Патология матки, препятствующая нормальной имплантации (миома матки, предшествующие выскабливания)
Предшествующая операция на матке (например, миомэктомия) или медицинские процедуры (например, множественные дилатационные и кюретажные процедуры [D и C])
Курение
Многоплодная беременность
Немолодой возраст матери
Осложнения
При предлежании плаценты или ее низком прикреплении возможные осложнения включают неправильное положение плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, ограничение роста плода, предлежание сосудов пуповины, оболочечное прикрепление пуповины (при котором плацентарный конец пуповины состоит из расходящихся сосудов пуповины, окруженных только плодными оболочками).
У женщин, у которых ранее было кесарево сечение, предлежание плаценты увеличивает риск приращения плаценты; риск значительно возрастает по мере увеличения числа кесаревых сечений в анамнезе (примерно с 6–10% для одного кесарева сечения до > 60% для > 4).
Общие справочные материалы
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
Симптомы и признаки предлежания плаценты
Симптомы предлежания плаценты обычно начинают появляться после 20 недель беременности. Обычно это проявляется внезапным безболезненным вагинальным кровотечением; кровотечение может быть обильным, иногда приводящим к геморрагическому шоку. У некоторых беременных кровотечение сопровождается схватками. Источник кровотечения при предлежании плаценты - материнский.
Диагностика предлежания плаценты
Трансвагинальная ультрасонография
Предлежание плаценты следует предполагать у всех женщин с кровотечением после 20 недель. При наличии предлежания плаценты гинекологический осмотр, особенно пальцевое исследование шейки матки, может усилить кровотечение, иногда вызывая внезапное массивное кровотечение; таким образом, если вагинальное кровотечение возникает после 20 недель, гинекологический осмотр противопоказан, если предлежание плаценты не исключено с помощью УЗИ.
Хотя предлежание плаценты чаще вызывает безболезненное кровотечение, чем отслойка плаценты, клиническая дифференциация по-прежнему невозможна. Таким образом, для их различения часто требуется УЗИ. Трансвагинальное УЗИ – точный и безопасный метод диагностики предлежания плаценты.
Здравый смысл и предостережения
|
У всех женщин с подозрением на симптомное предлежание плаценты следует проводить мониторинг сердечной деятельности плода.
Лечение предлежания плаценты
Госпитализация и изменение режима активности по поводу первого эпизода кровотечения до 36 недель гестации
Родоразрешение при нестабильном состоянии матери или плода
Если женщина стабильна, кесарево сечение в сроке от 36 недель/0 дней до 37 недель/6 дней
При первом (сигнальном) эпизоде вагинального кровотечения до 36 недель лечение состоит из госпитализации, изменения активности (модифицированного отдыха) и избегания сексуальной активности, которая может вызвать кровотечение, инициируя схватки или вызывая прямую травму плаценты. Изменение активности включает в себя воздержание от любой деятельности, которая увеличивает внутрибрюшное давление на длительный период времени; например, женщины основную часть дня не должны находиться в положении стоя. Если кровотечение прекращается, разрешают ходить и, как правило, выписывают женщину из больницы.
Обычно при 2-ом эпизоде кровотечения пациенток повторно госпитализируют и до наступления родов могут оставить для наблюдения.
Некоторые эксперты рекомендуют назначение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, т.к. может потребоваться срочное родоразрешение в сроке < 34 недель. Кортикостероиды можно использовать, если кровотечение возникает после 34 недели беременности и до 36 недель (поздний преждевременный период) у пациентов, которые не получали кортикостероиды до 34 недели (1).
Определение срока родоразрешения зависит от состояния матери и/или плода. Если состояние пациентки стабильное, родоразрешение можно провести на сроке от 36 недель/0 дней до 37 недель/6 дней. Необходимо документальное подтверждение зрелости легких (2).
Родоразрешение показано в следующих случаях:
Обильное или неконтролируемое кровотечение;
Неудовлетворительные результаты мониторинга сердечной деятельности плода
Нестабильная гемодинамика матери
Родоразрешение путем кесарева сечения при предлежании плаценты. Вагинальное родоразрешение возможно у женщин с низким прилежанием плаценты, если край плаценты находится в пределах от 1,5 до 2,0 см от зева шейки матки, и клиницисту подходит данный метод.
Геморрагический шок лечится, если он присутствует. Следует назначить профилактический Rho(D) иммуноглобулин, если у матери резус-отрицательная кровь.
Справочные материалы по лечению
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Основные положения
Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него.
Предлежание плаценты, как правило, манифестирует безболезненным влагалищным кровотечением после 20 недель беременности, а отслойка плаценты обычно связана с болью и повышенной чувствительностью матки; однако, клинически дифференцировать их часто невозможно.
Предполагают предлежание плаценты у всех женщин с вагинальным кровотечением после 20 недель.
Для большинства первых эпизодов кровотечения на сроках до 36 недель рекомендуют госпитализацию, изменение активности и воздержание от сексуальной активности.
Рассмотрите назначение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, если может потребоваться родоразрешение до 34 недели или если кровотечение возникает между 34 и 36 неделями у пациенток, которые не получали кортикостероиды до 34 недели.
Кесарево сечение; родоразрешение показано при нестабильном состояния матери или плода или, если состояние матери и плода стабильное в сроке от 36 недель/0 дней до 37 недель/6 дней.
