Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Фармакокинетика у пожилых пациентов

Авторы:

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Фармакокинетику точнее всего определять как изменение препарата под воздействием организма; этот процесс включает

  • Всасывание

  • Распределение по компартментам организма

  • Метаболизм

  • Выведение

С возрастом во всех этих областях происходят изменения; некоторые из них клинически более значимы. Метаболизм и выведение многих лекарственных препаратов снижаются,что требует уменьшение их доз. Токсичность может развиваться медленно, поскольку концентрация длительно принимаемых препаратов увеличиваются до 5-6 периодов полувыведения, пока не будет достигнуто равновесное состояние. К примеру, у пожилых пациентов некоторые бензодиазепины (диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид) или их активные метаболиты имеют период полувыведения до 96 часов, поэтому признаки интоксикации могут появиться только через несколько дней или даже недель после начала терапии.

Всасывание

Несмотря на возрастное снижение площади поверхности тонкой кишки, замедление эвакуации из желудка и увеличение pH желудочного сока, изменения всасывания препарата клинически несущественны для большинства лекарственных препаратов. Одним из клинически значимых исключений является карбонат кальция, для оптимального всасывания которого требуется кислая среда. Следовательно, повышение уровня рН желудочного сока, которое может быть следствием возрастных изменений (таких как атрофический гастрит) или приема лекарств (например, ингибиторов протонного насоса), может привести к снижению усвоения кальция и повышению риска возникновения запора. Таким образом, в случае пожилых пациентов следует принимать соли кальция (например, цитрат кальция), легче растворяющиеся в менее кислой среде. Другим подтверждением измененной абсорбции при повышении уровня pH желудочного сока является досрочное выведение лекарственных форм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (например, аспирин с кишечнорастворимой оболочкой, эристромицин с кишечнорастворимой оболочкой), что повышает риск побочных эффектов для желудочно-кишечного тракта.

Распределение

С возрастом количество жировой ткани значительно увеличивается, а общее содержание воды снижается. Увеличение количества жировых клеток приводит к возрастанию объема распределения липофильных препаратов (например, диазепама, хлордиазепоксида) и приводит к удлинению периода полувыведения.

С возрастом уровень сывороточного альбумина уменьшается, а альфа-1-кислого гликопротеина увеличивается, но клинический эффект этих изменений на связывание препаратов в сыворотке варьируется в зависимости от типа препарата. У пациентов с острыми расстройствами или нарушением питания быстрое снижение содержания альбумина в сыворотке крови может усиливать фармакологический эффект препарата за счет возрастания концентрации его несвязанной (свободной) фракции в крови. Фенитоин и варфарин являются примерами лекарственных препаратов с повышенным риском токсического эффекта при уменьшении уровня сывороточного альбумина.

Метаболизм в печени

С возрастом печеночный метаболизм, осуществляемый через цитохром Р-450, для многих препаратов ослабевает. Для препаратов со сниженным печеночным метаболизмом клиренс (см. таблицу Влияние механизмов старения на метаболизм и элиминацию некоторых препаратов [Effect of Aging on Metabolism and Elimination of Some Drugs]), как правило, снижается на 30–40%. Теоретически поддерживающие дозы препарата следует уменьшить именно на этот процент; однако учитывая, что скорость метаболизма лекарственных препаратов у конкретного человека весьма различается, коррекции дозировки должны быть индивидуализированы.

Клиренс препаратов, метаболизируемых реакциями I фазы (окисление, восстановление, гидролиз — см. таблицу Общие вещества, взаимодействующие с ферментами цитохрома Р-450 [Common Substances That Interact With Cytochrome P-450 Enzymes]), у пожилых пациентов с большей вероятностью увеличится. Как правило, возраст слабо влияет на клиренс лекарственных препаратов, метаболизм которых осуществляется путем конъюгации и путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (реакции II фазы).

Метаболизм при первом прохождении (метаболизм, как правило в печени, происходит до поступления препарата в систему кровообращения) также изменяется при старении, уменьшаясь в возрасте после 40 лет примерно на 1% в год. Таким образом, при приеме пероральным способом данной дозы у пожилых пациентов концентрации лекарственного препарата в крови могут оказаться более высокими. Значимыми примерами препаратов с высоким риском развития токсических эффектов служат нитраты, пропранолол, фенобарбитал и нифедипин.

Другие факторы также могут влиять на печеночный метаболизм принимаемых лекарств, включая курение, снижение печеночного кровотока у пациентов с сердечной недостаточностью, а также прием лекарств, стимулирующих или ингибирующих метаболические ферменты цитохрома Р-450.

Почечная элиминация

Одним из наиболее важных фармакокинетических изменений, связанных со старением, служит снижение почечной элиминации препаратов. После наступления 40-летнего возраста клиренс креатинина снижается в среднем на 8 мл/мин/1,73 м2 за каждое десятилетие, однако это величина сугубо индивидуальна. Уровни креатинина в сыворотке часто остаются нормальными, поскольку у людей пожилого возраста, как правило, по сравнению с более молодыми взрослыми людьми снижены мышечная масса и общая физическая активность, поэтому синтез креатинина также снижен. Сохранение уровней креатинина в сыворотке крови нормальными может ввести врачей в заблуждение, и они будут предполагать, что такие уровни свидетельствуют о нормальной функции почек. Параллельно ослаблению клубочковой фильтрации с возрастом снижается канальцевая секреция.

Эти изменения уменьшают почечную элиминацию многих препаратов (см. таблицу Влияние механизмов старения на метаболизм и элиминацию некоторых препаратов [Effect of Aging on Metabolism and Elimination of Some Drugs]). Клинические проявления зависят от степени нарушения ренальной элиминации, что неизбежно сказывается на системной элиминации и зависит от терапевтического индекса препарата (отношения максимально переносимой дозы к минимальной эффективной дозе). Клиренс креатинина (измеренный или оцененный с помощью компьютерных программ или формулы, такой как уравнение Кокрофта–Гольта [Cockcroft–Gault]—cм. Оценка состояния почек пациента: клиренс креатинина) должен быть использован для уточнения дозировки большинства лекарственных препаратов, выводимых из организма с помощью почек. Для препаратов, выводимых в значительной степени почками, необходимо снизить суточную дозу и/или частоту дозирования. Следует учитывать, что функция почек весьма динамична, и поэтому поддерживающие дозы лекарственных средств может потребоваться корригировать, особенно в случаях, когда пациенты заболевают, или обезвожены, или недавно оправились от обезвоживания.

Таблица
icon

Влияние возраста на метаболизм * и элиминацию некоторых лекарств

Класс или категория

Сниженный метаболизм печени

Сниженная почечная элиминация

Анальгетики и противовоспалительные препараты

Диклофенак

Ибупрофен. Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к.

Петидин (в РФ не зарегистрирован)

Морфин

Напроксен

Меперидин

Морфин

Оксикодон

Противодиабетические препараты

Канаглифлозин

Хлорпропамид

Дапаглифлозин

Эмпаглифлозин

Эртуглифлозин

Эксенатид

Глимепирид

Глибенкламид

Ликсисенатид

Метформин

Ситаглиптин

Антимикробные агенты

Амикацин

Ципрофлоксацин

Гентамицин

Левофлоксацин

Нитрофурантоин

Стрептомицин

Тобрамицин

Триметоприм

Сердечно-сосудистые препараты

Амлодипин

Дилтиазем

Лидокаин

Нифедипин

Пропранолол

Хинидин

Теофиллин

Верапамил

Варфарин

N-Ацетилпрокаинамид

Апиксабан

Каптоприл

Дабигатран

Дигоксин

Дофетилид

Эдоксабан

Эналаприл

Эноксапарин

Гепарин

Лизиноприл

Прокаинамид

Хинаприл

Ривароксабан

Диуретики

Амилорид

Фуросемид

Гидрохлоротиазид

Спиронолактон

Триамтерен

Употребление психотропных препаратов

Алпразолам

Хлордиазепоксид

Дезипрамин (в РФ не зарегистрирован)

Диазепам

Имипрамин

Нортриптилин (в РФ не зарегистрирован)

Тразодон

Триазолам

Брекспипразол

Луразидон

Палиперидон

Рисперидон

Другие

Примесь леводопы

Амантадин

Циметидин

Габапентин

Литий

Метоклопрамид

Осельтамивир

Ранитидин

*При старении влияние препарата на метаболизм в печени остается спорным, в перечислении указываются результаты, о которых было заявлено в большинстве исследований.

Эффект наблюдается у мужчин, но не у женщин.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ