Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Хронический гепатит С

Авторы:

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Лечение проводится противовирусными препаратами прямого действия; возможно полное устранение вирусной РНК.

Гепатит длительностью > 6 месяцев обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Есть 6 основных генотипов вируса гепатита С (ВГC), которые различаются по их ответной реакции на лечение. Генотип 1 более распространен, чем генотипы 2, 3, 4, 5 и 6. На его долю приходится 70–80% случаев хронического гепатита С в США.

Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75% пациентов. По оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКЗ) около 2,4 миллионов человек в США имеют хроническую инфекцию гепатита C (1). По оценкам 71 миллион человек во всем мире имеют хронический гепатит C (2).

Хронический гепатит С у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз; на формирование цирроза печени часто уходят десятилетия. Гепатоклеточная карцинома может развиться на фоне цирроза, вызванного ВГС, без цирроза данный вирус редко вызывает гепатоцеллюлярную карциному (в отличие от хронической ВГВ-инфекции).

До 20% пациентов с алкогольной болезнью печени имеют признаки инфекции ВГC. Причина этой ассоциации не ясна, поскольку прием алкоголя и лекарств наблюдается только у части пациентов. У пациентов с ВГС употребление алкоголя может усиливать повреждение печени и фиброз.

Общие справочные материалы

  • 1. CDC: Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals. По состоянию на 04.09.2019 г.

  • 2. World Health Organization: Hepatitis C. По состоянию на 04.09.2019 г.

Клинические проявления

У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и без желтухи, хотя у некоторых проявляется недомогание, анорексия, утомляемость и неспецифический дискомфорт в верхней части живота. Часто первые проявления являются признаками цирроза (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема) или осложнений цирроза (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия).

Хронический гепатит C иногда ассоциирован с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней кожной порфирией, криоглобулинемией смешанного типа и, возможно, неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Скрининг

Люди с определенными характеристиками должны быть проверены на наличие гепатита С, не зависимо от того, имеют они симптомы, указывающие на заболевание, или нет. Одноразовый скрининг рекомендуется для людей со следующими характеристиками (1, 2):

  • Родились между 1945 и 1965 годами, независимо от страны рождения

  • В настоящее время используют или когда-либо вводили запрещенные препараты, даже если это имело место только один раз или только в далеком прошлом

  • Использовали интраназальные запрещенные препараты

  • Получали концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987 года

  • Получали переливание крови или пересадку органов до июля 1992 года

  • В настоящее время или когда-либо лечились с применением долгосрочного гемодиализа

  • Имеют аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) или хроническое заболевание печени невыясненной этиологии

  • Работают в области здравоохранения или общественной безопасности и подвергались воздействию ВГС-положительной крови через иглоукалывание, другие повреждения острым предметом или контакт со слизистой оболочкой

  • Имеют ВИЧ-инфекцию

  • Когда-либо были заключены в тюрьму

  • Являются детьми ВГС-инфицированных женщин

Такое тестирование важно, поскольку симптомы могут не развиваться до тех пор, пока гепатит С сильно не повредит печень, что происходит спустя годы после первичной инфекции.

Ссылки на скрининг

Диагностика

  • Серологическое тестирование

  • РНК ВГC

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Руководство по HVC: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С [HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США [U.S. Preventive Services Task Force] Гепатит С: скрининг [Hepatitis C: Screening]).

Диагноз хронического гепатита С следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

  • Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

  • Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

  • Ранее диагностированный острый гепатит

Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 мес после начальной инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

Таблица
icon

Серологическая диагностика вируса гепатита С

Маркер

Острой инфекции ВГC

Хронической инфекции ВГC

Предполагаемой инфекции ВГС*

Анти-ВГC

+

+

+

РНК-ВГC

+

+

* Пациенты с инфекцией ВГC, спонтанно выздоровевшие или успешно вылеченные.

анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита С; ВГC означает вирус гепатита С.

Биопсия печени применяется с целью (1 или более из перечисленных пунктов):

  • Определения активности воспалительного процесса;

  • Определения стадии фиброза или прогрессирования заболевания (что иногда помогает определить каких пациентов леченить и когда);

  • Исключения других причин заболевания печени;

Тем не менее, роль биопсии печени при гепатите С находится на стадии развития, ее вытесняют методы неинвазивной визуализации (напр., ультразвуковая эластография, магнитно-резонансная эластография), сывороточные маркеры фиброза, а также системы оценки фиброза на основе серологических маркеров.

Генотип ВГС определяется до начала лечения, так как от него зависит курса, продолжительность, и успех лечения.

Выявление и количественное определение РНК-ВГС помогает диагностировать гепатит C и оценивать эффективность во время и после лечения. Для большинства существующих в настоящее время количественных РНК-ВГС тестов нижний предел чувствительности составляет не менее 50 МЕ/мл. Если количественный тест не имеет такого уровня чувствительности, то может быть использован качественный. Качественные анализы могут обнаруживать очень низкие уровни РНК ВГС, часто < 10 МЕ/мл, и предоставить результаты как положительные или отрицательные. Качественные тесты можно использовать для подтверждения диагноза гепатита C или устойчивого вирусологического ответа (SVR), определяемого как отсутствие детекции РНК ВГС на 12 и 24 неделю после завершения лечения, в зависимости от используемой схемы лечения.

Другие исследования

Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для оценки функций печени; они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).

Пациентов следует обследовать на ВИЧ и инфекцию гепатита B, потому что передача этих инфекций подобна.

Если при хроническом гепатите C имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Скрининг на осложнения

Пациенты с хронической инфекцией ВГС и прогрессирующим фиброзом или циррозом должны обследоваться каждые 6 месяцев с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярный рак, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорна.

Прогноз

Прогноз зависит от того, есть ли у пациентов устойчивый вирусологический ответ (УВО), т. е. РНК ВГС не обнаруживается на 12 и 24 неделе после завершения лечения, в зависимости от использованной схемы лечения.

У пациентов, которые достигли УВО вероятность остаться РНК-ВГС отрицательными составляет > 99%, и они, как правило, считаются вылеченными. Почти у 95% пациентов с УВО улучшились гистологические признаки, в том числе фиброз и индекс гистологической активности; Кроме того, риск развития цирроза, печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени снизился. У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых лечили по схеме с использованием интерферона, УВО показал снижение портального давления, значительное снижение риска развития печеночной декомпенсации, общей смертности и смертности по причине болезни печени, случаев гепатоцеллюлярной карциномы (1).

Вероятность достижения УВО с применением терапии прямого противовирусного действия зависит в основном от следующих факторов:

  • Степень фиброза печени;

  • Ответ на предыдущее лечение;

  • ВГС генотип

Справочные материалы по прогнозу

  • 1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et alvan der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Лечение

  • Антивирусные препараты прямого действия

Обзор лечения ВГС (Overview of HCV treatment)

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [the American Association for the Study of Liver Disease’s [AASLD] practice guidelines] Рекомендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С [Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C] и Положения Американской ассоциации исследований заболеваний печени/Американского общества инфекционистов [AASLD/Infectious Disease Society of America guidelines] "Когда и кому начинать лечение ВГС" [When and in Whom to Initiate HCV Therapy]).

При хроническом гепатите С лечение рекомендуется всем пациентам, за исключением тех, у кого предположительная продолжительность жизни короткая из-за сопутствующих состояний, которые невозможно исправить с помощью лечения ВГС, трансплантации печени или другой направленной терапии.

Основная цель лечения – стойкая элиминация РНК-ВГС (т.е. УВО), что сопровождается стабильной нормализацией уровня сывороточных трансаминаз и улучшением гистологической картины. Результаты лечения являются более обнадеживающими у пациентов с меньшим фиброзом, чем у пациентов с циррозом.

До конца 2013 года, пациентов с любыми генотипами лечили пегилированным интерферон-альфа в сочетании с рибавирином. Теперь схемы лечения на основе интерферона больше не используются, а рибавирин больше не считается препаратом первой линии и используется только в определенных альтернативных схемах лечения. В настоящее время большинство пациентов лечатся противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), которые поражают специфические мишени ВГC, такие как протеазы или полимеразы (см. также Генотип 1 вируса гепатита С [HCV genotype 1] и Генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 вируса гепатита С [HCV genotypes 2, 3, 4, 5, and 6]).

Здравый смысл и предостережения

  • Схемы лечения на основе интерферона больше не используются для лечения хронического гепатита С, а рибавирин используется только в определенных альтернативных схемах.

ПППД используемые для лечения ВГС включают:

  • Телапревир и боцепревир: ингибитор протеазы 1 поколения с активностью против генотипа 1;

  • Симепревир: ингибитор протеазы 2 поколения с активностью против генотипа 1;

  • Софосбувир: ингибитор полимеразы с активностью против ВГC всех генотипов от 1 до 6;

  • Паритапревир: ингибитор протеазы;

  • Ледипасфир: ингибитор протеазы;

  • Дасабувир: ингибитор полимеразы;

  • Омбитасвир: ингибитор вирусного неструктурного белка 5А (ингибитор NS5A);

  • Даклатасвир: ингибитор NS5A

  • Элбасвир: ингибитор NS5A

  • Гразопревир: ингибитор протеазы

  • Велпатасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГС

  • Глекапревир: ингибитор протеазы с активностью в отношении всех генотипов ВГC

  • Пибрентасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГC

  • Воксилапревир: ингибитор протеазы NS3/4A

ПППД не используются в качестве отдельных препаратов, но используются в определенных комбинациях для максимизации эффективности.

Софосбувир дается в сочетании с другими препаратами. Предпочтительные комбинации включают

  • Ледипасфир в 1-й таблетке для лечения ВГС генотипа 1, 4, 5 и 6.

  • Велпатасвир в одной таблетке для лечения ВГС генотипов от 1 до 6.

  • Велпатасвир и воксилапревир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипов от 1 до 6.

Софосбувир можно также назначать с рибавирином (для генотипов с 1 по 6), симепревиром (для генотипа 1) или даклатасвиром (для генотипов с 1 по 3) в пероральных схемах лечения, но эти режимы не являются предпочтительными.

Одна таблетка софосбувира 400 мг, велпатасвира 100 мг и воксилапревира 100 мг перорально один раз в день в течение 12 недель используется для повторного лечения хронической инфекции у взрослых с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, пролеченных до этого по схеме, содержащей ингибитор NS5A, или с генотипом 1a или 3, предварительно пролеченных по схеме, содержащей софосбувир без ингибитора NS5A (1). Эта комбинированная таблетка (софосбувир, велпатасвир и воксилапревир) не рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью, а пациентам с тяжелой почечной недостаточностью не может быть рекомендована ни в какой дозировке.

Комбинированный препарат элбасвир/гразопревир используют для лечения пациентов с вирусным гепатитом С 1-го и 4-го генотипа.

Глекаправир и пибрентасвир доступны для лечения ВГС, вызванного генотипами 1, 4 и 6, в форме одной таблетки.

Ниже приведена 5-ти компонентная схем лечения, хоть и не является предпочтительной, эффективная против генотипов 1 и 4:

  • Паритапревир/ритонавир/омбитасвир (одной таблеткой) 1 раз в день;

  • Дасабувир дважды в день;

  • Рибавирин 2 раза в день;

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир в комбинации с дасабувиром, хотя и не предпочтительны, доступны в одном препарате для генотипов 1 и 4.

Ритонавир повышает уровень паритапревира, но обладает прямой противовирусной активностью.

Текущие рекомендации для лечения ВГС быстро развиваются. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C from the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA), available online, are updated frequently.

Декомпенсированный цирроз вследствие гепатита С является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США. Рецидив после трансплантации, вызванный ВГС, возникает практически всегда без применения ПППД. Срок жизнеспособности трансплантата менее благоприятен, чем при трансплантации по другим показаниям. Однако, у пациентов. после пересадки печени, при использовании ПППД уровень УВО поднимается до 95%, вне зависимости от того есть у них цирроз или нет. Поскольку показатели частоты устойчивого вирусологического ответа очень высоки, трансплантация органов среди пациентов с положительным результатом на вирус гепатита C становится более распространенной, в частности среди реципиентов, которые также имеют положительный результат на вирус гепатита C, что, в свою очередь, расширяет круг потенциальных доноров. Если и реципиент, и донор имеют положительный результат анализа на гепатит С, лечение может быть отложено на период после проведения трансплантации. В результате можно избежать нежелательного предтрансплантационного курса лечения.

В настоящее время считается, что схемы приема эльбасвира/гразопревира или глекапревира/пибрентасвира имеют хороший профиль безопасности и эффективны у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, включая пациентов, находящихся на диализе.

Лечение гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом следует назначать при консультации с гепатологами, в идеале в центре по пересадке печени. Схемы лечения ВГС, включающие ингибиторы протеазы, не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку у пациентов с нарушениями функции печени уровни ингибиторов протеазы повышены.

Реактивация гепатита В, приводящая к печеночной недостаточности и смерти, отмечалась во время или после лечения ВГС при помощи ПППД. Следовательно, все пациенты с гепатитом С, получающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), должны быть проверены на наличие хронического или ранее перенесенного гепатита В; тесты должны включать следующее:

  • Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

  • Поверхностное антитело гепатита В (анти-HBs)

  • Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgG (анти-НВс IgG)

Пациенты с хроническим гепатитом В или признаками предшествующего гепатита В должны подвергаться мониторингу на предмет реактивации во время и после лечения ВГС, а во время курса лечения ВГС следует учитывать противовирусную терапию ВГВ.

ВГС генотип 1

Генотип 1 более устойчив к традиционной двухкомпонентной терапии с помощью пегилированного интерферона-альфа в сочетании с рибавирином, чем другие генотипы. Однако теперь с использованием схем лечения противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) без интерферона уровень УВО увеличился с < 50% до 95%.

Терапия первой линии при ВГС генотипа 1, включают:

  • Ледипасвир/софосбувир

  • Елбасвир/гразопревир

  • Велпатасвир/софосбувир

  • Глекапревир/пибрентасвир

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками ледипасвира 90 мг/софосбувира 400 мг перорально 1 раз/день в течение от 8 до 12 недель, в зависимости от предыдущего лечения, вирусной нагрузки до начала лечения и степени фиброза печени

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками: элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг перорально 1 раз/день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза/день, от 12 до 16 недель в зависимости от истории предыдущего лечения, степени фиброза печени, а также у больных с генотипом 1а, наличии или отсутствии вариантов, связанных с резистентностью к ингибитору NS5A элбасвиру

Фиксированная доза велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинация с фиксированной дозой гликапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг вводится перорально один раз в день в течение 8-16 недель, в зависимости от предшествующего лечения и степени фиброза печени.

Альтернативная схема при ВГС генотипа 1 включает:

  • Режим приема 5 препаратов с фиксированными дозировками паритапревира 150 мг / ритонавира 100 мг / омбитасвира 25 мг 1 раз в день / дасабувира 250 мг перорально 2 раза в день и рибавирина 500-600 мг перорально 2 раза в день от 12 до 24 недель в зависимости от степени фиброза печени

  • Софосбувир 400 мг перорально 1 раз в день плюс симепревир 150 мг перорально 1 раз в день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза в день от 12 до 24 недель, в зависимости от степени фиброза печени

  • Софосбувир 400 мг перорально 1 раз в день плюс даклатасвир 60 мг 1 раз в день, опционально с рибавирином от 500 до 600 мг перорально 2 раза в день в течение 12−24 недель, в зависимости от степени фиброза печени и результатов предшествующего лечения

Симепревир может привести к анемии и светочувствительности. Для всех ингибиторов протеаз характерны межлекарственные взаимодействия.

Рибавирин обычно хорошо переносится, но часто вызывает анемию за счет гемолиза. Следует уменьшить дозировку, если гемоглобин снижается < 10 г/дл (100 гр/л). Рибавирин тератогенен как для мужчин, так и женщин, необходима контрацепция во время лечения и 6 месяцев после его окончания.

ВГС генотипы 2, 3, 4, 5 и 6

Для генотипа 2 рекомендуется одна из следующих комбинаций:

  • Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

  • Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель, в зависимости от предшествующего лечения и степени фиброза печени (2)

Альтернативной схемой для генотипа 2 является

  • Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день от 12 до 24 недель, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 3, терапия первой линии включает:

  • Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

  • Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8-16 недель, в зависимости от предшествующего лечения и степени фиброза печени

Альтернативной схемой для генотипа 3 является

  • Софосбувир 400 мг перорально 1 раз в день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз в день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза в день от 12 до 24 недель, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 4 терапия первой линии включает:

  • Фиксированная комбинация ледипасвира 90 мг/софосбувира 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

  • Фиксированная комбинация элбасвира 50 мг/гразопревира 100 мг перорально 1 раз в день в течение 12 недель

  • Фиксированная комбинация велпатасвира 100 мг/софосбувира 400 мг 1 раз в сутки в течение 12 недель

  • Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель, в зависимости от степени фиброза печени

Альтернативной схемой для генотипа 4 является

  • Паритапревир 150 мг/ритонавир 100 мг/омбитасвир 25 мг перорально 1 раз в день плюс рибавирин 500–600 мг перорально 2 раза в день в течение 12–16 недель

Для генотипов 5 и 6 терапия первой линии включает:

  • Фиксированная комбинация ледипасвира 90 мг/софосбувира 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

  • Фиксированная комбинация велпатасвира 100 мг/софосбувира 400 мг 1 раз в сутки в течение 12 недель

  • Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель, в зависимости от степени фиброза печени

Справочные материалы по лечению

  • 1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512.

  • 2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417–426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027. Epub 2017 Sep 22.

Основные положения

  • Хронический инфекционный гепатит С развивается в 75% случаев острой инфекции и приводит к циррозу печени в 20 - 30% случаев; у некоторых пациентов с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

  • Диагноз подтверждает выявление положительного анти-ВГС и положительного ВГC-РНК. Позднее проводят биопсию и определяют генотип.

  • Лечение зависит от генотипа, но так или иначе включает один или несколько противовирусных препаратов прямого действия, иногда с рибавирином.

  • Пегилированные нтерфероны больше не рекомендуют для лечения хронического гепатита С.

  • Новые методы лечения могут окончательно ликвидировать РНК ВГС у > 95% пациентов.

  • Пациенты с декомпенсированным циррозом печени должны лечиться гепатологами, а схемы лечения, содержащие ингибиторы протеазы, не должны использоваться.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор вирусных гепатитов (Overview of Viral Hepatitis)
Видео
Обзор вирусных гепатитов (Overview of Viral Hepatitis)
3D модель
Посмотреть все
Дольки печени
3D модель
Дольки печени

Последнее

НАВЕРХ