Укусы человека и других млекопитающих (в основном, укусы собак и кошек, но также белок, песчанок, кроликов, морских свинок и обезьян) часты и иногда вызывают серьезные повреждения и ограничение функции. Наиболее часто страдают руки, конечности и лицо, хотя укусы человека могут приходиться на грудь и гениталии.
Укусы крупных животных иногда приводят к значительным травмам тканей, около 30–80 человек в США, в основном детей, погибают каждый год от укусов собак. Однако, большинство укусов не становятся причиной больших ран (1).
(См. также Болезнь от укусов крыс [Rat-Bite Fever]).
Инфекция
Кроме травмирования тканей, основной опасностью вследствии укуса является инфицирование микробной флорой рта. Человеческие укусы могут теоретически передать вирусный гепатит и ВИЧ-инфекцию. Однако, передача ВИЧ-инфекции маловероятна, т.к. концентрация вируса в слюне гораздо ниже, чем в крови, а ингибиторы, содержащиеся в слюне, делают вирус неэффективным.
Риск заражения бешенством при укусе определенных млекопитающих (например, собак, летучих мышей). Укусы обезьян несут небольшой риск заражения вирусом герпеса обезьян B (Herpesvirus simiae), который вызывает везикулярные повреждения кожи на зараженных местах, что может привести к энцефалиту, часто смертельному.
Укусы руки другим человеком имеют более высокий риск заражения, чем укусы других частей тела. Конкретные инфекции руки, вызываемые укусами, включают в себя:
Травма сжатого кулака является наиболее распространенной укушенной раной у людей. Это происходит в результате удара сжатым кулаком по рту другого человека и представляет собой особый риск заражения. При укусах в драке раны на коже сдвигаются относительно подлежащих поврежденных структур, когда рука открыта, захватывая внутрь бактерии. Пациент часто не обращается за лечением сразу, что позволяет бактериям размножаться.
Укусы человека в другие места не несут большего риска инфекции, чем укусы других млекопитающих.
Кошачьи укусы в руку также несут повышенный риск попадания инфекции, так как длинные острые кошачьи зубы часто проникают в глубокие структуры, такие как суставы и связки, а маленькие проколы часто закрываются.
Справочные материалы
1. U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). QuickStats: Number of Deaths Resulting from Being Bitten or Struck by a Dog, by Sex — National Vital Statistics System, United States, 2011–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:999. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7236a6
Диагностика укусов человека и млекопитающих
Осмотр места укуса и окружающих тканей
Иногда для оценки повреждения подлежащих нервов, сухожилий, костей и сосудов, а также наличия инородных тел используют визуализацию.
Анализы на местные или системные инфекции
Укусы человека, полученные в результате ссоры или драки, часто приписываются другим причинам (например, ссадинам или порезам от удара о предмет или падения на землю), чтобы избежать вмешательства правоохранительных органов. Люди, пережившие домашнее насилие, часто неохотно раскрывают источник травмы.
Здравый смысл и предостережения
|
Раны оцениваются с точки зрения повреждения подлежащих структур (нервы, сосуды, сухожилия, кости) и на присутствие инородных тел. Оценка должна фокусироваться на тщательном рассмотрении функций и размера укуса. Раны на суставах или рядом с ними, должны быть рассмотрены при позиционировании травмированной зоны в том же положении, что и при нанесении укуса (например, сжать руку кулак). Раны, нанесённые повторяющимися поверхностными укусами, могут выглядеть как незначительные ссадины, но их следует тщательно осмотреть, чтобы исключить наличие глубоких повреждений.
Раны исследуются в стерильных условиях, чтобы оценить повреждения сухожилий, костей и суставов, и для обнаружения инородных тел. Если возможно сохранение инородного тела, может быть выполнена визуализация (например, рентген для рентгеноконтрастных инородных тел, таких как большинство зубов). Ультразвуковое исследование является ценным инструментом для обнаружения инородных тел в подкожно-жировой клетчатке.
Посев из свежих ран не имеет диагностической ценности для выбора антимикробной терапии; однако при наличии признаков инфекции следует рассмотреть возможность взятия образца на посев. Для пациентов с человеческими укусами исследование на гепатит или ВИЧ рекомендуется только если известно или имеется подозрение, что нападающий серопозитивен.
Лечение укусов человека и млекопитающих
Тщательная обработка раны
Плановое закрытие раны
Выборочное использование антибиотиков с профилактической целью
Приоритетными в лечении являются очищение раны, санация, закрытие раны и профилактика инфекции, включая профилактику столбняка (см. таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении раны [Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management]).
Госпитализация показана в случае осложнений после укуса, требующих тщательного наблюдения, особенно если особенности пациента указывают на высокий риск несоблюдения рекомендаций при амбулаторном лечении. Госпитализация должна быть показана при следующих обстоятельствах:
Инфицированный укус человека (включая разрывы кожи костяшек пальцев, полученные при ударе кулака о зубы противника)
Умеренно или сильно инфицированный укус животного
Нарушение функции очевидно
Рана представляет угрозу для глубоких структур или уже характеризируется их повреждением.
Рана вызывает утрату функции или за ней сложно ухаживать в домашних условиях (например, обширные раны на обеих руках или ногах, раны на кистях, требующие постоянного возвышенного положения).
Уход за раной
Укушенные раны вначале промываются мягким антибактериальным мылом и водой (достаточно воды из-под крана), затем орошаются раствором натрия хлорида с помощью шприца и внутривенного катетера. При необходимости применяется местный анестетик. Следует обработать омертвевшие и нежизнеспособные ткани, уделяя особое внимание ранам, связанным с лицом или руками.
Закрытие раны выполняется только в отдельных случаях (то есть свежих ран кожи с минимальными повреждениями, которые можно эффективно очистить). Многие раны изначально следует оставлять открытыми, включая раны со следующими характеристиками:
Раны от укусов человека
Колотые раны
Раны рук, ног, промежности или наружных половых органов
Раны, затрагивающие глубокие структуры (например, сухожилия, хрящи, кости)
Выраженный отек
Признаки воспаления (например, эритема, окружающая кожа теплая)
Раны, нанесенные за несколько часов до начала лечения
Раны, полученные в загрязнённой среде (например, в морской воде, на открытой местности, в канализации) или любая рана, которая сильно загрязнена.
Кроме того, у пациентов с ослабленным иммунитетом заживление раны может проходить лучше при отсроченном первичном закрытии. Если есть сомнения, следует сказать, что результаты при отсроченном закрытии мало отличаются от таковых при первичном закрытии, так что ничего не потеряно при изначальном лечении раны открытым способом.
Укусы рук должны быть перебинтованы стерильным бинтом при создании конечности рабочего положения (легкое разгибание запястья, сгибание пястно-фаланговых и обоих межфаланговых суставов). При умеренных или тяжёлых ранах руку следует держать как можно выше (например, с использованием поддерживающей повязки).
При укусах в области лица в косметически значимых местах и при потенциальной возможности образования шрамов может потребоваться восстановительная хирургическая операция. Первичные закрытия лицевых ран от укусов собак у детей дают хорошие результаты, но может понадобиться консультация пластического хирурга.
Инфицированные раны могут требовать хирургической обработки, снятия швов, использования примочек, шинирования, создания возвышенного положения и внутривенного введения антибиотиков в зависимости от вида инфекции и клинической картины. Повреждения суставов и остеомиелит требуют продолжительного внутривенного введения антибиотиков и консультации ортопеда.
Антибактериальные препараты
Тщательная очистка раны является наиболее эффективным и важным методом, предотвращающим инфицирование, и этого часто достаточно. Нет единого мнения по поводу показаний к профилактическому введению антибиотиков. Исследования не подтвердили определенную пользу, а широкое применение антибиотиков с профилактической целью может приводить к появлению микроорганизмов, резистентных к антибиотикам. Антибиотики не предотвращают развитие инфекции при сильно загрязнённых или недостаточно очищенных ранах. Однако, многие врачи прописывают профилактические антибиотики при укусах руки и некоторых других укусах (например, кошек, обезьян) (1).
Инфекции лечат с применением антимикробных препаратов, выбор которых первоначально зависит от вида животного (см. таблицу Антимикробные препараты для лечения инфицированных укусов). Результаты посева (из раны), при доступности, подсказывают выбор лечения.
Пациентам, укушенным человеком, с кровотечением вследствие укуса или при контакте с кровью нападавшего, необходимо провести последующую профилактику вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции в соответствии с серостатусом пострадавшего и нападавшего. Если статус неизвестен, профилактика не назначается.
Противомикробные препараты для ран от укусов
Медикаментозное лечение | Примечания |
|---|---|
Человеческие укусы и укусы собак | |
Амоксициллин/клавуланат | Для амбулаторных больных Профилактика: Лечение в течение 3 дней Лечение: В течение 5-7 дней |
Ампициллин/сульбактам | Для стационарных больных Эффективен против альфа-гемолитического стрептококка, Staphylococcus aureus и Eikenella corrodens |
Триметоприм/сульфаметоксазол плюс | Для пациентов с аллергией на пенициллин (для детей следует использовать соответствующие весу дозы) |
Клиндамицин | |
Доксициклин | Является альтернативным препаратом при укусах собак для пациентов с аллергией на пенициллин, за исключением детей < 8 лет и беременных женщин |
Клиндамицин плюс | Является альтернативным препаратом при укусах собак для взрослых |
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) | |
Укусы кошек* | |
Амоксициллин/клавулановая кислота | Для амбулаторных больных Профилактика: Лечение в течение 3 дней Лечение: В течение 5-7 дней |
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) | Для профилактики и лечения для взрослых |
Кларитромицин | Альтернативный препарат для детей Препарат эффективен против Pasteurella multocida† |
Клиндамицин | Альтернативный препарат для детей |
Укусы обезьян‡ | |
Ацикловир | Для профилактического использования |
*Укусы белки, песчанки, кролика и морской свинки редко инфицируются, но если уж это случается, их можно лечить теми же лекарствами, которые используются при лечении укусов кошек. | |
† Bartonella henselae—см. Болезнь кошачьих царапин—также передается при укусах кошек. | |
‡Для лечения инфицированных укусов обезьян, следует использовать антибактериальные препараты, аналогичные препаратам, используемым при инфицированных человеческих укусах и укусах собак. | |
Основные положения
Инфекционный риск высок для ран на руках, особенно для травм на кулаках.
Оценка повреждения рук должна проводиться с позиционированием руки в том положении, в котором было получено повреждение.
Оценка повреждения нервов, сухожилий, костей и сосудов, а также наличия в ране инородных тел.
Следует закрывать только те раны, которые имеют минимальные повреждения, и которые могут быть эффективно очищены.
Уменьшить риск заражения путем тщательной механической очистки, санации, а иногда и антимикробной профилактики.
Справочные материалы по лечению
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
