Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак шейки матки

Авторы:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Последнее изменение содержания сен 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы ранних стадий рака шейки матки обычно нерегулярны, часто это может быть посткоитальное кровотечение. Диагностика включает цервикальный тест Папаниколау и биопсию. По возможности, проводят определение клинической стадии заболевания в сочетании с результатами визуализации и патологического исследования. При ранней стадии заболевания лечение обычно включает хирургическую резекцию или лучевую терапию в сочетании с химиотерапией в случае местного распространения заболевания. Если рак дает обширные метастазы, химиотерапия часто используется как единственный метод.

Рак шейки матки занимает третье место среди рака женских половых органов и восьмое место среди всех видов рака по распространенности у женщин в США. Средний возраст диагностирования – 50 лет, но рак может развиться уже в возрасте 20 лет. По оценкам Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями, в США в 2020 году будет диагностировано около 13 800 новых случаев рака эндометрия и около 4 290 смертей.

Факторами риска развития рака шейки матки являются:

  • Раннее начало половой жизни

  • Большое количество сексуальных партнеров

  • Курение

  • Иммунодефицит

Независимо от анамнеза половой жизни клиницисты должны предположить, что женщины контактировали с лицом с наличием ВПЧ, так как это заболевание встречается повсеместно.

Патоморфология рака шейки матки

Внутриэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN) разделяется на

  • 1: Умеренная дисплазия шейки матки

  • 2: Умеренная дисплазия

  • 3: Тяжелая дисплазия и карцинома in situ

ЦИН 3 редко регрессирует спонтанно; если не проводить лечение данной патологии, то в течение месяцев или лет дисплазия проникает сквозь базальную мембрану, развиваясь в инвазивную карциному.

Приблизительно 80–85% всех случаев рака шейки матки составляет сквамозная карцинома, остальные приходятся в основном на аденокарциному. Саркомы и мелкоклеточные нейроэндокринные опухоли редки.

Инвазивный цервикальный рак обычно развивается путем прямого распространения в окружающие ткани или лимфатическим путем к тазовым и парааортальным лимфатическим узлам. Гематогенное распространение опухоли возможно, но встречается редко.

Если рак шейки матки распространяется на тазовые или парааортальные лимфатические узлы, то прогноз хуже и влияет на локализацию и размер области облучения.

Симптомы и признаки рака шейки матки

Рак шейки матки на ранних стадиях может протекать бессимптомно.

Когда появляются симптомы, они обычно включают нерегулярные влагалищные кровотечения, которые могут быть посткоитальными, или иногда спонтанно случаться между менструациями. Более крупные опухоли чаще проявляются спонтанными кровотечениями, а также могут вызвать выделения с неприятным запахом или тазовые боли. При более обширном распространении рака может произойти обструкция мочевыводящих путей, появиться боли в спине, отечность нижних конечностей из-за венозной или лимфатической обструкции.

Осмотр области таза может обнаружить экзофитную некротическую опухоль шейки матки.

Диагностика рака шейки матки

  • Мазок Папаниколау (Пап-тест)

  • Биопсия

  • Стадирование

Рак шейки матки может быть заподозрен при рутинном гинекологическом обследовании. Его предполагают у женщин со следующими проявлениями:

  • Видимые патологические очаги на шейке матки

  • Патологические результаты рутинного Пап-теста

  • Аномальные влагалищные кровотечения

Результаты цитологического исследования мазка из шейки матки представляют в стандартизированном виде (см. таблицу Классификация цервикальной цитологии Бетесда [ 1 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ]). Дальнейшая диагностика проводится при обнаружении атипичных или злокачественных клеток, особенно у женщин в группе риска. Если результаты цитологического исследования однозначно не подтверждают рак, выполняется кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощи увеличительных линз) для определения участков для взятия биопсии. Биопсия под контролем кальпоскопии с выскабливанием эндоцервикса, как правило, является информативной. В противном случае, требуется выполнение конусовидной биопсии (конизация) шейки матки; конус ткани удаляют путем петлевой электрической эксцизии (LEEP), воздействия лазера или криоиссечения.

Таблица

Стадирование

Стадирование рака шейки матки было пересмотрено в 2018 году. Предыдущая система стадирования FIGO 2009 для определения стадии позволяла только клиническое обследование и несколько дополнительных тестов. Система стадирования FIGO 2018 позволяет, по возможности, проводить визуализацию методом поперечного сечения (например, УЗИ, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию [ПЭТ], ПЭТ-КТ, МРТ-ПЭТ) и получать результаты лабораторных методов исследования для дополнения клинических данных на всех стадиях. Результаты визуализирующих или патогистологических исследований не являются обязательными, поскольку они могут быть недоступны в странах с низким и средним уровнем дохода, где рак шейки матки более распространен ( 2 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике , 3 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике , 4 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ).

Другие изменения в системе стадирования 2018 года включают:

Если стадия > IA2, как правило, проводят КТ или МРТ брюшной полости и таза для более точного определения размера опухоли, поражения параметризма, вагинальных нарушений и узловых метастазов. ПЭТ с КТ (ПЭТ/КТ) используется все более широко для проверки распространения за пределами шейки матки. При невозможности выполнения ПЭТ/КТ, МРТ или КТ для клинического стадирования заболевания можно использовать цистоскопию, сигмоидоскопию и внутривенную урографию.

Таблица

Если методы визуальной диагностики позволяют предположить значительное увеличение тазовых или пара-аортальных лимфатических узлов (> 2 см), иногда назначают диагностическую операцию, как правило, с забрюшинным доступом. Ее единственная цель – удалить увеличенные лимфоузлы, чтобы применение лучевой терапии было более направленным и эффективным.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз при раке шейки матки

При развитии сквамозной карциномы отдаленные метастазы, как правило, возникают только на поздней стадии или при рецидивах. Статистически пятилетняя выживаемость выглядит следующим образом:

  • Стадия I: 80–90%

  • Стадия II: 60–75%

  • Стадия III: 30–40%

  • Стадия IV: 0–15%

Около 80% рецидивов проявляются в течение 2 лет.

Неблагоприятные прогностические факторы включают:

  • Вовлечение лимфатических узлов

  • Большой размер и объем опухоли

  • Глубокая инвазия в строму шейки матки

  • Параметральная инвазия

  • Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ)

  • Гистология неороговевающих клеток

Лечение рака шейки матки

  • Хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, если нет распространения в параметрий или глубже

  • Лучевая терапия и химиотерапия (химиолучевая) при распространении в параметрий или глубже

  • Химиотерапия при метастазирующем и рецидивирующем раке

Лечение рака шейки матки может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Если показана гистерэктомия, но пациенты не являются идеальными кандидатами на ее проведение, используется химиолучевая терапия и имеет аналогичные онкологические результаты.

Стадия IA1 (без инвазии в лимфоваскулярное пространство)

Лечебные процедуры включают в себя:

  • Конизация или простая гистерэктомия

Микроинвазивный рак шейки матки, определяемый Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) как стадия IA1 без инвазии лимфососудистого пространства (LVSI), имеет < 1% -ный риск развития метастазов в лимфатических узлах и может лечиться консервативно с помощью конизации с использованием петлевой электрической эксцизии (LEEP), лазера или крионожа. Конизация показана пациенткам, заинтересованным в сохранении фертильности (для получения по возможности нефрагментированного образца с краем в 3 мм).

Простую гистерэктомию нужно проводить, если пациенты не заинтересованы в сохранении фертильности или если края остаются положительными после конизации. Если хирургические края резекции позитивные, следует рассмотреть возможность картирования сигнального лимфатического узла (СЛУ), и если пациенты заинтересованы в сохранении фертильной функции, альтернативой является повторная конизация.

Стадия IA1 (с инвазией лимфоваскулярного пространства) и стадия IA2

Для стадии IA1 с лимфососудистой инвазией или стадии IA2 рекомендуемое лечение включает

  • Модифицированная радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия (с картированием сигнального лимфатического узла (СЛУ) или без него)

  • Наружная лучевая терапия тазовой области в сочетании с брахитерапией

Стадии IB1, IB2 и IIA1

При стадии рака шейки матки IB1, IB2 и IIA1 стандартной рекомендацией является

  • Открытая радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомией (с картированием сигнального лимфатического узла (СЛУ) или без него)

Радикальная гистерэктомия включает в себя резекцию матки (включая шейку матки), части кардинальных и маточно-крестцовых связок, верхних 1-2 см влагалища и тазовых лимфатических узлов. Результаты проспективного рандомизированного исследования III фазы ( 1 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ) показали, что малоинвазивная хирургия (MИХ) сопровождается более низкими показателями общей выживаемости и более высокой частотой рецидивов, чем тотальная абдоминальная радикальная гистерэктомия (TAРГ). Таким образом, открытая радикальная гистерэктомия рекомендуется в качестве надлежащего подхода ( 2 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Система классификации Querleu & Morrow описывает 4 основных типа радикальной гистерэктомии с несколькими подтипами, которые учитывают сохранение нервов и парацервикальную лимфаденэктомию ( 3 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Если, из-за сопутствующих заболеваний, пациенты не являются идеальными кандидатами для хирургического вмешательства, другим допустимым вариантом является наружная тазовая лучевая терапия и брахитерапия с или без сопутствующей химиотерапии препаратами платины.

Другим вариантом лечения является радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (с парааортальной лимфаденэктомей или без нее), иногда с лучевой терапией (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * ).

Если распространение опухоли отмечается при радикальнаой гистерэктомии, то процедура не должна проводится, а назначение послеоперационной лучевой терапии одновременно с химиотерапией рекомендовано для предотвращения локального рецидива.

Стадии IB3, IIA2, IIB, III и IVA

Стандартная терапия состоит в следующем:

  • Наружная лучевая терапия тазовой области с брахитерапией и одновременной химиотерапией на основе препаратов платины

Можно рассмотреть целесообразность хирургического стадирования для выявления поражения парааортальных лимфатических узлов и решения вопроса о назначении лучевой терапии с расширенным полем облучения, особенно у пациентов с положительными тазовыми лимфатическими узлами, выявленными при визуализации до лечения. Рекомендуется лапароскопический забрюшинный доступ.

Когда рак ограничен шейкой матки и/или тазовыми лимфатическими узлами, стандартной рекомендацией будет

  • Наружная дистанционная лучевая терапия, сопровождаемая брахитерапией (локальные радиоактивные имплантаты, обычно с цезием) шейки матки

Лучевая терапия может вызывать острые осложнения (например, радиационный проктит и цистит), а иногда и поздние осложнения (например, вагинальный стеноз, непроходимость кишечника, образование ректовагинальных и везиковагинальных свищей).

Химиотерапию (цисплатин или карбоплатин), как правило, сочетают с лучевой терапией, часто для того, чтобы усилить чувствительность опухоли к облучению.

При раке в стадии IVA лечение обычно начинают с лучевой терапии, также решается вопрос об экзентерации органов малого таза (удалении всех тазовых органов). Если после лучевой терапии рак остается, но не выходит за пределы центральной тазовой области, то показана экзентерация, что приводит к излечению до 40% пациентов. Эта процедура также может включать континетную или неконтинентную уростомию, низкий передний ректальный анастомоз без колостомии или с наложением колостомы выходного типа, закрытие тазового дна сальниковым лоскутом (J-flap) и выполнение реконструкции влагалища с использованием мышечно-кожных лоскутов из тонкой или прямой мышц живота.

Стадия IVB и рецидивирующий рак

Первичное лечение включает химиотерапию. Частота ответов составляет около 48%.

Добавление бевацизумаба к комбинированной химиотерапии (цисплатин плюс паклитаксел или топотекан плюс паклитаксел) привело к улучшению медианы общей выживаемости на 3,7 месяца у пациентов с рецидивирующим, стойким или метастатическим раком шейки матки ( 4 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Метастазы вне поля лучевой терапии отвечают на химиотерапию лучше, чем предварительно облученная опухоль или метастазы в тазовую область.

При наличии у пациентки рецидивирующего, прогрессирующего или метастатического рака шейки матки клиницистам следует принять во внимание возможность проведения тестирования на репарацию несоответствия (мисматч репарация, MMR) и микросателлитную нестабильность (MSI), экспрессию PD-L1 (лиганда 1 белка запрограммированной смерти клеток) и/или NTRK слияние генов. Результаты теста могут помочь в прогнозировании ответа на иммунотерапию (например, с использованием ингибиторов PD-L1).

Картирование сигнальных лимфатических узлов на наличие рака шейки матки

Картирование сигнального лимфатического узла (СЛУ) является альтернативой полной тазовой лимфаденэктомии для пациентов с ранней стадией (IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, IB1, IB2, или IIA1) рака шейки матки ( 5) Справочные материалы по лечению Рак шейки матки, как правило, представлен сквамозной карциномой, вызванной папилломавирусной инфекцией; реже, это аденокарцинома. Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , так как только от 15 до 20% этих пациентов имеют положительные узлы. Таким образом, картирование СЛУ уменьшает количество полных тазовых лимфаденэктомий, которые могут иметь побочные эффекты (например, лимфедему, повреждение нерва).

Для картирования сигнального лимфоузла (СЛУ) синий краситель, технеций-99 (99Tc) или зеленый индоканин (ЗИК) вводят непосредственно в шейку матки, обычно в области 3 и 9 часов. Во время операции сигнальные лимфоузлы идентифицируются путем прямой визуализации синего красителя, с помощью камеры для обнаружения флуоресценции ICG или с помощью гамма-зонда для обнаружения 99Тс. Сигнальные лимфоузлы обычно расположены медиально по отношению к внешним подвздошным сосудам, вентрально по отношению к подчеревным сосудам или в верхней части запирательного пространства.

Для обнаружения микрометастаз и изолированных опухолевых клеток (болезнь малого объема).проводят ультрастадирование всех сигнальных лимфоузлов. Любой макроскопически подозрительный узел должен быть удален независимо от результатов картирования. Если нет картирования на гемипельвисе, проводят лимфаденэктомию в зависимости от стороны. В системе стадирования FIGO 2018 года при классификации случаев как IIIC учитываются только макрометастазы и микрометастазы; изолированные опухолевые клетки не меняют стадию, они считаются pN0.

Частота обнаружения при картировании сигнальных лимфоузлов лучше при опухолях <2>

Радикальная трахелэктомия

Некоторым пациенткам с раком ранней стадии (IA1 с LVSI, IA2, IB1, некоторые случаи IB2), желающим сохранить фертильность, может быть выполнена радикальная трахелэктомия. Может быть использован абдоминальный, вагинальный, лапароскопический или роботизированный подход. При этой процедуре удаляют шейку матки, прилегающие к ней параметрии, верхние 2 см влагалища и тазовые лимфоузлы. Оставшуюся часть матки подшивают к верхней части влагалища, при этом пациентка сохраняет фертильность. Идеальными кандидатами на данное хирургическое вмешательство являются пациентки со следующими проявлениями:

  • Такие гистологические подвиды рака, как сквамозная плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома или аденосквамозная карцинома

  • Стадии IA1/степени 2 или 3 с лимфоваскулярной инвазией

  • Стадия IA2

  • Стадия IB1

Следует исключить инвазию в верхнюю часть шейки матки и нижнюю часть матки посредством МРТ до операции. Показатели частоты рецидивов и смертности близки к показателям среди пациенток, которым была выполнена радикальная гистерэктомия. Если пациентки после данной процедуры планируют деторождение, показано родоразрешение путем кесарева сечения. После радикальной трахелектомии коэффициент фертильности колеблется от 50 до 70%, а частота рецидивов составляет от 5 до 10%.

Критерии для проведения лучевой терапии после радикальной гистерэктомии

Критерии, используемые для определения того, следует ли делать облучение тазовой области с одновременной химиотерапией после радикальной гистерэктомии, включают следующие (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * ):

  • Наличие лимфоваскулярной распространенной инвазии

  • Глубина инвазии

  • Размер опухоли

Таблица

Справочные материалы по лечению

Профилактика рака шейки матки

Скрининговые тесты

Используются два типа скрининговых тестов на выявления аномалий шейки матки:

  • Мазок из шейки матки

  • Тест на ВПЧ

  • Скрининг следует начинать в возрасте 25 лет, а не в 21 год.

  • Если доступен первичный тест на папилломавирус человека (ВПЧ) (тест на ВПЧ, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США [FDA] для скрининга), его следует начинать проводить в возрасте 25, а не 30 лет, и проводить каждые 5 лет; цитологическое исследование (например, Пап-тесты) не требуется.

  • Если первичное исследование на ВПЧ недоступно, следует каждые 3 года проводить ПАП-тест или каждые 5 лет – общий тест, который включает ПАП-тест и ВПЧ-тест.

  • Следует прекратить делать пап-тесты и котестинг, когда станет доступным первичное исследование на ВПЧ.

  • Для женщин старше 65 лет рекомендации остаются прежними: тестирование прекращают, если результаты тестов были нормальными в течение предыдущих 10 лет; тестирование должно быть продолжено, если результаты теста не были нормальными в течение 10 лет.

Если женщины имели гистерэктомию в результате патологии, отличной от рака, и не имели аномальных результатов анализ мазка из шейки матки по Папаниколау, скрининг не показан. (см. также Рекомендации по скринингу рака шейки матки, которые еще не отражают обновление Руководства Американского онкологического общества, опубликованного в 2020 году) .

Анализ на ВПЧ является предпочтительным методом последующей оценки для всех женщин с AКПЭНЗ (атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения), неоднозначных результатов анализа мазка из шейки матки по Папаниколау. Если тестирование на ВПЧ показывает, что женщина не имеет ВПЧ, скрининг следует продолжать регулярно в запланированные интервалы времени. В случае положительного результата, необходимо выполнение кольпоскопии.

Вакцина ВПЧ

  • Также доступна двухвалентная вакцина, которая защищает от подтипов 16 и 18 (которые вызывают большинство случаев рака шейки матки).

  • Четырехвалентная вакцина, которая защищает от подтипов 16 и 18, плюс 6 и 11

  • 9-валентная вакцина, которая защищает от тех же подтипов, что и четырехвалентная, плюс подтипы 31, 33, 45, 52 и 58, которые вызывают примерно 15% случаев рака шейки матки.

Подтипы 6 и 11 вызывают > 90% видимых генитальных бородавок.

Вакцина направлена на предотвращение рака шейки матки, но не используется для лечения.

Пациентам от 15 до 26 лет или пациентам с ослабленным иммунитетом в течении 6 месяцев назначаются три дозы (в 0, 1–2 и 6 месяцев). Пациентам < 15 лет отдельно назначают две дозы, с интервалом от 6 до 12 месяцев.

Вакцина против ВПЧ рекомендуется для мальчиков и девочек, в идеале перед началом их сексуальной активности. Стандартная рекомендация заключается в том, чтобы прививать мальчиков и девочек, начиная с 11 до 12-летнего возраста, но вакцинировать можно начинать в возрасте 9 лет.

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al: Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society, CA Cancer J Clin 2020. doi: 10.3322/caac.21628. Online ahead of print.

Ключевые моменты

  • Рак шейки матки предполагают, если женщины имеют аномальные результаты мазка из шейки матки по Папаниколау, видимые поражения шейки матки, или аномальное, особенно посткоитальное, вагинальное кровотечение.

  • Для подтверждения диагноза выполняют биопсию.

  • Стадию рака шейки матки устанавливают клинически, используя биопсию, гинекологическое обследование и диагностическую визуализацию, в том числе рентген грудной клетки, и, если стадия > IB1, используют различные виды томографии - ПЭТ/КТ, МРТ, или КТ для того чтобы выявить метастазы.

  • Лечение состоит из хирургического удаления раковой опухоли на ранней стадии, лучевой терапии в сочетании с химиотерапией для локально- распространенного рака, и химиотерапии для метастатического рака.

  • Проводите скрининг женщин через регулярные промежутки времени, выполняя анализ мазка с шейки матки по Папаниколау и анализ на ВПЧ.

  • Вакцинация против ВПЧ рекомендуется девочкам и мальчикам.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  • National Cancer Institute: Cervical Cancer Treatment: Этот веб-сайт предоставляет общую информацию о раке шейки матки и информацию о классификации, стадировании, лечении по стадиям и раке шейки матки во время беременности.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ