Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia)

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. При наличии гемолиза деструкция происходит преждевременно, что обусловливает укорочение продолжительности жизни эритроцитов (<120 дней). Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может компенсировать укорочение продолжительности их жизни; это состояние называется декомпенсированной гемолитической анемией. Если костный мозг способен ее компенсировать, данное состояние называется компенсированной гемолитической анемией.

Этиология

Гемолиз может быть классифицирован в зависимости от того, является ли он:

  • Внешним: источник вне эритроцита; расстройства не относящиеся к эритроцитам, как правило, являются приобретенными.

  • Внутренним: вследствии дефекта в самом эритроците; внутренние аномалии эритроцитов (см. таблицу Гемолитические анемии), как правило, являются наследственными.

Нарушений, не относящихся к эритроцитам

Причины нарушений, не относящихся к эритроцитам, включают:

Возбудители инфекции могут вызывать развитие гемолитической анемии путем прямого воздействия токсинов (например, Clostridium perfringens, альфа- или бета-гемолитические стрептококки, менингококки), путем инвазии и деструкции эритроцитов непосредственно самими возбудителями (например, видами Plasmodium, видами Bartonella) или путем продукции антител (например, вирус Эпштейна-Барр, микоплазма).

Врожденные эритроцитарные аномалии

Причинами, со стороны эритроцитов, которые могут вызвать гемолиз являются патологии мембраны эритроцитов, клеточного метаболизма или структуры гемоглобина. К ним относятся наследственные дефекты клеточных мембран (к примеру, врожденный сфероцитоз), приобретенные дефекты клеточных мембран (к примеру, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), нарушения эритроцитарного метаболизма (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД]), гемоглобинопатии (к примеру, серповидноклеточная анемия, талассемии). Гемолитические анемии могут быть обусловлены количественными и функциональными аномалиями определенных белков мембран эритроцитов (альфа- и бета-спектрина, белка 4.1, F-актина, анкирина).

Таблица
icon

Гемолитические анемии

Механизм

Нарушение или возбудитель

Нарушений, не относящихся к эритроцитам

Иммунологические аномалии

Аутоиммунные гемолитические анемии:

Возбудители инфекции

Babesia spp

Bartonella bacilliformis

Plasmodium falciparum

P. malariae

P. vivax

Механическая травма

Маршевая гемоглобинурия

Ретикулоэндотелиальная гиперактивность

Гиперспленизм

Выработка возбудителями инфекции токсина

Clostridium perfringens;

Альфа- и бета-гемолитические стрептококки

Менингококки

Токсины

Соединения, проявляющие окислительные свойства (напримкр, дапсон, феназопиридин)

Свинец

Яд насекомых

Яд змей

Врожденные эритроцитарные аномалии

Приобретенные болезни эритроцитарных мембран

Стоматоцитоз

Врожденные патологии эритроцитарных мембран

Нарушения синтеза гемоглобина

Заболевания, связанные с нарушением метаболизма красных кровяных телец

Дефекты гликолитического пути (например, недостаточная активность пируваткиназы)

Дефекты гексозомонофосфатного шунта (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД))

Патофизиология

Гемолиз может быть:

  • Острый

  • Хронический

  • Эпизодический

Гемолиз может быть:

  • Внесосудистым

  • Внутрисосудистым

  • И тем и другим

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев патологичесий гемолиз является внесосудистым и возникает при удалении из кровотока поврежденных или аномальных эритроцитов селезенкой или печенью. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и компоненты комплемента (C3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением. При внесосудистом гемолизе на периферическом мазке будут видны микросфероциты или холодовые агглютинины, агглютинированные эритроциты, если кровь при сборе не нагревается.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно происходит после значительного повреждения клеточных мембран в результате различных механизмов, включая

  • Аутоиммунные явления

  • Прямые травмы (например, маршевая гемоглобинурия)

  • Механические повреждения (например, при дефектах механических клапанов сердца)

  • Токсины (например, клостридиальные токсины, ядовитый укус змеи)

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1,0 г/л), что ведет к снижению несвязанного гаптоглобина плазмы. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо, выделенное вследствие распада гемоглобина, включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Последствия гемолиза

Неконьюгированная (непрямая) гипербилирубинемия и желтуха возникают, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени к конъюгации и экскреции билирубина. Вследствие катаболизма билирубина повышается содержание стеркобилина в кале, уробилиногена в моче, иногда возникает холелитиаз.

Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу из-за увеличения выработки эритропоэтина. почками в ответ на последовавшую анемию.

Клинические проявления

Системные проявления гемолитической анемии аналогичны другим анемиям и включают следующие симптомы: бледность, утомляемость, головокружение, возможна гипотензия. Может возникнуть иктеричность склер и/или желтуха, а также может увеличиваться селезенка.

Гемолитический криз (острый, тяжелый гемолиз) встречается редко; он может сопровождаться ознобом, лихорадкой, болью в спине и животе, прострацией, шоком. При гемоглобинурии моча приобретает красную или красновато-коричневую окраску.

Диагностика

  • Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов

  • Билирубин сыворотки крови, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин и аланинаминотрансфераза (АЛТ)

  • Антиглобулиновый тест (проба Кумбса) и/или скрининг на гемоглобинопатию

Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ, АлАТ и гаптоглобина в сыворотке крови. Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов являются наиболее важными тестами для диагностики гемолиза. Антиглобулиновый тест или скрининг на гемоглобинопатию (например, высокоэффективная жидкостная хроматография [ВЭЖХ]) может помочь определить причину гемолиза.

Аномалии морфологии эритроцитов редко являются диагностическими, однако они часто свидетельствуют о наличии и причине гемолиза (см. таблицу Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии). В мазке периферической крови обнаруживаются шистоциты или другие фрагментированные эритроциты с механическим гемолизом. К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче.

Наличие внутрисосудистого гемолиза можно предполагать при обнаружении в мазке периферической крови фрагментов эритроцитов (шистоцитов) и снижении сывороточного уровня гаптоглобина, которое тем не менее также может быть обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией, в то время как повышение уровня гаптоглобина наблюдается при системном воспалении. Наличие внутрисосудистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.

После подтверждения гемолиза необходимо выявить его причину. Для ограничения числа вариантов при проведении дифференциальной диагностики при гемолитической анемии:

  • Следует учесть факторы риска (например, географическое положение, генетику, первопричинные заболевания)

  • Осмотр пациента на предмет увеличения селезёнки

  • Необходимо выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямую пробу Кумбса)

В большинстве случаев гемолитическая анемия вызывает аномалии по одному из этих показателей, поэтому результаты тестов могут способствовать выбору дальнейших анализов.

Другие лабораторные анализы, которые могут способствовать выявлению причин гемолиза, включают в себя следующие исследования:

  • Количественный электрофорез гемоглобина

  • Анализ ферментов эритроцитов

  • Флуоцитометрию

  • Холодовые агглютинины

  • Осмотическая резистентность

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).

Прямая реакция Кумбса, или прямой антиглобулиновый тест используется для определения того, присутствуют ли на клеточной мембране эритроцитов эритроцит-связывающие антитела (IgG) или комплемент (C3). Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация эритроцитов—положительный результат. Положительный результат свидетельствует о наличии аутоантител к эритроцитам. Может иметь место ложноположительный результат, который не всегда соответствует гемолизу. Таким образом, результаты всегда должны коррелировать с клиническими проявлениями и симптомами.

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса).

С помощью непрямого антиглобулинового теста (непрямая проба Кумбса) выявляют антитела класса IgG к эритроцитам в плазме крови пациента. Проводят инкубацию плазмы крови пациента с эритроцитами реагента; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG (аутоантитела и аллоантитела) к эритроцитам. Этот тест также используют для определения специфичности аллогенного антитела.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса).

Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.

Таблица
icon

Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии

Морфология эритроцитов

Причины

Акантоциты (шпоровидные клетки)

Анорексия

Заболевания печени

Нейроакантоцитоз

Агглютинированные клетки

Эхиноциты

Тельца Гейнца (клетки имеют вид надкушенных или имеющих "пузырь")

Окислительный стресс

Нестабильный гемоглобин

Ядросодержащие эритробласты или базофилия

Шизоциты

Внутрисосудистые протезы

Микроангиопатия

Серповидные эритроциты

Сфероциты

Перелитая кровь

Мишеневидные клетки

Нарушение функции печени

Пост-спленэктомия

Лечение

Лечение зависит от специфического механизма гемолиза.

На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Переливание применяется у пациентов с симптоматической анемией, но многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии.

В некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии, особенно если разрушение эритроцитов в селезенке является основной причиной гемолиза. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации следующими вакцинами:

При болезни холодовых агглютининов рекомендуют избегать холода, а перед проведением переливания необходимо подогревать кровь. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ