Меланома
(злокачественная меланома)
-
Меланомы могут развиваться на нормальной коже или в имеющихся родинках.
-
Они могут представлять собой плоские или возвышающиеся коричневые участки кожи неправильной формы с пятнами различного цвета или плотными черными или серыми образованиями.
-
Для диагностики меланомы врачи выполняют биопсию.
-
Меланомы удаляют.
-
В случае их распространения используют химиотерапевтические препараты и лучевую терапию, но излечить их трудно.
(См. также Общие сведения о раке кожи).
Меланоциты — клетки кожи, вырабатывающие пигмент, который определяет характерный цвет кожи. Солнечный свет стимулирует увеличение выработки меланина (пигмента, который придает коже темный цвет) меланоцитами и повышает риск возникновения меланомы.
В 2016 г. в США диагноз меланомы поставили более чем у 76 000 человек, и примерно 10 000 человек от нее умерли. Хотя меланома составляет менее 5% всех случаев рака кожи, диагностированных в Соединенных Штатах Америки, она является причиной большинства случаев смерти от злокачественных новообразований кожи. В Соединенных Штатах Америки каждый час от меланомы умирает один человек.
Меланома обычно возникает как новое, небольшое пигментное новообразование на нормальной коже, чаще всего на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей. Приблизительно в трети случаев меланома развивается в имевшихся ранее родинках. Меланома может также возникать в области глаза и внутри глаза, во рту, на половых органах, в области прямой кишки и ногтевого ложа и в головном мозге.
Меланома легко распространяется (метастазирует) в отдаленные части тела, где она продолжает расти и разрушать ткани.
Двумя наиболее частыми типами меланомы являются
-
Поверхностная распространяющаяся меланома: На долю этого типа приходится 70% меланом, и он чаще всего возникает на ногах у женщин и на торсе у мужчин. Опухолевые клетки часто имеют мутации в гене BRAF.
-
Узловая меланома: На долю этого типа приходится от 15 до 30% всех меланом, она возникает в любом месте на теле и быстро растет.
Факторы риска
Факторы риска возникновения меланомы включают в себя следующие:
-
воздействие солнечных лучей (в основном неоднократные солнечные ожоги с образованием волдырей на коже);
-
многократный загар с использованием ультрафиолета А (УФА) или лечение псораленом в сочетании с ультрафиолетом А (ПУФА);
-
рак кожи (другая меланома или другой тип злокачественных новообразований кожи);
-
наличие меланомы у членов семьи;
-
светлая кожа, веснушки;
-
большое количество атипичных родинок (особенно более 5) или пигментных родинок (особенно более 100, в зависимости от семейного анамнеза);
-
ослабленная иммунная система;
-
крупный врожденный меланоцитарный невус (гигантский врожденный невус).
Люди, у которых была меланома, имеют повышенный риск возникновения новой меланомы.
Меланома реже возникает у людей с темной кожей. Если меланома возникает у людей с темной кожей, она обычно локализуется в области ногтевого ложа и на ладонях и подошвах.
Меланомы очень редко возникают в детском возрасте. Тем не менее, врожденный меланоцитарный невус — это темно-серое пятно на коже, похожее на родинку или родимое пятно, присутствующее при рождении. При большом размере, например, превышающем примерно 8 дюймов (около 20 сантиметров), врожденный меланоцитарный невус является фактором риска развития злокачественной меланомы.
Хотя меланомы возникают во время беременности, сама беременность не увеличивает вероятность развития меланомы из родинки. Родинки часто увеличиваются в размерах и темнеют во время беременности.
Все люди должны знать метод АКОРД для диагностики меланомы, чтобы они могли проверять свои родинки на предмет злокачественных (раковых) изменений.
Симптомы
Меланомы могут иметь различный внешний вид. Некоторые из них — это неправильной формы плоские коричневые участки, с включениями небольших черных пятен. Другие — это выпуклые участки с красными, белыми, черными или синими пятнами. Иногда меланома имеет вид плотного красного, черного или серого образования.
Менее 10% меланом не вырабатывают пигмент. Эти так называемые амеланотические меланомы могут быть розового, красного или светло-коричневого цвета, и могут быть похожими на доброкачественные новообразования или на форму немеланомного рака кожи.
Диагностика
Новая родинка или такие изменения родинки, как увеличение (особенно с неровной границей), потемнение, воспаление, точечное изменение цвета, кровотечение, зуд, болезненность и боль, предупреждают о возможной меланоме и поэтому включены в метод АКОРД для диагностики меланомы. В случае, когда эти или другие изменения вызывают у врачей подозрение на меланому, то они выполняют биопсию.
Во время биопсии врачи удаляют новообразование целиком, если оно маленького размера, или только его часть, когда оно больших размеров. Затем они проводят изучение образца под микроскопом, чтобы определить, является ли новообразование меланомой, и при положительном ответе, была ли удалена злокачественная опухоль в полном объеме. Если биопсия показывает, что новообразование является меланомой, и она не была полностью удалена, то ее затем удаляют в полном объеме.
Большинство новообразований с темной пигментацией, отправленных на биопсию, являются не меланомой, а простыми родинками. Тем не менее, удаление даже многих безобидных родинок предпочтительнее, чем предоставление возможности роста одной злокачественной опухоли. Некоторые новообразования не являются ни родинками, ни меланомами, а представляют собой нечто среднее. Эти новообразования, называемые атипическими родинками (диспластическими невусами), иногда впоследствии превращаются в меланому. Существуют дополнительные средства, с помощью которых врачи могут отличить атипичную родинку от меланомы. К таким средствам относятся поляризованный свет и дерматоскопия, которые помогают лучше осмотреть новообразование.
Прогноз
Меланома может быстро метастазировать и стать причиной смерти в течение месяцев с момента установления диагноза. Чем меньше меланома вросла в кожу, тем больше вероятность того, что хирургическое вмешательство будет эффективным. Почти 100% ранних, самых поверхностных меланом лечатся с помощью хирургического вмешательства. Тем не менее, меланомы, которые проросли глубже, чем приблизительно на1/32 дюйма (около 1 миллиметра) в кожу, имеют больший риск метастазирования в лимфатические узлы и кровеносные сосуды.
При метастазировании меланомы в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость колеблется в диапазоне от 25 до 70%, в зависимости от площади поражения (изъязвления) кожи над меланомой и количества пораженных лимфоузлов.
При метастазировании меланомы в отдаленные части тела 5-летняя выживаемость составляет около 10%. Некоторые пациенты живут менее 9 месяцев. Однако течение болезни различается в значительной степени и отчасти зависит от силы иммунной защиты организма. Некоторые пациенты выживают с наблюдаемым хорошим самочувствием в течение нескольких лет несмотря на распространение меланомы.
Профилактика
Поскольку причиной меланомы часто является длительное воздействие солнечных лучей, люди могут предотвратить развитие данного злокачественного новообразования, выполняя следующие действия, начиная с раннего детского возраста:
-
Ограничение воздействия солнечных лучей: Например, находиться в тени, минимизируя активный отдых с 10.00 до 16.00 часов (период максимальной активности солнечных лучей), и избегать приема солнечных ванн и посещения солярия (особенно в подростковом и молодом возрасте).
-
Ношение защитной одежды: Например, рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы
-
Использование солнцезащитных средств: Солнцезащитный фактор (СЗФ) не менее 30 с защитой от УФА и УФB, применяемый в соответствии с инструкцией и наносимый повторно каждые 2 часа и после купания или потения, но не применяемый для продления пребывания на солнце.
Однако врачи не имеют достаточно доказательств, что эти меры могут уменьшать вероятность развития у людей меланомы и смертность от этого заболевания. Тем не менее, эти меры, действительно, снижают риск развития некоторых других типов рака кожи (базальноклеточной карциномы или плоскоклеточной карциномы).
Все пациенты, у которых ранее была меланома, имеют повышенный риск развития других меланом. Поэтому такие пациенты нуждаются в регулярном обследовании кожи. Лицам с большим количеством родинок следует обследовать кожу всего тела не менее одного раза в год. Пациентов можно обучить самостоятельному обследованию для выявления изменений имеющихся родинок и распознавания признаков, характерных для меланомы. Врачи не знают, снижает ли стандартное ежегодное обследование кожи количество летальных исходов от меланомы у лиц, не имеющих факторов риска.
Лечение
Врачи лечат меланомы путем их удаления (иногда с помощью микрографического хирургического вмешательства по методу Моса), определяя границу почти ½ дюйма (1 сантиметр) кожи или больше вокруг опухоли.
У пациентов с самыми поверхностными меланомами (что означает, что меланомы не проросли за пределы эпидермиса, называемыми меланомами in situ) и пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство (например, из-за крайне тяжелого состояния здоровья) или трудно сделать выбор (например, из-за локализации меланом в косметически важных областях), врачи могут применять для лечения крем с имиквимодом или экстремально низкие температуры (криохирургию) с целью разрушения меланом.
Распространившаяся меланома
Если меланома распространилась на отдаленные области (метастазировала), хирургическое вмешательство обычно не является вариантом лечения, но иногда локализованные области опухоли (например, пораженные лимфатические узлы) могут быть удалены хирургическим путем.
Химиотерапию применяют для лечения метастазирующих меланом, но излечение может быть невозможным.
Чтобы помочь иммунной системе организма разрушить злокачественное новообразование, применяются новые иммунотерапевтические препараты пембролизумаб и ниволумаб. Эти препараты называются ингибиторами PD-1, так как они блокируют действие белка на поверхности опухолевой клетки, который называется белком запрограммированной смерти клетки 1. Этот белок защищает опухолевую клетку от действия иммунной системы. Когда ингибиторы PD-1 блокируют этот белок, иммунная система может атаковать опухолевую клетку и убить ее. Доказано, что ингибиторы PD-1 очень эффективны при лечении метастазирующей меланомы. Ипилимумаб — это другой иммунотерапевтический препарат, который помогает активировать определенные лейкоциты, чтобы они атаковали опухолевые клетки, и таким образом улучшает выживаемость пациентов.
Таргетная терапия предполагает использование лекарственных препаратов, которые атакуют внутренние биологические механизмы опухолевых клеток. При таргетной терапии лекарственные препараты оказывают воздействие на патологические гены, которые присутствуют только в опухолевых клетках. К более новым лекарственным препаратам, используемым при таргетной терапии, которые улучшают выживаемость при распространившейся меланоме, относятся дабрафениб, энкорафениб и вемурафениб. Эти препараты обычно с более высокой степенью точности могут воздействовать на имеющиеся опухолевые клетки, чем применявшиеся ранее химиотерапевтические препараты для лечения злокачественных опухолей.
У людей, у которых злокачественное новообразование распространилось в головной мозг, может использоваться лучевая терапия.
В настоящее время изучаются другие методы лечения, например, лекарственные препараты и вакцины, которые стимулируют разрушение клеток меланомы организмом.
