Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пароксзимальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое приобретенное заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы, а также эпизодические кризисы. Для верификации диагноза используется флоуцитометрия. Лечение поддерживающее, с приемом экулизумаба – ингибитора терминального комплемента.

ПНГ наиболее часто встречается у мужчин 20–30 лет, но может наблюдаться у лиц любого пола и возраста. Гемолиз происходит в течение дня, а не только в ночное время.

Этиология

ПНГ является клональным заболеванием, вызванным приобретенной мутацией в гене гемопоэтических стволовых клеток PIGA. Ген PIGA, что расположен на Х-хромосоме, кодирует белок, который является интегральным для формирования гликозилфосфатидилинозитола (ГФИ), якоря для мембранных белков. Мутации гена PIGA приводят к потере всех ГФИ-заякоренных белков, в том числе CD59, который является важным комплемент-регулирующим белком на поверхности клеток крови. Как следствие, клетки чувствительны к активации комплемента, что приводит к постоянному внутрисосудистому гемолизу эритроцитов (ККК).

Патофизиология

Может возникнуть как артериальный, так и венозный тромбоз как в конечностях, так и в менее распространенных локализациях, например, тромбоз воротной вены и венозных синусов головного мозга. Тромбоз является результатом повышенной активации комплемента и гемолиза.

Длительная потеря гемоглобина с мочой может привести к дефициту железа в организме.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с дисфункцией костного мозга, вероятно, из-за иммунологической атаки на гемопоэтические стволовые клетки, часто приводящей к лейкопении и тромбоцитопении. Около 20% пациентов с тяжелой апластической анемией, другим клональным гемопоэтическим расстройством, имеет выявляемый клон ПНГ.

Симптомы

Кризы обычно провоцируются "триггерами", такими как инфекция, трансфузии, вакцинация или менструация. При этом наблюдается боль в животе, грудной клетке и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия. Проявления сосудистого тромбоза зависят от пораженного сосуда и могут вызвать такие симптомы, как боль в животе или головная боль, в дополнение к отекам рук или ног.

Диагностика

  • Флуоцитометрия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия подозревается у пациентов, которые имеют типичные признаки анемии (например, бледность, утомляемость, головокружение, возможно, гипотонию) или необъяснимую нормоцитарную анемию с внутрисосудистым гемолизом, особенно если присутствуют лейкопения или тромбоцитопения и/или другие случаи тромбообразования.

Исторически сложилось так, что если подозревалась ПНГ, то сначала проводили кислотную пробу (пробу Хэма) или сахарозную пробу. Эти тесты были основаны на активации системы комплемента с помощью подкисления сыворотки или растворов сахарозы с высокой концентрацией.

В настоящее время диагноз ПНГ выставляют с помощью использования проточной цитометрии, которую используют, чтобы определить отсутствие конкретного белка клеточной поверхности эритроцитов или лейкоцитов (CD59 и CD55). Этот тест является высокочувствительным и специфическим.

Исследование костного мозга не является необходимым, но, если его делают для исключения других расстройств, то обычно выявляют эритроидную гиперплазию.

Макрогемоглобинурия часто возникает во время кризов, а моча будет все время содержать гемосидерин.

Лечение

  • Поддерживающие меры

  • Экулизумаб

Пациенты с небольшими клонами (т. е. < 10% согласно данным проточной цитометрии), которые, в основном, не имеют симптомов, как правило, не нуждаются в лечении. Показания для лечения включают:

  • Гемолиз с наличием симптомов требует проведения гемотрансфузий

  • Тромбоз

  • Другие цитопении

Поддерживающие меры включают в себя пероральный прием железа и фолиевой кислоты, а иногда и переливания крови. Кортикостероиды (например, преднизон 20–40 мг перорально 1 раз/день) позволяют контролировать течение заболевания и стабилизировать количество эритроцитов более чем у 50% пациентов и могут использоваться если экулизумаб не доступен. Однако из-за неблагоприятных эффектов от длительного использования, следует избегать применения кортикостероидов для длительного лечения.

При кризах чаще применяются гемотрансфузии. Переливаниий, содержащих плазму (и, соответственно, С3), следует избегать. Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Для профилактики тромбозов можно применять гепарин и варфарин или другие антикоагулянты, но назначают их с осторожностью.

Экулизумаб, моноклональное антитело, которое связывается с компонентом системы комплемента C5 и действует как терминальный ингибитор комплемента, существенно изменил ход заболевания. Его дают всем пациентам, которые нуждаются в лечении. Экулизумаб снижает количество необходимых трансфузий, риск тромбоэмболии, а также улучшает симптомы и качество жизни. Экулизумаб, тем не менее, увеличивает риск инфицирования Neisseria meningitidis, поэтому пациенты должны получать менингококковую вакцину в течение как минимум 14 дней прежде, чем начать прием экулизумаба.

Основные положения

  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) может вызвать гемолиз в любое время суток, а не только ночью.

  • Общие клинические признаки включают гемоглобинурию, панцитопению, а также артериальные и венозные тромбозы.

  • Венозные тромбозы возникают в необычных местах, например, в печеночных венах.

  • Лечить симптоматичных пациентов при помощи эколизумаба можно только после введения менингококковой вакцины.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ