Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Холедохолитаз и холангит

Авторы:

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания мар 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.

Камни могут быть описаны как:

  • Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках;

  • Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки;

  • Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые <3 лет спустя);

  • Рецидивирующие камни >3 лет после хирургического лечения

В развитых странах >85% камней общего желчного протока являются вторичными; такие пациенты также имеют камни в желчном пузыре. До 10% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре также имеют камни в общем желчном протоке. После холецистэктомиикамни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции. После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.

Камни желчных протоков могут проходить в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. Более выраженная обструкция вызывает билиарную гипертензию с дилатацией желчных протоков, желтухойи холангитом (присоединение бактериальной инфекции). Конкременты, препятствующие нормальному поступлению желчи через Фатеров сосок, могут привести к билиарному панкреатиту. Некоторые пациенты (как правило, пожилые люди) манифестируют заболевание конкрементами, которые ранее не вызывали каких-либо симптомов.

При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) обструкция вызвана конкрементами билиарного тракта, но причиной могут также быть опухоли или другие состояния (см. таблицу Причины желчнокаменной непроходимости [Causes of Bile Duct Obstruction]). Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, Escherichia coli,,, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); реже – грампозитивная флора (например, Enterococcus spp.) и различные анаэробы (например, Bacteroides spp., Clostridia spp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (возможно в ней формируются абсцессы). Нарушения сознания и гипотензия, боль в животе, желтуха, и лихорадка или озноб (пентада Рейнольдса) служат предикторами 50% риска смертности и высокого риска инвалидизации.

Таблица
icon

Причины обструкции желчных протоков

  • Камни (часто)

  • Травма протока при хирургических вмешательствах (часто);

  • Рубцовые изменения на фоне хронического панкреатита;

  • Внешняя компрессия кистой, грыжей общего желчного протока (холедохоцеле) или панкреатической псевдокистой (редко);

  • Внепеченочные или внутрипеченочные стриктуры на фоне первичного склерозирующего холангита;

  • Холангиопатия или холангит при СПИДе

  • Паразитарная инвазия: клонорхоз (Clonorchis sinensis) или описторхоз (Opisthorchis viverrini);

  • Миграция таких паразитов как аскариды (Ascaris lumbricoides) в общий желчный проток (редко);

Рецидивирующий гнойный холангит (ориентальный холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Заболевание встречается в Юго-Восточной Азии. В просвете желчных протоков содержится сладж и бактериальный дебрит. Предрасполагающими факторами служат недоедание и паразитарные инвазии (например, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации, внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.

При СПИД-ассоциированной холангиопатии или холангите прямая холангиография позволяет выявить патологические изменения, аналогичные таковым при первичном склерозирующем холангите (ПСХ) или стенозе Фатерова соска (например, множественные стриктуры и расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков). Наиболее вероятной причиной служит инфекция, в частности цитомегаловирусная, виды Cryptosporidium или микроспоридиями.

Диагностика

  • Печеночные тесты

  • Ультразвуковое исследование

Камни общего печеночного протока должны быть заподозрены у пациентов с желтухой и билиарной коликой. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для острого холангита. Повышение уровней билирубина и, в особенности, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и гамма-глютамилтрансферазы характерны для обструкции внепеченочных желчных протоков, что свидетельствует о наличии конкрементов, особенно у пациентов с признаками острого холецистита или холангита.

Ультрасонография может показать камни общего желчного пузыря, иногда – холедоха (с меньшей точностью). Общий желчный проток дилатирован (>6 мм в диаметре, если общий желчный пузырь интактен; >10 мм после холецистэктомии). Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания (например, в первый день), существует вероятность того, что камни прошли. Если диагноз вызывает сомнения, выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая обладает высокой диагностической точностью по выявлению конкрементов. Если результаты МРХПГ сомнительны, то выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) как с диагностической, так и с терапевтической целью. КТ обладает меньшей точностью в диагностике конкрементов в сравнении с ультрасонографией, но помогает в выявлении абсцессов печени.

При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз и повышение сывороточных аминотрансфераз до 1000 ед/л, что связано с острыми печеночными некрозами или микроабсцессами. Результаты посева крови помогают в выборе антибиотиков.

Лечение

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и сфинктеротомия

При подозрении на билиарную обструкцию необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней. Эндоскопическую фрагментацию камней (интракорпоральная механическая или лазерная литотрипсия) для облегчения их растворения и выведения может рассматриваться при наличии камней, которые трудно удалить стандартными методами (например, эндоскопическая экстракционная корзинка или баллон). Вероятность успеха этой процедуры превышает 90%; до 7% больных имеют краткосрочные осложнения (например, кровотечение, панкреатит, развитие инфекций). Продолжительные осложнения (например, рецидив желчекаменной болезни, фиброз и последующая стриктура протока) являются более распространенными. Лапароскопическая холецистэктомия в сравнении с открытой операцией применяется ограниченно и после проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии, поскольку не дает возможности исследовать холедох и выполнить интраоперационную холангиографию. Заболеваемость и смертность после открытой холецистэктомии с исследованием общего желчного протока выше. У пациентов с высоким риском осложнений после холецистэктомии (например, пожилые люди) ее альтернативой может служить сфинктеротомия.

Острый холангит требует оказания экстренной медицинской помощи: поддерживающей терапии и немедленного удаления камней, что может быть выполнено эндоскопически либо хирургически. Пациентам назначают те же антибиотики, что и при остром холецистите (см. Острый холецистит: лечение). Альтернативная схема приема лекарств для тяжелых пациентов предусматривает применение меропенема и ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом для воздействия на анаэробные микроорганизмы.

При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию (например, назначить антибиотики широкого спектра действия), провести эрадикацию пара-зитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или хирургически.

Основные положения

  • В развитых странах более 85% камней холедоха образуются в желчном пузыре и затем перемещаются в желчные протоки; большинство из них - это холестериновые желчные камни.

  • Нужно обратить внимание на возможное наличие камней в общем желчном протоке, если у пациента наблюдаются печеночная колика, желтуха неизвестной этиологии и/или повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.

  • Диагноз ставится с помощью УЗИ и, если результаты будут недоказательными, МРХПГ.

  • Необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней, которые вызывают обструкцию.

  • В случае острого холангита необходимо удалить камни в максимально короткий срок и назначить антибиотики.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ