Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Недостаточность витамина D и зависимость

(Рахит; Остеомаляция)

Авторы:

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно, вносит свой вклад в разви­тие остеопороза. Диагностика включает в себя измерение сывороточного 25(OH)D (D2 + D3). Лечение обычно заключается в назначении витамина D перорально; кальций и фос­фаты назначаются дополнительно по мере необходимости. Весьма часто использу­ется профилактика. В редких случаях нарушения метаболизма витамина D (зависи­мость) вызывают наследственные за­болевания.

Дефицит витамина D – явление, распространенное во всем мире. Он является частой причиной рахита и остеомаляции, но эти нарушения могут также быть результатом других заболеваний, таких как хроническое заболевание почек, различные заболевания почечных канальцев, семейная форма гипофосфатемического (резистентного к витамину D) рахита, хронический метаболический ацидоз, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, недостаточное количество кальция в пище, а также расстройства или прием лекарственных средств, которые нарушают минерализацию костного матрикса.

Дефицит витамина D вызывает гипокальциемию, которая стимулирует выработку паратиреоидного гормона (ПТГ), вызывая гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз увеличивает абсорбцию, костную мобилизацию и сохранение кальция в почках, но при этом увеличивает экскрецию фосфатов. В результате уровень кальция в сыворотке может быть нормальным, но из-за гипофосфатемии минерализация костей ухудшается.

Физиология

Витамин D имеет 2 основные формы:

  • D2 ( эргокальциферол)

  • D3 ( холекальциферол): в естественном виде и в виде добавки, используемой для восполнения недостаточности

Витамин D3 синтезируется в коже под воздействием прямых солнечных лучей (ультрафиолет B), с пищей его можно получить в основном из морских рыб и рыбьего жира (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]). В некоторых развитых странах витамином D обогащается молоко и другие продукты питания. Женское грудное молоко содержит мало витамина D, в среднем лишь 10% количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке.

Уровень витамина D может снижаться с возрастом из-за снижения его синтеза кожей. Использование солнцезащитного крема и темная пигментация кожи также уменьшают синтез витамина D в коже.

Витамин D является прогормоном с несколькими активными метаболитами, которые дейс­твуют как гормоны. Витамин D превра­щается в печени в 25(ОН)D (кальцифедиол, кальцидиол, 25-гидроксихолекальциферол или 25-гидроксивитамин D), который за­тем в почках превращается в 1,25 дигидроксивитамин D (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол или активный гормон витамина D). 25(OH)D, основная циркулирующая форма, имеет некоторую метаболическую активность, но наиболее метаболически активным является 1,25-дигидроксивитамин D. Преобразование в 1,25-дигидроксивитамин D регулируется его собственной концентрацией, паратиреоидным гормоном (ПТГ) и концентрациями в сыворотке крови кальция и фосфатов.

Витамин D влияет на функционирование многих органов и систем (см. таблицу Действие витамина D и его метаболитов [Actions of Vitamin D and Its Metabolites]), но главным образом он увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и способствует нормальному остеогенезу и минерализации.

Витамин D и его аналоги могут применяться для лечения псориаза, гипопаратиреоза и почечной остеодистрофии. Целесообразность витамина D относительно предотвращения развития лейкемии и рака молочной железы, простаты и толстого кишечника не доказана, так же как и эффективность при лечении различных заболеваний, не связанных с костной системой (1, 2) или в отношении предотвращения падений (3, 4, 5) у людей пожилого возраста. Вопрос о том, полезно ли применение добавки витамина D для профилактики переломов как пациентам с более хрупкими костями, так и здоровым пожилым, в настоящее время изучается (6).

Таблица
icon

Действие витамина D и его метаболитов

Орган

Действие

Кость

Способствует костеобразованию путем поддержания необходимых концентраций кальция и фосфатов

Иммунная система

Стимулирует иммуногенность и обладает противоопухолевой активностью

Понижает риск аутоиммунных заболеваний

Кишечник

Усиливает транспорт (абсорбцию) кальция и фосфатов

Почки

Усиливает реабсорбцию кальция канальцами

Околощитовидные железы

Угнетает секрецию паратиреоидного гормона

Поджелудочная железа

Стимулирует выработку инсулина

Общие справочные материалы

  • 1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1.

  • 2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944.

  • 3. Cummings SR, Kiel DP, Black DM: Vitamin D supplementation and increased risk of falling: A cautionary tale of vitamin supplements retold. JAMA Intern Med 176 (2):171–172, 2016.

  • 4. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, et al: Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 75 (5):703–711, 2015.

  • 5. LeBlanc ES, Chou R: Vitamin D and falls—Fitting new data with current guidelines. JAMA Intern Med 175 (5):712–713, 2015.

  • 6. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L: Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: A systematic review and meta-analysis. JAMA 318:2466–2482, 2017.

Этиология

Дефицит витамина D может произойти по следующим причинам:

  • Недостаточное пребывание на сол­нце

  • Недостаточное поступление витамина D

  • Снижение всасывания витамина D

  • Аномальный метаболизм витамина D

  • Устойчивость к воздействию витамина D

Недостаточное воздействие или потребление

Недостаточное пребывание на солнце и использование солнцезащитного крема, недостаточный прием с пищей обычно должны наличествовать вместе, чтобы привести к клиническому дефициту. К восприимчивым к данному заболеванию лицам относятся следующие категории

  • Пожилые люди (которые часто недоедают и не подвергаются достаточному воздействию солнечного света)

  • Представители некоторых общин (например, женщины и дети, ограниченные пребыванием дома, или люди, носящие одежду, которая покрывает все тело и лицо)

Неадекватные запасы витамина D типичны среди пожилых, осо­бенно тех, кто прикован к дому, помещен в дом престарелых, госпитализирован или имел перелом бедра.

Рекомендуемое прямое воздействие солнечного света составляет от 5 до 15 минут (субэритемная доза) на руки и ноги или на лицо, руки и кисти как минимум 3 раза в неделю. Тем не менее, многие дерматологи не рекомендуют увеличение времени воздействия солнечных лучей из-за увеличения риска развития рака кожи.

Уменьшенная абсорбция

Мальабсорбция может лишить организм пищевого вита­мина D; Лишь небольшое количество 25(ОН) D подвергается печеночно-кишечной рециркуляции.

Нарушение обмена веществ

Дефицит витамина D может явиться следствием дефектов в синтезе 25(ОН)2D или 1,25 дигидроксивитамина D. У людей с хроническими заболеваниями почек обычно развиваются рахит или остеомаляция, потому что синтез 1,25-дигидроксивитамина D в почках уменьшается, а уровень фосфатов повышается. На выработку активных метаболитов витамина D может также повлиять печеночная дисфункция.

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа является аутосомным рецессивным заболеванием, характеризующимся отсутствием или нарушенным превращением 25 (OH) D в 1,25 дигидроксивитамин D в почках. Связанная с Х-хромосомой наследственная гипофосфатемия снижает синтез витамина D в почках.

Многие противоэпилептические препараты и использование глюкокортикоидов повышают потребность в витамине D.

Резистентнось при воздействии витамина D

Наследственный витамин D-зависимый рахит II типа имеет несколько форм и вызван мутациями рецептора к 1,25-дигидроксивитамину D. Этот рецептор влияет на метаболизм кишечных, почечных, костных и других клеток. При таких формах, несмот­ря на наличие 1,25-дигидроксивитамина D в достаточном количестве, функция его блокирована, так как данный рецептор не функционирует.

Клинические проявления

Дефицит витамина D может вызывать мышечную боль, слабость и боли в костях в любом возрасте.

Дефицит витамина D у беременной женщины вы­зывает дефицит его у плода. Иногда серь­езный дефицит может вызвать остеома­ляцию у матери, что приводит к рахиту с поражениями метафизов костей у ново­рожденных.

У младенцев раннего возрас­та рахит вызывает размягчение костей всего черепа (краниотабес). При пальпа­ции затылочная и задняя теменная кости осязаются как шарик для пинг-понга.

При рахите у младенцев более старшего воз­раста задерживаются сроки начала сиде­ния и ползания, закрытия родничков; у них выпуклый череп и реберно-хрящевые утолщения. Реберно-хрящевые утолще­ния похожи на выступающие по бокам грудной клетки бусы (рахитические чет­ки).

У детей в возрасте 1-4 года увеличи­вается эпифизарный хрящ в нижних кон­цах лучевой, локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей; развивается кифосколиоз и задерживаются сроки нача­ла ходьбы.

У старших детей и подростков ходьба болезненна; в чрезвычайных слу­чаях развиваются деформации коленных суставов с образованием угла между го­ленью и бедром, открытого наружу, и «X-образное» искривление ног. Тазовые кости могут уплощаться, сужая родовой канал у девочки-подростка.

Рахитическая тетания обусловлена гипокальциемией и может сопровождать дефицит витамина D как у детей, так и у взрослых. Тетания может вызывать па­рестезии губ, языка и пальцев; спазм кис­тей и стоп, лицевых мышц; в тяжелых слу­чаях могут развиться судороги и парали­чи. Дефицит витамина D у матери может вызвать тетанию у новорожденных.

Остеомаляция предрасполагает к пе­реломам. У пожилых переломы бедра мо­гут быть следствием даже минимальной травмы.

Диагностика

  • Уровни 25(OH)D (D2+D3)

Недостаточность витамина D можно заподозрить на основании:

  • Недостаточное пребы­вание на солнце или недостаточное питание

  • Симптомы и признаки рахита, ос­теомаляции, неонатальной тетании

  • Характерные изменения костей, наблюдаемые при рентгеноскопическом исследовании

Рентгеногра­фия лучевой и локтевой костей в сочетании с определением сывороточных уровней кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПГ) и 25(ОН)D необходимы для дифференцировки недостаточности витамина D от других причин деминерализации костей.

Младенцам с краниотабесом следует измерить уровень витамина D и провести серологические тесты на сифи­лис, основываясь на анамнезе и физикальном обследовании, но в большинстве случаев краниотабес проходит самостоятельно. Рахит можно от­личить от хондродистрофии, поскольку для последней характерны большая голова, короткие конечности, утолщен­ные и плотные кости, при этом сыво­роточные уровни кальция, фосфатов и щелочной фосфатазы соответствуют норме.

Тетания при младенческом рахите мо­жет быть клинически неотличима от су­дорог, обусловленных другими причина­ми. Анализы крови и анамнез болезни могут помочь в дифференциальной диа­гностике.

Рентгенография

Изменения костей, выявленные на рентгенографии, предшествуют появлению клинических симптомов. При рахите из­менения наиболее очевидны на нижних концах лучевой и локтевой костей. Диафизарные концы теряют свою отчетли­вость, очертания имеют форму чаши с пятнистыми или каемчатыми разрежени­ями. Впоследствии из-за того, что концы лучевой и локтевой костей некальцифицируются, они становятся проницаемы для рентгеновских лучей, расстояние между ними и пястными костями кажется увеличенным. Костный матрикс в других местах также становится проницаем для рентгеновских лучей. Характерные де­формации являются следствием сгиба­ния костей в области сочленения хряща с диафизом (стержнем), потому что стер­жень слаб. Как только начинается зажив­ление, в области эпифиза появляется тонкая белая линия кальцификации, кото­рая становится более плотной и толстой при дальнейшем развитии процесса каль­цификации. Затем кальцифицируется костный матрикс и выглядит как затемне­ние на поднадкостничном уровне.

У взрослых на рентгенограмме видна деминерализация костей, особенно позвоночника, таза и нижних конечностей. Также могут быть видны фиброзные плас­тинки, а в кортикальном слое костей по­являются дефектные, похожие на узкую ленту участки деминерализации (псев­допереломы, линии Лузера, синдром Милкмана).

Лабораторные методы

Поскольку уровни 25(ОН)D в сыворот­ке отражают запасы витамина D в орга­низме и коррелируют с признаками и симптомами его дефицита лучше, чем уровни других метаболитов этого вита­мина, то лучшим способом диагностики дефицита витамина D считается:

  • измерение уровней 25(OH)D (D2 + D3)

Для обеспечения максимального здоровья костей необходимо достигнуть уровней витамина 25(OH)D > 20-24 нг/мл (приблизительно 50-60 нмоль/л). Однако остается неизвестным, имеют ли высокие концентрации этого витамина и иные преимущества, при этом повышенная всасываемость кальция может увеличить риск развития ишемической болезни сердца.

Если диагноз неясен, то можно изме­рить сывороточные уровни 1,25-дигидроксивитамина D и концентрацию кальция в моче. При тяжелом дефиците уровни 1,25 дигидроксивитамина D в сыворотке ненормально низкие и обычно не опреде­ляются. Содержание кальция в моче низкое при всех формах дефицита, кроме случа­ев, обусловленных ацидозом.

При дефиците витамина D уровень сывороточного кальция может быть низким или, вследствие вторичного гиперпаратиреоза, нор­мальным. Фосфат сыворотки обычно уменьшается, а щелочная фосфатаза увеличивается. Сывороточный ПТГ может быть нормальным или повышенным.

При наследственном витамин D-зависимом рахите I типа содержание в сыво­ротке крови 25(OH)D в норме, 1,25 дигидроксивитамина D и кальция – снижено, а фосфатов – в норме или повышено.

Лечение

  • Коррекция недостаточности кальция и фосфата

  • Дополнительный прием витамина D

Должен быть компенсирован дефицит кальция (что является распространенным явлением) и фосфатов.

При условии достаточного потребления кальция и фосфатов взрослые с остеомаляцией и дети с неосложненным рахитом могут быть излечены путем перорального приема витамина D3 по 40 мкг (1600 единиц) один раз в день. Сывороточные 25 (ОН) D и 1,25 дигидроксивитамин D начинают повышаться в те­чение 1 или 2 дней. Уровни сывороточных кальция и фосфатов увеличиваются, а уровень щелочной фосфатазы снижается приблизи­тельно в течение 10 дней. К 3-й неделе в кос­тях запасается достаточно кальция и фосфатов, чтобы это можно было видеть на рентгенограм­ме. Приблизительно через месяц доза может быть уменьшена до обычного под­держивающего уровня 15 мкг (600 единиц) 1 раз/день.

При наличии тетании терапия витамином D должна быть дополнена внутривенным введением солей кальция на срок до 1 недели (см. Гипокальциемия).

Некоторым пациентам пожилого возраста показан прием витамина D3 от 25 до > 50 мкг (от 1 000 до 2 000 единиц) ежедневно для поддержания уровня 25(OH)D > 20 нг/мл (> 50 нмоль/л). Эта доза выше рекомендуемой суточной нормы для людей до 70 лет (600 единиц) или старше 70 лет (800 единиц). Верхний предел потребления витамина D составляет 4 000 единиц/день. Иногда назначают более высокие дозы витамина D2 (например, от 25000 до 50000 единиц каждую неделю или каждый месяц), витамин D3 предпочтительнее, поскольку он эффективнее витамина D2.

Так как из-за нарушения образования метаболитов витамина D рахит и остеомаляция являются витамин D-устойчивыми они не поддаются лечению дозами, обычно эффективными при рахи­те, обусловленном недостаточным вса­сыванием. Необходима оценка эндокри­нологического статуса, потому, что лечение зависит от конкретного нарушения. Когда выработка 25(OH)D нарушена, прием витамина D3 в дозе 50 мкг (2 000 единиц) 1 раз в день увеличивает уровни сыворотки крови и приводит к клиническому улучшению. Пациентам с заболеваниями почек часто необходим дополнительный прием 1,25- дигидроксивитамина D (кальцитриола).

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа поддается лечению 1,25-дигидроксивитамином D в дозе 1-2 мкг перорально 1 раз в день. Некоторым пациентам с наследс­твенным витамин D-зависимым рахитом II типа помогают очень большие дозы (на­пример, 10-24 мкг/день) 1,25 дигидроксивитамина D; другим необходимы длительные инфузии кальция.

Профилактика

В сообществах, члены которых подвержены риску дефицита витамина D, особенно важно диетологическое консультирование. Среди индийских иммигрантов в Британии было эффективным обогащение пресной муки чапати витамином D (125 мкг/кг). Пользу от воздействия солнечных лучей для выработки витамина D следует сравнивать с повышенным повреждением кожи и риском развития рака кожи.

Младенцам на грудном вскармливании рекомен­дуется дополнительно назначать витамин D в дозе 10 мкг (400 единиц) 1 раз в день от момента рождения и до 6 месяцев, начиная с 6 месяцев уже доступно более разнообразное питание. Любое преимущество приема доз выше рекомендуемой суточной нормы является недоказанным.

Основные положения

  • Недостаточность витамина D является распространенным заболеванием и вытекает из недостаточного воздействия солнечного света и недостаточного приема пищи (обычно в комплексе) и/или из хронического заболевания почек.

  • Недостаточность может вызывать мышечную боль, слабость мышц, боли в костях и остеомаляцию.

  • Недостаточность витамина D следует предполагать у пациентов, не получающих необходимого количества солнечного света и пищи, а также имеющих типичные симптомы и признаки (например, рахит, боль в мышцах или костях) или с деминерализацией костей при ренгеноскопическом исследовании.

  • Для подтверждения диагноза необходимо измерить уровень 25(OH)D (D2+D3).

  • Для лечения недостаточности витамина D необходимо устранить недостаточность кальция и фосфата и принимать дополнительные дозы витамина D.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ