Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мегалобластные макроцитарные анемии

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Мегалобластные анемии чаще всего являются следствием дефицита витамина B12 и фолата. Неэффективный гемопоэз оказывает влияние на все клеточные ростки, но в особенности на эритроидный. Диагностика, как правило, основана на данных общего анализа крови и мазка периферической крови, в которых обычно выявляют макроцитарную анемию с анизоцитозом и пойкилоцитозом, крупные эритроциты овальной формы (макроовалоциты), тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра), гиперсегментированные нейтрофилы и ретикулоцитопению. Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.

Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином, вследствие нарушения синтеза ДНК. Макроцитами называют эритроциты увеличенных размеров ( т. е. величина объема эритроцитов [MCV] > 100 фл/кл). Макроцитоз может наблюдаться в ряде клинических ситуаций, не связанных с созреванием мегалобластов.

Немегалобластный макроцитоз

Макроцитарные (т. е. средний объем эритроцитов (MCV) > 100 фл/клетка) анемии вследствие недостаточности витамина B12 или дефицита фолиевой кислоты являются мегалобластными. Немегалобластный макроцитоз наблюдается при различных клинических состояниях, не все из которых хорошо изучены. Анемия может возникнуть у пациентов с макроцитозом, в результате процессов, не связанных с макроцитозом.

Макроцитоз, связанный с избыточностью мембраны эритроцитов, встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени, когда нарушена этерификация холестерина. Макроцитоз со средним объемом эритроцитов (MCV) от 100 до 105 фл/ячейку может встречатьсяпри хроническом употреблении алкоголя при отсутствии дефицита солей фолиевойкислоты. Слабо выраженный макроцитоз может встречаться при гипопластической анемии, особенно на стадии восстановления. Макроцитоз также часто распространен при миелодисплазии. Поскольку формирование мембраны эритроцитов происходит в селезенке после того как клетки высвобождаются из костного мозга, эритроциты могут быть слегка макроцитарными после спленэктомии, хотя эти изменения не связаны с анемией. Ретикулоцитоз (например, при гемолитической анемии) может быть причиной макроцитоза.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у пациентов с макроцитарной анемией, когда при тестировании исключается дефицит витамина B12 или дефицит фолиевой кислоты. Эритроциты большого размера (макро-овалоциты) в мазке периферической крови и увеличенный показатель ширины распределения эритроцитов, типичные для классической мегабластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз не объясняется клиническими проявлениями (например, наличием апластической анемии, хроническим заболеванием печени или употреблением алкоголя) или при подозрении на миелодисплазию, можно провести исследование костного мозга и цитогенетический анализ. При немегабластном макроцитозе, костный мозг не является мегалобластным, однако при миелодисплазии и развившемся заболевании печени присутствуют мегалобластные предшественники эритроцитов с плотным ядерным хроматином, который отличается от обычных тонких фибриллярных структур при мегалобластной анемии.

Этиология

Наиболее частыми причинами мегалобластных состояний являются:

Наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 является пернициозная анемия вследствие нарушения секреции внутреннего фактора (как правило, на фоне наличия аутоантител—смотрите Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит). Пернициозная анемия может развиться даже в пожилом возрасте. Другие распространенные причины включают мальабсорбцию в следствии гастрита, обходного желудочного анастомоза или тениидоза. Дефицит питательных веществ встречается редко, но может наблюдаться и у вегетарианцев.

Частые причины дефицита фолиевой кислоты включают глютеновую болезнь и употребление алкоголя в хронической форме.

К другим причинам мегалобластоза относится прием лекарственных препаратов (обычно противоопухолевых, таких как гидроксимочевина, или иммуносупрессантов), которые нарушают синтез ДНК, и редкие метаболические нарушения (например, наследственная оротацидурия).

Патофизиология

Мегалобластные состояния являются результатом нарушения синтеза ДНК. Синтез РНК продолжается, при этом образуются крупные клетки с большими ядрами. Наблюдается нарушение синтеза клеток всех ростков, при этом созревание цитоплазмы опережает созревание ядра; это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем они появляются в периферической крови. Нарушение образования клеток крови приводит к интрамедуллярной гибели клеток, что делает эритропоэз неэффективным. Поскольку нарушение гемопоэза охватывает все клеточные ростки, развивается ретикулоцитопения, а также на поздних стадиях лейкопения и тромбоцитопения. В кровотоке появляются макроовалоциты. Часто наблюдается гиперсегментация полиморфоядерных нейтрофилов. Обычно присутствуют тельця Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра). Если одновременно наблюдаются дефицит железа и нарушение его усвоения, макроцитоз может не развиваться.

Клинические проявления

Мегалобластная анемия развивается постепенно и может протекать бессимптомно, пока не достигнет тяжелой степени. Распространенными являются желудочно-кишечные проявления, включая диарею, глоссит, и анорексию. Неврологические проявления, в том числе периферическая невропатия и неустойчивость походки, являются специфичными для дефицита витамина B12 и могут быть необратимыми при длительном дефиците. Парестезии могут быть проявлением дефицита витамина B12, даже до появления (или при отсутствии) анемии.

Диагностика

  • Общий анализ крови, эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов, мазок периферической крови

  • уровни витамина B12 и фолиевой кислоты

Мегалобластную анемию необходимо подозревать у всех пациентов с макроцитарной анемией. Его также следует рассматривать у пациентов с факторами риска, которые имеют необъяснимую парестезию и/или высокую ширину распределения эритроцитов (RDW). Диагностика, как правило, основана на исследовании мазка периферической крови. В развернутой стадии заболевания наблюдается макроцитарная анемия со средним объемом эритроцитов > 100 фл/кл при отсутствии железодефицита, малой талассемии или заболевания почек. В мазке периферической крови выявляется макроовалоцитоз, анизоцитоз (изменение размера эритроцитов) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов).

Уровень RDW высокий. Тела Хауэлла-Джолли распространены. Присутствует ретикулоцитопения. Гиперсегментация гранулоцитов развивается на ранней стадии; нейтропения развивается позже. В тяжелых случаях часто присутствует тромбоцитопения, и тромбоциты могут иметь аномальные размеры и форму. Хотя дефицит железа может маскировать наличие макроцитоза, по-прежнему должны присутствовать тельца Хауэлла-Жолли и гранулоцитарная гиперсегментация.

Следует определить сывороточные уровни витамина B12 фолиевой кислоты. Уровень витамина B12 < 200 пг/мл (<147,6 пмоль/л)или фолиевой кислоты < 2 нг/мл (<4,53 пмоль / л), как правило, являются диагностическими в отношении дефицита. Уровни витамина B12 между 200–300 пг/мл (147,6–221,3 пмоль/л) являются недиагностическими.

Когда уровень витамина B12 не является диагностически ценным, необходимо определить уровни метилмалоновой кислоты (ММК) и гомоцистеина (ГЦ). Сывороточные уровни ММА и HCY повышены при дефиците витамина B12, в то время как при дефиците фолиевой кислоты повышается уровень только HCY. Почечная недостаточность повышает уровень ММК.

Если дефицит витамина B12 подтвержден, следует провести исследование на наличие аутоантител к внутреннему фактору.

Обследование проводится для определения причины дефицита витаминов.

Лечение

  • Соответствующие витаминные добавки

Необходимо восполняющее введение соответствующего витамина. Всегда необходимо исключить дефицит витамина B12 до начала восполняющего введения фолатов. Несоблюдение этого может маскировать сопутствующий дефицит витамина B12 и привести к прогрессированию неврологических осложнений.

Лечение дефицита фолиевой кислоты и дефицита витамина B12, обсуждается в других разделах. Лекарственные препараты, вызывающие мегабластное состояние, возможно, должны быть отменены или дозировка приема снижена.

Необходимо также лечить причину любого витаминодефицита.

Основные положения

  • Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином.

  • Наиболее частой причиной мегабластной, макроцитарной анемии является дефицит или неполноценное использование витамина B12 или фолиевой кислоты.

  • Необходимо выполнить общий клинический анализ крови, анализ на эритроцитарные индексы, подсчет ретикулоцитов и анализ мазка периферической крови.

  • Определить уровни витамина B12 и фолиевой кислоты и рассмотреть определение уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

  • Лечить причину дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ