Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Дислипидемия

(Гиперлипидемия)

Авторы:

Michael H. Davidson

, MD, FACC, FNLA, University of Chicago Medicine, Pritzker School of Medicine;


Pallavi Pradeep

, MD, University of Chicago

Проверено/пересмотрено май 2023
Ресурсы по теме

Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что способствует развитию атеросклероза Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную... Прочитайте дополнительные сведения Атеросклероз . Различают первичные (генетические) и вторичные дислипидемии. Диагноз устанавливают, определяя уровень общего холестерина, ТГ и липопротеинов разного класса в плазме. Лечение включает изменение рациона питания, применение физических нагрузок и гиполипидемических средств.

Уровни сывороточных липидов непрерывны; нет точного порога между нормальным и аномальным уровнями. Вероятно, существует линейная зависимость между уровнем липидов и сердечно-сосудистым риском (см. таблицу ), поэтому много людей с "нормальным" уровнем холестерина получают пользу от достижения еще более низких уровней. Следовательно, дислипидемию невозможно определить численно, и этот термин применяют к тому уровню липидов, снижение которого дает положительный эффект.

Доказательство пользы является наиболее сильным при снижении повышенных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (Х-ЛПНП). Не существует убедительных доказательств в пользу снижения повышенного ТГ и повышения сниженных липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в общей популяции.

Уровень ХС-ЛПВП не всегда отражает сердечно-сосудистый риск. Например, высокие уровни ХС-ЛПВП, вызванные некоторыми генетическими нарушениями, могут не быть связаны с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, а низкие уровни ХС-ЛПВП, вызванные некоторыми генетическими нарушениями, могут не быть связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя уровни ХС-ЛПВП предсказывают уровень риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, повышенный риск может быть вызван и другими факторами, такими как сопутствующие липидные и метаболические аномалии, такими как гипертриглицеридемия, а не самим уровнем ХС-ЛПВП.

Таблица

Класификация дислипидемии

Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы (фенотип Фредриксона—см. таблицу ). Более практичная система классифицирует дислипидемии как первичные или вторичные и характеризует их следующим образом:

  • Только увеличение холестерина: чистая или изолированная гиперхолестеринемия

  • Только увеличение ТГ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия),

  • Повышение как холестерина, так и ТГ: смешанная или комбинированная гиперлипидемия.

Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ХС-ЛПВП или высокого ХС-ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГ.

Таблица

Этиология дислипидемии

Дислипидемии могут быть

  • Первичная: генетический

  • Вторичная: по причине стиля жизни и других факторов

Как первичные, так и вторичные причины способствуют дислипидемии в той или иной степени. Например, при семейной комбинированной гиперлипидемии экспрессия может возникать только при наличии выраженных вторичных форм.

Первичные дислипидемии

Первичные дислипидемии обусловлены мутациями одного или многих генов, что приводит либо к гиперпродукции или нарушению клиренса триглицеридов и ЛПНП, либо к недостаточной продукции или ускоренному клиренсу ЛПВП (см. таблицу ).

Таблица

Вторичные дислипидемии

Большинство случаев дислипидемии у взрослых являются вторичными.

Наиболее важной вторичной причиной возникновения дислипидимии в странах с высоким уровнем жизни является

  • Малоподвижный образ жизни с избыточным общим калоражем в рационе и избыточным потреблением насыщенных жиров, холестерина и транс-изомеров жирных кислот

Последние содержат полиненасыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты, к которым присоединены атомы водорода; они часто присутствуют в некоторых готовых продуктах питания и так же атерогенны, как и насыщенные жиры.

Среди других распространенных вторичных причин дислипидемии выделяют:

Сахарный диабет занимает особое место среди причин вторичных дислипидемий, поскольку при этом имеет место атерогенная комбинация высокого уровня ТГ, высокого уровня мелких плотных ЛПНП и низкого уровня ЛПВП (диабетическая дислипидемия, гипертриглицеридемия, гиперАпо В). Риск атеросклероза особенно высок при сахарном диабете 2 типа. Сочетание атерогенных факторов может быть связано с ожирением и/или плохим контролем диабета; в этих случаях повышенное содержание свободных жирных кислот (СЖК) в крови увеличивает печеночную продукцию ЛПОНП. Богатые ТГ ЛПОНП передают ТГ и холестерин ЛПНП и ЛПВП, способствуя образованию обогащенных ТГ мелких плотных ЛПНП и клиренсу обогащенных ТГ ЛПВП. Диабетическая дислипидемия часто усугубляется высокой калорийностью диеты и недостаточной физической активностью, характерными для образа жизни многих больных с сахарным диабетом 2 типа. Особый риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате этой формы дислипидемии может наблюдаться у больных диабетом женщин.

Симптомы и признаки дислипидемии

Дислипидемия сама по себе обычно не вызывает симптомов, хотя очень высокие уровни ТГ могут вызвать парестезии, одышку и спутанность сознания. Липидные нарушения могут приводить к симптоматическим заболеваниям органов, включая

Признаки у пациентов с тяжелой дислипидемией могут включать локализованные отложения липидов (ксантомы) или другие симптомы, вызванные высокой сывороточной концентрацией или накоплением липидов.

Высокие уровни ХС-ЛПНП могут вызывать сухожильные ксантомы в области ахиллова, локтевого и коленного сухожилий и сухожилий над пястно-фаланговыми суставами. Другие клинические признаки, которые встречаются у пациентов с высоким уровнем ХС-ЛПНП (например, при семейной гиперхолестеринемии или дисбеталипопротеинемии), включают плоские или туберозные ксантомы. Плоские ксантомы - это папулы желтоватого цвета, имеющие плоскую либо чуть выпуклую форму. Туберозные ксантомы - безболезненные твердые узелки, обычно расположенные над разгибательными поверхностями суставов.

У пациентов с высоким уровнем ЛПНП-Х могут развиться дугообразная роговица (отложения липидов в роговице вокруг радужной оболочки) и ксантелазма (богатые липидами желтые бляшки на медиальных веках). Ксантелазма также может возникать у пациентов с первичным билиарным циррозом Первичный билиарный холангит (ПБХ) Первичный билиарный холангит (ПБХ; ранее известный как первичный билиарный цирроз) – это аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных... Прочитайте дополнительные сведения и нормальными уровнями липидов.

При очень высоком уровне общего холестерина плазма крови приобретает «молочный» вид.

Значительное повышение уровня ТГ может приводить к появлению эруптивных ксантом на груди, спине, локтях, ягодицах, коленях, ладонях и стопах. Выраженная гипертриглицеридемия [> 2000 мг/дл (> 22,6 ммоль/л)] может также придавать артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки).

Проявления ксантомы

Диагностика дислипидемии

  • Сывороточный липидный профиль (измеренный уровень общего холестерина, ТГ, ХС-ЛПВП, рассчитанные уровни ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП)

Диагноз устанавливают по результатам определения уровней липидов в сыворотке. Стандартные измерения (липидный профиль) включают определение общего холестерина (ОХС), ТГ, ХС-ЛПВП и Х-ЛПНП; эти результаты используются для расчета ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП.

Дислипидемию часто диагностируют с помощью рутинных скрининговых тестов. Ее также можно заподозрить у пациентов с осложнениями дислипидемии (например, с атеросклерозом). Признаки при объективном исследовании встречаются реже и предполагают первичную дислипидемию.

Первичные нарушения липидов подозреваются, когда у пациентов отмечены

  • Физические признаки дислипидемии, такие как ксантомы сухожилий, которые являются патогномоничными для семейной гиперхолестеринемии

  • Начало раннего атеросклероза (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет)

  • Наличие в семейном анамнезе раннего атеросклероза или тяжелой гиперлипидемии

  • Сывороточный холестерин > 190 мг/дл (> 4,9 ммоль/л)

Исследование липидного профиля

Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ) и ХС-ЛПВП измеряются напрямую. Уровни ТС и ТГ отражают содержание холестерина и ТГ во всех липопротеинах крови, включая хиломикроны, ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП и ЛПВП. Даже при отсутствии нарушений липидного обмена уровни ТС и ТГ по различным дням могут изменяться на 10 и 25%, соответственно.

ОХС и ХС-ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно после 12-часового голода).

Здравый смысл и предостережения

  • Общий холестерин и ХС-ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно после 12-часового голода).

Анализы необходимо отложить, если у пациента острое течение заболевания, так как при воспалении уровни ТГ и липопротеина (а) возрастают, а уровни холестерина - снижаются. Кроме того, на протяжении 30 дней после острого инфаркта миокарда (ИМ) липидный профиль неустойчив, но на результаты, полученные в первые 24 часа после инфаркта миокарда, обычно можно полагаться при рассмотрении показаний к назначению гиполипидемической терапии.

Уровень ХС-ЛПНП чаще всего рассчитывают как разницу между ОХ и холестерином ЛПВП + ЛПОНП. Концентрацию холестерина ЛПОНП рассчитывают согласно формуле: уровень ТГ÷ 5, поскольку концентрация холестерина в ЛПОНП обычно составляет пятую часть от общего содержания липидов в этих частицах. Таким образом, формула Фридевальда оценивает ЛПНП-Х следующим образом:

equation

Рассчитанный уровень холестерина ЛПНП отражает содержание всего холестерина (кроме холестерина ЛПВП и хиломикронов), включая холестерин ЛППП и липопротеина (а) (ЛП(а).

Для пациентов с повышенным уровнем ТГ ошибки в оценке ЛПОНП-Х увеличиваются при использовании постоянного коэффициента 5. Для получения более надежной оценки ЛПНП-Х может быть использовано уравнение Мартина-Хопкинса. Постоянный коэффициент 5 заменяется новым коэффициентом, основанным на значениях не-ЛПВП-Х и ТГ у пациента (1 Справочные материалы по диагностике Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). Новый коэффициент является регулируемым фактором, который основан на уровнях не-ЛПВП-Х и ТГ у пациента и выводится из таблицы. Оба уравнения Фридевальда и Мартина-Хопкинса были разработаны и утверждены для пациентов в состоянии натощак с уровнем ТГ в сыворотке < 400 мг/дл (< 4,5 ммоль/л).

Уравнение Мартина-Хопкинса выглядит следующим образом:

equation

Уровень ХC-ЛПНП можно определять и прямо, применяя ультрацентрифугирование плазмы (при котором фракции хиломикронов и ЛПОНП отделяются от ХC-ЛПВП и ХC-ЛПНП) и иммунологический метод. Прямые определения могут быть полезными у пациентов с повышенным уровнем ТГ, но обычно в них нет необходимости.

Другие исследования

У некоторых пациентов необходимо провести дополнительные исследования липидов.

Уровни ЛП(а) и С-реактивного белка должны быть измерены у пациентов с преждевременным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, сердечно-сосудистым заболеванием (даже если они имеют более низкий рисковый липидный уровень; см. таблицу ) или невосприимчивостью высоких уровней ЛПНП-Х к лекарственной терапии. Уровни ЛП(a) также могут быть непосредственно измерены у пациентов с погранично-высоким уровнем ХС-ЛПНП для оценки целесообразности в медикаментозной терапии.

Измерения количества частиц ЛПНП или апопротеина B-100 (аполипопротеин В) может быть информативным у пациентов с повышенными ТГ и метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения . Определение аро В предоставляет информацию, подобную количеству частиц ЛПНП, поскольку одна молекула апо B приходится на каждую частицу ЛПНП. Определение аро В включает в себя все атерогенные частицы, в том числе остатки и Лп (а).

Уровень аполипопротеина В отражает все уровни ХС-неЛПВП (ЛПОНП, ЛПНП и ЛПНП) и является более чувствительным прогностическим фактором риска развития ИБС, чем ХС-ЛПНП. ХС не-ЛПВП (ОХС − ХС-ЛПВП) является более чувствительным прогностическим фактором риска развития ИБС, чем ХС-ЛПНП, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией.

Вторичные дислипидемии

Тестирование на вторичные причины дислипидемии следует проводить большинству пациентам с впервые диагностированной дислипидемией и повторять, когда компонент липидного профиля необъяснимо изменился в худшую сторону. Такие тесты включают следующие измерения:

  • Креатинин

  • Уровень глюкозы натощак и/или гликозилированного гемоглобина (HbA1C)

  • Печеночные ферменты

  • Тиреотропный гормон (ТТГ)

  • Белок в моче

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al: Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532

Скрининг на дислипидемию

Скрининг проводится с использованием липидного профиля натощак (ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП и расчетный ХС-ЛПНП). Относительно того, когда начинать скрининг, рекомендации медицинского общества различаются. Основываясь на факторах риска, скрининг можно начинать уже в возрасте 2 лет у детей с семейным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний или семейной гиперхолестеринемии.

Одновременно следует оценивать и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая:

Скрининг у детей

Большинство врачей рекомендуют проводить скрининг в соответствии с Руководством Национального института сердца, легких и крови (National Heart Lung and Blood Institute Guidelines) от 2012 г. (1 Ссылки на скрининг Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Ссылки на скрининг ) следующим образом:

Скрининг взрослых

Возраст прекращения скрининга не установлен, но данные подтверждают необходимость проведения скрининга у пациентов старше 80 лет, особенно если у них есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (4 Ссылки на скрининг Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Ссылки на скрининг ).

Пациенты с обширным семейным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта, инсульта или ишемической болезни сердца до 55 лет (у мужчин) или 65 лет (у женщин) без известных факторов риска, таких как высокий уровень ЛПНП, курение, диабет или ожирение, или известный семейный анамнез высокого ЛП(а) – также должны быть проверены путем измерения уровней ЛП(а).

Ссылки на скрининг

  • 1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.

  • 2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

  • 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

  • 4. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600

Лечение дислипидемии

  • Изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, модификация диеты)

  • При высоком уровне ХС-ЛПНП: статины, секвестранты желчных кислот, эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9)

  • При высоком уровне ТГ: фибраты, омега-3 жирные кислоты, в некоторых случаях другие препараты

Общие принципы

Основным показанием для лечения дислипидемии является профилактика атеросклеротических сердечно-сосудистих заболеваний (АССЗ), в том числе острых коронарных синдромов Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации... Прочитайте дополнительные сведения , инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) , транзиторной ишемической атаки Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга... Прочитайте дополнительные сведения или заболевания периферических артерий Поражение периферических артерий К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся... Прочитайте дополнительные сведения Поражение периферических артерий , предположительно вызванных атеросклерозом Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную... Прочитайте дополнительные сведения Атеросклероз . Лечение показано всем пациентам с АССЗ (вторичная профилактика), а также некоторым пациентам без таких проявлений (первичная профилактика).

Лечение детей является спорным, поскольку нет никаких доказательств того, что снижение уровня липидов в детстве эффективно предотвращает болезни сердца во взрослом возрасте. Более того, безопасность и эффективность длительной гиполипидемической терапии неизвестна. Тем не менее Американская педиатрическая академия (ААР) рекомендует лечить некоторых детей с повышенным уровнем ХС-ЛПНП Повышенный уровень Х-ЛПНП у детей Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Повышенный уровень Х-ЛПНП у детей . Дети с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией должны получать терапию, начиная с 8–10 лет. Для детей с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией необходима диета, лекарственные препараты и часто проведение афереза ЛПНП для предотвращения преждевременной смерти; лечение начинают после постановки диагноза.

Характер лечения зависит от конкретного нарушения липидного обмена, хотя часто имеет место сочетание таких нарушений. В одних случаях единственное нарушение требует применения нескольких терапевтических подходов, в других – один тот же подход может быть использован для терапии нескольких нарушений. Лечение всегда должно включать лечение гипертонии Лечение Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение и диабета Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , а также отказ от курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная... Прочитайте дополнительные сведения . Лечение также должно включать ежедневные низкие дозы аспирина у пациентов в возрасте от 40 до 79 лет с низким риском кровотечения и с 10-летним риском развития инфаркта миокарда или смерти от ИБС 20%. В целом для лечения мужчин и женщин применяются одни и те же подходы.

Лечение повышенного уровня ХС-ЛПНП

Для всех больных профилактика ASCVD требует придерживаться образа жизни, поддерживающего здоровье сердца, в частности диеты и физических упражнений. Другие варианты снижения ХС-ЛПНП во всех возрастных группах включают медикаменты, пищевые добавки и процедурные вмешательства. Многое из этого эффективно и при других нарушениях липидного обмена.

Изменения в питании помогают поддерживать идеальную массу тела и обеспечивают другие преимущества. Эти изменения включают:

  • Снижение потребления насыщенных жиров и холестерина

  • Увеличение доли клетчатки и сложных углеводов

Часто может быть полезным направление к диетологу.

Физические упражнения в ряде случаев приводят к снижению уровня Х-ЛПНП, а также способствуют поддержанию идеального веса тела.

Когда это возможно, следует применять изменения пищевого рациона и физические упражнения, однако рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA)/Американской коллегии кардиологов (ACC) предлагают также для определенных групп пациентов после обсуждения рисков и преимуществ терапии статинами применение лекарственной терапии (1 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

В качествелекарственной терапии у взрослых Руководство AHA/ACC рекомендует лечение статинами для 4 групп пациентов, включающих пациентов с любым из следующих состояний:

  • Клиническая АССЗ

  • ХС-ЛПНП ≥ 190 мг/дл (≥ 4,9 ммоль/л)

  • Возраст от 40 до 75, с сахарным диабетом и уровнем ХС-ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 до 4,9 ммоль/л)

  • Возраст 40–75 лет, с уровнем ХС-ЛПНП 70–189 мг/дл (1,8–4,9 ммоль/л) и предполагаемым 10-летним риском АССЗ ≥ 7,5%

Риск АССЗ оценивается с использованием объединенных уравнений оценки когортного риска. Этот риска основан на данных половой принадлежности, возраста, расы, общего и ХС-ЛПВП, систолического и диастолического артериального давления, наличия сахарного диабета и статуса курения, а также приема гипотензивных препаратов или статинов.

Повышенный пожизненный риск (определенный с помощью калькулятора риска AHA/ACC) является относительным, поскольку 10-летний риск может быть низким у молодых пациентов, для которых следует принимать во внимание более долгосрочный риск.

При рассмотрении вопроса о назначении статинов врачи также могут принимать во внимание другие факторы, включая:

  • ХС-ЛПНП ≥ 160 мг/дл (4,1 ммоль/л)

  • Семейный анамнез преждевременной АССЗ (т.е. возраст начала заболевания < 55 лет у родственника первой степени родства мужского пола или < 65 лет у родственника женского пола первой степени родства)

  • Уровень высокочувствительного С-реактивного белка ≥ 2 мг/л (≥ 19 нмоль/л)

  • Индекс кальция в коронарной артерии ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75-го процентиля для демографического показателя пациента)

  • Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

  • Увеличение пожизненного риска

Статины являются препаратами выбора для снижения уровня ХС-ЛПНП, поскольку доказано, что они снижают заболеваемость и сиертность от сердечно-сосудистых заболеваний (2 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Другие классы гиполипидемических препаратов не являются препаратами первого выбора для лечения повышенного уровня ХС-ЛПНП, поскольку они не продемонстрировали эквивалентной эффективности в снижении заболеваемостью АСССЗ.

Статины ингибируют гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазу – ключевой фермент синтеза холестерина, увеличивая число печеночных рецепторов ЛПНП («повышающая регуляция») и ускоряя клиренс этих частиц. Под влиянием статинов уровень ХС-ЛПНП может снижаться на целых 60%; кроме того, статины несколько повышают содержание ХС-ЛПВП и в умеренной степени снижают уровень ТГ. Стимулируя продукцию оксида азота эндотелием, они уменьшают также внутрисосудистое и системное воспаление и обладают рядом других положительных эффектов.

Терапия статинами классифицируется как интенсивная, умеренно-интенсивная или низкоинтенсивная и назначается в зависимости от группы лечения и возраста (см. таблицу ). Выбор статинов зависит от сопутствующих заболеваний пациента, приема других лекарственных препаратов, факторов риска побочных эффектов, непереносимости статинов, стоимости и предпочтений пациента.

К побочным, редко наблюдающимся, эффектам статинов относятся повышение уровня печеночных ферментов и миозит или рабдомиолиз Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков... Прочитайте дополнительные сведения . Повышение уровня ферментов печени наблюдается нечасто, а серьезная токсичность печени - исключительно редко. Симптомы или серьезные побочные эффекты, затрагивающие мышцы, возникают у 10% пациентов, принимающих статины, и могут зависеть от дозы. Мышечные симптомы могут развиваться без повышения уровня мышечных ферментов (например, креатинкиназы). Побочные эффекты чаще проявляются у пожилых лиц, пациентов с множественными расстройствами, а также у принимающих одновременно несколько медикаментозных средств. В ряде случаев достаточно просто поменять один статин на другой или снизить его дозу (после временного прекращения приема препарата). Мышечная токсичность, по-видимому, чаще всего проявляется при приеме некоторых статинов вместе с препаратами, ингибирующими цитохром Р3А4 (антибиотики-макролиды, азоловые противогрибковые средства, циклоспорин), а также с фибратами (особенно гемифиброзилом). Статины противопоказаны во время беременности и в период грудного вскармливания.

У пациентов с АССЗ снижение риска увеличивается с уменьшением уровней ЛПНП-Х. Таким образом, начальное лечение представляет собой прием статинов в максимально переносимой дозе с целью снижения уровня холестерина ЛПНП более чем на 50% (высокоинтенсивная терапия). Для пациентов с очень высоким риском АСССЗ (например, с недавно перенесенным инфарктом миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардией Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой... Прочитайте дополнительные сведения или с сопутствующими заболеваниями высокого риска, такими как диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ) уровень ХС-ЛПНП > 70 мг/дл (> 1,2 ммоль/л), несмотря на терапию статинами в максимальной переносимой дозировке, требует добавления эзетимиба или ингибитора PCSK9 (например, эволокумаба, алирокумаба). Результаты крупных клинических исследований доказали, что данные методы лечения в сочетании с терапией статинами снижают риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (3 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 4 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Нестатиновые препараты также имеют место в снижении уровня ЛПНП-Х (см. таблицу ). "Алгоритм принятия решений о целесообразности применения нестатиновой терапии, разработанный консенсусом экспертов ACC от 2022 года" (The 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies) предоставляет руководство для клиницистов по роли терапии нестатинами в первичной и вторичной профилактике АССЗ (5 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Статины, как правило, являются препаратами первой линии, но у пациентов с непереносимостью статинов или у тех, кто не в состоянии достичь целевых уровней ЛПНП-Х, несмотря на использование статинов, используются не статиновые препараты.

Таблица
Таблица

Бемпедоевая кислота, ингибитор аденозинтрифосфат-цитратлиазы, препятствует синтезу холестерина в печени и увеличивает количество рецепторов ЛПНП. Она снижает ХС-ЛПНП на 15–17% (6, 7 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Бемпедоевая кислота особенно эффективна у пациентов с ассоциированными со статинами побочными эффектами со стороны мышечной системы, поскольку она не вызывает мышечной боли или слабости. Она может применяться в качестве монотерапии или в качестве дополнения к другой гиполипидемической терапии. Риски включают гиперурикемию и разрыв сухожилий.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, колесевелам) блокируют реабсорбцию желчных кислот в кишечнике, усиливая регуляцию печеночных рецепторов ЛПНП для привлечения циркулирующего холестерина для синтеза желчи. Было показано, что они снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Секвестранты желчных кислот обычно используют вместе со статинами или с никотиновой кислотой Низкий уровень ХС-ЛПВП Низкий уровень ХС-ЛПВП , чтобы стимулировать снижение уровня ХС-ЛПНП. Они являются препаратами выбора для беременных женщин или тех, которые планируют забеременеть. Статины противопоказаны при беременности, поскольку они могут быть тератогенными из-за прерывания синтеза холестерина, имеющего важное значение для развития плода. Секвестранты желчных кислот безопасны, но побочные эффекты (метеоризм, тошнота, спазмы и запор) ограничивают их применение. Они могут также повышать уровень ТГ и поэтому противопоказаны при гипертриглицеридемии. Холестирамин, колестипол и колесевелам (в меньшей степени) нарушают абсорбцию других лекарственных препаратов, в частности тиазидов, бета-блокаторов, варфарина, дигоксина и тироксина; этот эффект можно ослабить приемом их за 4 часа до или 1 час после приема других препаратов. Секвестранты желчных кислот следует принимать с пищей для увеличения их эффективности.

Ингибитор всасывания холестерина, эзетимиб, угнетает всасывание холестерина и фитостеролов в кишечнике. Эзетимиб обычно снижает ХС-ЛПНП на 15–20%, несколько повышает уровень ХС-ЛПВП и незначительно снижает содержание триглицеридов. При непереносимости статинов его можно применять в качестве монотерапии или добавлять к статинам у пациентов с постоянным повышением уровня Х-ЛПНП на фоне приема максимальных доз этих препаратов. Побочные эффекты отмечаются редко.

Моноклональные антитела PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) доступны в виде подкожных инъекций, которые вводят один или два раза в месяц. Эти препараты удерживают PCSK9 от прикрепления к рецепторам ЛПНП, что приводит к улучшению функции этих рецепторов. ХС-ЛПНП снижается на 40–70%. Результаты применения эволокумаба и алирокумаба при лечении сердечно-сосудистых заболеваний показали снижение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с предшествующими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми расстройствами (3 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

МиРНК, нацеленная на PCSK9 вводится в виде подкожной инъекции каждые 6 месяцев. Инклисиран ингибирует продукцию PCSK9 в печени, тем самым продлевая активность рецепторов ЛПНП и снижая уровни Х-ЛПНП. Хотя уровень холестерина ЛПНП снижается, исследования инклисирана с сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжаются. Инклисиран может быть использован в качестве дополнения к диете и максимально переносимой терапии статинами у пациентов с АССЗ или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией.

К диетическим добавкам, снижающим уровень Х-ЛПНП, относятся пищевые волокна, маргарины и другие продукты, содержащие растительные стеролы (ситостерол, кампестерол) или станолы. Пищевые добавки с клетчаткой снижают уровень холестерина множественными путями, включая снижение уровня абсорбции и повышение экскреции. Пищевые добавки, содержащие волокна овсяной муки, могут снизить уровень общего холестерина на 18%. Растительные стеролы и станолы снижают абсорбцию холестерина за счет вытеснения холестерина из мицелл, в составе которых он содержится в кишечнике и могут снижать уровень ХС-ЛПНП до 10%, не влияя на ХС-ЛПВП или уровень триглицеридов в крови.

Ингибиторы белка-переносчика холестерина относятся к классу препаратов, которые в настоящее время исследуются и могут одновременно повышать уровень ЛПВП-Х и снижать уровень ЛПНП-Х. Холестериновый транспортный белок (ХТБ) - это гликопротеин плазмы, продуцируемый в печени и жировой ткани, который циркулирует в крови, связанной в первую очередь с ЛПВП, что обеспечивает перенос эфиров холестерина из ЛПВП в частицы, содержащие АроВ.

Препараты при семейной гомозиготной гиперхолестеринемии

Препараты для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии включают ингибиторы PCSK9, ломитапид и эвинакумаб. Ломитапид является ингибитором микросомального белка-переносчика триглицеридов, который влияет на секрецию липопротеинов с высоким содержанием ТГ в печени и кишечнике. Терапию начинают с низких доз, постепенно увеличивая их каждые 2 недели. Пациенты должны соблюдать диету с менее 20% калорий, получаемых от жиров. Ломитапид может вызвать неблагоприятные эффекты на желудочно-кишечном тракте (например, диарею, повышение содержания жиров в печени, повышение активности ферментов печени). Эвинакумаб – это рекомбинантное человеческое моноклональное антитело, которое связывается с ангиопоэтинподобным белком 3 и ингибирует его, ингибитор липопротеинлипазы (LPL) и эндотелиальной липазы. Он может снизить уровень ХС-ЛПНП (на 47%), ТГ и ХС-ЛПВП. Эвинакумаб вводят внутривенно инфузионно один раз в месяц. Он может вызывать подагру, гриппоподобные заболевания и инфузионные реакции.

Процедурные подходы

Процедурные подходы предназначены для пациентов с тяжелой гиперлипидемией (ХС-ЛПНП > 300 мг/дл [> 7,74 ммоль/л]) без сопутствующих сосудистых заболеваний. Аферез ЛПНП может быть проведен пациентам при ХС-ЛПНП > 200 мг/дл (> 5,16 ммоль/л) и пациентам с сосудистыми заболеваниями, рефрактерными к традиционной терапии, что наблюдается, например, при семейной гиперхолестеринемии. Возможные варианты включают аферез ЛПНП (при котором ЛПНП удаляется путем экстракорпорального плазмафереза) и, реже, шунтирование подвздошной кишки (для блокирования реабсорбции желчных кислот) и трансплантацию печени (которая трансплантирует рецепторы ЛПНП). Когда максимально переносимая терапия не приводит к достаточному снижению Х-ЛПНП, чаще всего прибегают к аферезу ЛПНП. Эта процедура эффективна также при гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии, плохо поддающейся медикаментозному лечению.

Повышенный уровень Х-ЛПНП у детей

Медикаментозное лечение рекомендуется детям старше 8 лет при одном из следующих условий:

  • Слабый ответ на диетотерапию, ХС-ЛПНП 190 мг/дл ( 4,9 ммоль/л), отсутствие ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе

  • Уровень ХС-ЛПНП 160 мг/дл ( 4,13 ммоль/л) при наличии ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе или 2 факторов риска таких заболеваний

Большое число препаратов, используемых для детей, содержат статины. Для детей с семейной гиперхолестеринемией может потребоваться назначение второго препарата для достижения снижения ХС-ЛПНП как минимум на 50%.

Повышенный уровень триглицеридов

Хотя неясно, играют ли повышенные уровни ТГ самостоятельную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, гипертриглицеридемия сопутствует многим метаболическим расстройствам, ассоциируемых с ишемической болезнью сердца (например, сахарному диабету Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , метаболическому синдрому Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения ). Существует общепринятое мнение,что снижение повышенного уровня ТГ считается полезным. Конкретные целевые уровни этих соединений не установлены, но, по общему мнению, они должны быть <150 мг/дл (<1,7 ммоль/л). Специальных рекомендаций относительно терапии гипертриглицеридемии у детей не существует.

Общая стратегия терапии предусматривает вначале изменение образа жизни (физические нагрузки, снижение веса, исключение из диеты рафинированных сахаров и отказ от алкоголя). Может помочь потребление от 2 до 4 порций морской рыбы с высоким содержанием омега-3 жирных кислот в неделю, но количество полученных при этом омега-3 жирных кислот часто ниже необходимого; при этом может быть полезным дополнительный прием омега-3 в виде пищевых добавок. Больным сахарным диабетом необходимо жестко контролировать уровень глюкозы в крови. При неэффективности всех этих мер следует подумать о применении медикаментозных гиполипидемических средств. В случаях очень высокого уровня ТГ (> 1000 мг/дл [> 11 ммоль/л]) назначение таких препаратов может быть необходимым с момента установления диагноза, с целью быстрого снижения риска острого панкреатита Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем... Прочитайте дополнительные сведения Острый панкреатит .

Фибраты снижают содержание ТГ примерно на 50%. Вероятно, они стимулируют эндотелиальную липопротеинлипазу (ЛПЛ), ускоряя тем самым окисление жирных кислот в печени и мышцах, а также тормозят синтез ЛПОНП в печени. Они также повышают уровень ХС-ЛПВП почти на 20%. Побочные эффекты фибратов включают диспепсию, боли в животе и повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке. В редких случаях развивается холестаз Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии... Прочитайте дополнительные сведения Холелитиаз . При применении со статинами фибраты могут потенцировать мышечную токсичность; они также потенцируют эффект варфарина.

Статины можно использовать у пациентов с ТГ < 500 мг/дл (< 5,65 ммоль/л), если также наблюдается повышение ХС-ЛПНП; статины могут снижать как ХС-ЛПНП, так и ТГ за счет снижения ЛПОНП. При повышенном уровне одних только ТГ средством выбора являются фибраты.

Большие дозы омега-3 жирных кислот [1–6 г/день эйкозапентоеновой (ЭПК) или докозагексаеновой кислоты (ДГК)] также могут снижать содержание ТГ. Такие омега-3 жирные кислоты, ЭПК и ДГК, содержатся в рыбьем жире или выпускаются в омега-3 капсулах. Побочные эффекты включают отрыжку и диарею. Этого эффекта можно избежать, принимая рыбий жир в капсулах с едой в дробных дозах (например, два раза в день или 3 раза в день). 3 жирные кислоты целесообразно добавлять к другим гиполипидемическим средствам. Рецептурные препараты омега-3 жирных кислот назначаются при уровне ТГ > 500 мг/дл (> 5,65 ммоль/л).

Воланесорсен ингибитор Апо-CIII (антисмысловой ингибитор Апо-CIII) доступен в некоторых странах. Он снижает уровень триглицеридов у пациентов, у которых их уровень значительно повышен, включая пациентов с дефицитом липопротеинлипазы. Это дается как недельная инъекция.

Низкий уровень ХС-ЛПВП

Хотя более высокие уровни ХС-ЛПВП являются предикторами более низкого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, неясно, способствует ли терапия, направленная на повышение уровня ХС-ЛПВП, уменьшению риска смерти. Руководство группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину в третьем отчете (Guidelines in the Third Report of the NCEP Expert Panel) определяет низкий уровень ХС-ЛПВП как < 40 мг/дл [< 1,04 ммоль/л]; рекомендации не определяют целевой уровень ХС-ЛПВП и рекомендуют меры по повышению уровня ХС-ЛПВП только после достижения целевых уровней ХС-ЛПНП (9 Справочные материалы по лечению Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Лечение для снижения уровней ХС-ЛПНП и ТГ часто повышают уровень ХС-ЛПВП, иногда 3 цели могут быть достигнуты одновременно.

Нет руководств, специально посвященных лечению низкого уровня ХС-ЛПВП у детей.

Здравый смысл и предостережения

  • Хотя более высокие уровни ХС-ЛПВП являются предикторами более низкого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, неясно, способствует ли терапия, направленная на повышение уровня ХС-ЛПВП, уменьшению риска смерти.

Лечение заключается в изменении образа жизни (увеличение физических нагрузок и снижение веса). Алкоголь повышает содержание ХС-ЛПВП, но в силу многих неблагоприятных побочных эффектов его, как правило, не используют с этой целью. Прием лекарственных препаратов может быть успешным для повышения уровней в случае, когда недостаточно изменения образа жизни, но нет четких доказательств того, что повышение уровней ХС-ЛПВП снижает смертность.

Наиболее эффективным средством повышения ХС-ЛПВП является никотиновая кислота (ниацин). Механизм ее действия неизвестен, но, по-видимому, она одновременно усиливает продукцию ХС-ЛПВП и ингибирует его клиренс; также она может мобилизоровать холестерин из макрофагов. Под действием никотиновой кислоты также снижается и уровень ТГ, а в дозах 1500–2000 мг/день он снижает и уровень ХС-ЛПНП. Предварительный прием малых доз аспирина может ослабить побочные эффекты ниацина (горячие приливы, зуд, тошноту). Препараты пролонгированного высвобождения реже вызывают гиперемию. Однако препараты пролонгированного высвобождения не рекомендованы к применению; исключение составляет препарат с полигелем, замедляющим высвобождение действующего вещества. Ниацин может повышать уровень печеночных ферментов и иногда становится причиной печеночной недостаточности, инсулинорезистентности, гиперурикемии и подагры. Возможно также повышение уровня гомоцистеина Гипергомоцистеинемия Гипергомоцистеинемия может провоцировать артериальные и венозные тромбозы. (См. также Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders)). Гипергомоцистеинемия может предрасполагать... Прочитайте дополнительные сведения в сыворотке. Сочетание высоких доз никотиновой кислоты и статинов может повысить риск развития миопатии. В случаях умеренно повышенного содержания ХС-ЛПНП и сниженного уровня ХС-ЛПВП прием ниацина в сочетании со статинами может уменьшать сердечно-сосудистый риск. У пациентов, получавших статины для снижения уровня ХС-ЛПНП до < 70 мг/дл (< 1,8 ммоль/л), прием никотиновой кислоты, очевидно, не приносит дополнительной пользы и может сопровождаться повышением частоты побочных эффектов, включая ишемический инсульт Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения Ишемический инсульт .

Фибраты повышают содержание ХС-ЛПВП. Фибраты могут снижать сердечно-сосудистый риск у пациентов с уровнями ТГ > 200 мг/дл (> 2,26 ммоль/л) и ХС-ЛПВП < 40 мг/дл (< 1,04 ммоль/л).

Повышенные уровни ЛП(а)

При повышенном уровне ЛП(а) обычно применяют агрессивные меры для снижения ХС-ЛПНП. Аферез ЛПНП применяется для снижения уровня Лп(а) у пациентов с высоким уровнем Лп(а) и прогрессирующим сосудистым заболеванием.

Верхняя граница нормального содержания ЛП(а) составляет примерно 30 мг/дл (75 нмоль/л), однако эти показатели у афроамериканцев имеют тенденцию к повышению. Данных о возможностях терапии при повышенном уровне ЛП(а) и их эффективности очень немного. Единственным средством, которое прямо снижает уровень ЛП(а), является ниацин; при его применении в высоких дозах снижение уровня ЛП(а) достигает > 20%. Существует несколько методов лечения, основанных на РНК, которые снижают уровень ЛП(а) при клиническом развитии.

Лечение пациентов с сопутствующими заболеваниями

Лечение диабетической дислипидемии всегда требует изменения образа жизни и применения статинов для снижения ХС-ЛПНП. Для уменьшения риска панкреатита могут быть использованы фибраты для уменьшения ТГ, если его уровни > 500 мг/дл (> 5,65 ммоль/л). Метформин снижает содержание ТГ, и это делает его предпочтительным гиполипидемическим средством при сахарном диабете. Некоторые тиазолидиндионы (ТЗД) повышают уровни как ХС-ЛПВП, так и ХС-ЛПНП. ТЗД снижают также содержание ТГ. При сахарном диабете эти гиполипидемические препараты не следует предпочитать другим, но они могут служить полезным дополнением в терапии липидных нарушений. Больным с очень высоким уровнем ТГ и недостаточным контролем сахарного диабета инсулин может помочь больше, чем пероральные гиполипидемические средства.

При дислипидемии, сопутствующей гипотиреозу Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз , хронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек , заболеваниям печени или их сочетанию, необходимо прежде всего лечить основные заболевания и лишь во вторую очередь – липидные нарушения. Содержание липидов, повышенное при низконормальном уровне тиреоидных гормонов (и умеренно повышенном уровне ТТГ), нормализуется под влиянием заместительной гомональной терапии. Следует рассмотреть возможность снижения доз или отмены препаратов, вызывающих нарушения липидного обмена.

Мониторинг терапии

После начала лечения следует периодически определять уровень липидов. Не существует данных, обосновывающих конкретные интервалы между такими определениями, но на практике их проводят через 2-3 месяца после начала или модификации терапии и 1-2 раза в год после стабилизации уровня липидов.

Токсическое повреждение печени и (в тяжелой степени) мышц при использовании статинов наблюдается у 0,5–2% всех пациентов. Систематический мониторинг уровней печеночных ферментов не является необходимым, и регулярное измерение уровней креатинкиназы не используют для прогнозирования начала рабдомиолиза Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков... Прочитайте дополнительные сведения . Регулярное определение мышечных ферментов показано лишь при развитии миалгий или других мышечных симптомов. При подозрении на поражение мышц статины отменяют и проверяют уровень креатинкиназы. После исчезновения мышечных симптомов можно попытаться применить другой статин в меньших дозах. Если симптомы не исчезают в течение 1–2 недель после прекращения приема статинов, необходимо рассматривать другие причины возникновения мышечных симптомов (например, ревматической полимиалгии Ревматическая полимиалгия Ревматическая полимиалгия представляет собой синдром, тесно связанный с гигантоклеточным артериитом (темпоральным артериитом). Он возникает у взрослых старше 55 лет. Характерны интенсивные боли... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

  • 2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 328(8):746-753, 2022. doi:10.1001/jama.2022.13044

  • 3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

  • 4. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al: Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.

  • 5. Writing Committee, Lloyd-Jones DM, Morris PB, et al:. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Jan 3;81(1):104]. J Am Coll Cardiol 80(14):1366-1418, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.006

  • 6. Goldberg AC, Leiter LA, Stroes ESG, et al. Effect of Bempedoic Acid vs Placebo Added to Maximally Tolerated Statins on Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients at High Risk for Cardiovascular Disease: The CLEAR Wisdom Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2020 Jan 21;323(3):282]. JAMA 2019;322(18):1780-1788. doi:10.1001/jama.2019.16585

  • 7. Ray KK, Bays HE, Catapano AL, et al. Safety and Efficacy of Bempedoic Acid to Reduce LDL Cholesterol. N Engl J Med 2019;380(11):1022-1032. doi:10.1056/NEJMoa1803917

  • 8. de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, et al: Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 139(13):e603-e634, 2019. doi:10.1161/CIR.0000000000000618

  • 9. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 106(25):3143-3421, 2002.

Основные положения

  • Повышенные уровни липидов являются фактором риска развития атеросклероза и, таким образом, могут привести к симптоматической ишемической болезни сердца и заболеваниям периферических артерий.

  • Причины дислипидемии включают сидячий образ жизни с чрезмерным потреблением калорийной пищи, насыщенных жиров, холестерина и транс-жиров и/или наличие генетических (семейных) аномалий липидного метаболизма.

  • Для постановки диагноза осуществляют исследование липидного профиля сыворотки (измерение общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП] и подсчета холестерина липопротеинов низкой плотности [ЛПНП] и холестерина липопротеинов очень низкой плотности [ЛПОНП]).

  • Скрининговые тесты должны быть проведены в возрасте от 9 до 11 лет и повторно в возрасте от 17 до 21 года (в возрасте 2-8 лет, если присутствует отягощенный семейный анамнез тяжелой гиперлипидемии или преждевременной ишемической болезни сердца или других факторов риска); скрининг взрослых проводят каждые 5 лет, начиная с 20-летнего возраста.

  • Лечение статинами показано для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний для всех пациентов 4-х основных групп риска, определяемых Американской коллегией кардиологов/Американской кардиологической ассоциацией, а также для тех, у кого нет некоторых других комбинаций факторов риска и повышенного уровня липидов.

  • Необходимо способствовать приверженности пациента к лечению, изменению образа жизни и использованию статинов перед добавлением препаратов нестатинового ряда. Если у пациента уровень ХС-ЛПНП составляет > 70 мг/дл (> 1,8 ммоль/л) при высоком риске атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, целесообразно добавить эзетимиб или ингибитор PSCK9.

  • Другое лечение зависит от конкретной липидной патологии, но оно должно всегда включать изменения образа жизни, лечение сахарного диабета и артериальной гипертензии, прекращение курения, и для некоторых пациентов с повышенным риском развития инфаркта миокарда или смерти от ишемической болезни сердца - ежедневный прием аспирина в низких дозах.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ