Вывих - это полное расхождение 2 костей, образующих сустав. Подвывих - это частичное расхождение костей. Часто после вывиха в суставе кости остаются смещенными, пока их не сведет (вправит) врач, а иногда они вправляются спонтанно.
В дополнение к вывихам, травмы опорно-двигательного аппарата включают в себя следующее:
Костно-мышечные травмы встречаются часто и значительно различаются по механизму, степени тяжести и методам лечения. Возможно поражение конечностей, позвоночника и костей таза.
Повреждения опорно-двигательного аппарата могут произойти изолированно или в рамках полисистемной травмы (см. Подходы к лечению травматологических пациентов). Большинство повреждений опорно-двигательного аппарата вызваны тупой травмой, но повредить структуры опорно-двигательного аппарата может также проникающая травма.
Травма позвоночника может привести к вывихам или подвывихам, также может произойти нетравматический подвывих позвонков. Вывих нижней челюсти может произойти спонтанно.
Вывихи могут быть открытыми (контактирующие с внешней средой через раны кожи) или закрытыми.
Прогноз и лечение сильно различаются в зависимости от локализации и тяжести вывиха.
Осложнения
Серьезные осложнения при вывихах развиваются редко, но могут быть опасны для жизни пациента или представлять угрозу жизнеспособности конечности или стойко нарушать ее функционирование. Риск развития осложнений высокий при открытом вывихе (предрасполагающей к развитию инфекции) и при вывихах с повреждением кровеносных сосудов, нарушением кровоснабжения тканей и/или нервов. Вывихи, особенно если их быстро не вправить, как правило, сопровождаются более высоким, чем при переломах, риском повреждения сосудов и нервов. Закрытые смещения без повреждения кровеносных сосудов и нервов, особенно при быстром вправлении, редко приводят к серьезным осложнениям.
Острые осложнения (сопутствующие повреждения) смещений включают в себя:
Переломы: переломы могут сопровождаться вывихом (например, вывих плечевого сустава и перелом большого бугорка плечевой кости).
Кровотечение: кровотечение сопровождает все серьезные травмы мягких тканей.
Сосудистые поражения:Некоторые закрытые вывихи, в частности, вывих коленного или тазобедренного суставов сопровождаются нарушением кровоснабжения в такой степени, что вызывают ишемию дистальных отделов конечностей; это повреждение сосудов может в течение нескольких часов после травмы протекать клинически скрыто.
Повреждения нервов: Нервы могут быть повреждены при растяжении вывихнутым суставом. В зависимости от причины вывиха, нервы могут быть ушиблены, сдавлены или разорваны. При сдавлении нерва гематомой (так называемой нейропраксии) нарушается нервная проводимость, но нерв не разрывается. Нейропраксия вызывает временные двигательные и/или чувствительные дефицитарные нарушения; неврологические функция полностью восстанавливается приблизительно через 6-8 недель. При раздроблении нерва (так называемый аксонотмезис) повреждается аксон, но миелиновая оболочка нерва сохранна. Эта травма более серьезная, чем нейропраксия. В зависимости от степени повреждения нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, нервы разрываются (так называемый нейротмезис, или полный анатомический перерыв нерва) только при открытых вывихах. Разорванные нервы самопроизвольно не излечиваются, и может потребоваться хирургическое лечение.
Инфекция: Любая травма может стать инфицированной, но наиболее высокий риск при открытых или хирургически леченых травмах. Острая инфекция может привести к остеомиелиту, являющийся инфекцией костей, которую трудно излечить.
Отдаленные осложнения вывихов включают:
Нестабильность: Различные вывихи могут привести к нестабильности суставов. Нестабильность может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита.
Скованность и нарушение объема движений: скованность чаще развивается, когда сустав нуждается в длительной иммобилизации. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.
Остеонекроз: Остеонекроз возникает, в первую очередь, при нарушении кровоснабжения. Вывихи бедра у пациентов (не протезного) часто провоцируют развитие остеонекроза. Частота возникновения остеонекроза после вывиха тазобедренного сустава связана с тяжестью первичного повреждения, но этот показатель выше, если вывих своевременно не вправлен.
Остеоартрит: Травмы с повреждением поверхности опорных суставов или обусловленные смещением и нестабильностью суставов, предрасполагают к развитию дегенерации суставного хряща и остеоартрита.
Оценка при вывихах
Оценка при серьезных травмах
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография
Иногда МРТ или КТ
Иногда вывих клинически очевиден, но в некоторых случаях (например, при деформации плеча у подростков) вывихи следует отличать от переломов и других травм.
В отделении неотложной помощи, если механизм повреждения предполагает потенциально тяжелые или множественные травмы (как при автодорожной травме или при падении с высоты), пострадавших прежде всего обследуют с головы до ног с целью выявления серьезных повреждений и, при необходимости, проводят реанимационные мероприятия (см. Подходы к лечению травматологических пациентов) Пациентов, особенно с подозрением на вывих тазобедренного сустава, обследуют на наличие геморрагического шока в результате скрытого кровотечения. При травме конечности необходимо сразу же провести оценку наличия открытых ран и симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка (онемение, парез, нарушение кровоснабжения) и синдрома сдавления (например, боль, не соответствующая тяжести травмы, бледность, парестезия, холодная конечность, отсутствие пульса).
Необходимо оценить наличие переломов или других мышечено-скелетных повреждений, как и вывихов; иногда элементы этой оценки откладывают до момента, когда перелом будет исключен.
Также необходимо обследовать суставы выше и ниже смещенного сустава.
Некоторые вывихи можно диагностировать клинически, но, как правило, применяется рентгенография.
Анамнез
Тип повреждения можно предполагать по его механизму (например, направлению и силе воздействия). Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.
Если пациент сообщает о наличии повреждения, устраненного до медицинского обследования, данное повреждение следует считать истинным, самопроизвольно восстановленным.
Объективное обследование
Обследование включает
Оценку состояния сосудов и нервов
Осмотр на предмет наличия открытых ран, деформации, отека, кровоподтеков, уменьшения объема движений или патологических движений
Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий
Обследование суставов выше и ниже травмированной области
Иногда в случае подвывихов – нагрузочное тестирование пораженных суставов на нестабильность
Если мышца спазмирована, и боль ограничивает объективное обследование (особенно при нагрузочных тестах), иногда его легче провести, если пациент получит системные анальгетики или местные анестетики. Можно также иммобилизировать повреждение, пока мышечный спазм не будет купирован, обычно в течение нескольких дней, и затем повторно осмотреть больного.
Некоторые результаты могут указывать на вывих или другую костно-мышечную травму.
Если вблизи области вывиха имеется рана, вывих считают открытым.
Деформациимогут указывать на вывих, подвывих (частичное нарушение взаимосвязи костей в суставе), но также могут указывать на перелом.
Отечность обычно указывает на достаточно тяжелую травму скелетно-мышечной системы, но она может развиваться в течение нескольких часов.
Болезненность: развивается практически при всех костно-мышечных повреждениях, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт.
Выраженная нестабильность сустава предполагает вывих или серьезные разрывы связок.
Для оценки стабильности поврежденного сустава проводят нагрузочные тесты, однако при подозрении на перелом нагрузочные тесты выполняют только после исключения перелома рентгенографически. При нагрузочном тестировании у постели больного проводят пассивное разгибание суставов, как правило, в направлении, перпендикулярном нормальному диапазону движений в суставе (стрессовая нагрузка). Поскольку мышечный спазм вследствие острой боли при повреждениях может маскировать нестабильность, необходимо дождаться максимального расслабления мышц и повторять тест, каждый раз слегка увеличивая нагрузку. Результаты сравнивают с данными для противоположной, нормальной, стороны, но ценность тестирования может ограничиваться его субъективным характером. Во всех случаях вывихов в проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах после репозиции проводится нагрузочное тестирование.
Если спазм мышц, несмотря на обезболивание или инъекцию анестетика, тяжелый, исследование повторяют несколько дней спустя, когда спазм ослабнет.
Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые повреждения (см. таблицу Обследование при некоторых часто нераспознаваемых вывихах и костно-мышечных травмах верхних конечностей).
Если данные физического обследования сустава нормальные, а пациент ощущает болезненность, причиной может быть отраженная боль. Например, при эпифизеолизе головки бедренной кости (или реже при переломе бедра) боль может иррадиировать в колено.
Визуализация
Не все травмы конечностей требуют визуализации. Если требуется визуализация, сначала выполняются рентгеновские снимки.
Рентгенография показывает прежде всего изменения в костной ткани и, следовательно, информативна при диагностике вывихов. Их следует выполнять в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).
Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда
при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.
Их часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза, где рентгенограмма выполняется при 15-20° внутренней ротации голени, при оценке при травме лодыжки, косая проекция при оценке при травме стопы).
Подозрение на некоторые нарушения (например, Y-образная проекция для плечевого сустава при подозрении на вывих назад).
При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.
Для проверки скрытых переломов, которые могут сопутствовать вывихам, назначают МРТ или КТ.
Для того, чтобы определить связанные между собой травмы, проводят другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография при подозрении на повреждение артерий (например, возможное повреждение подколенных артерий у пациентов с вывихом колена).
Электромиография и/или исследование нервной проводимости для выявления предполагаемого повреждения нерва (обычно проводится в амбулаторных условиях и не проводится в остром периоде)
Лечение вывихов
Лечение сопутствующих повреждений
Репозиция (сопоставление костных отломков) по показаниям, шинирование и обезболивание
Покой, лед, компрессия и возвышенное положение (RICE - rest, ice, compression, elevation) или PRICE (то же, включая защиту - protection) по показаниям
Обычная иммобилизация
Иногда хирургическое вмешательство
Большинство случаев вывихов суставов можно вправить (восстановить нормальную анатомическую позицию) без хирургического вмешательства. Иногда вывихи с использованием закрытых манипулятивных методов не удается, и требуется открытое хирургическое вмешательство. После вправления вывиха в дополнительных операциях часто нет необходимости, однако иногда операция требуется для лечения сопутствующих переломов, удаления остатков тканей из сустава, или устранения остаточной нестабильности сустава.
Первичное лечение
Серьезные сопутствующие нарушения, при наличии таковых, рассматриваются в первую очередь.
Поврежденные артерии, кроме мелких сосудов с коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Также лечат синдром сдавления.
Первичное лечение при нейропраксии и аксонотмезисе обычно включает наблюдение, поддерживающие мероприятия, иногда физиотерапию.
При предполагаемых открытых вывихах необходимы следующие меры: наложение стерильных раневых повязок, профилактика столбняка, антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорин 2-го поколения плюс аминогликозид) и хирургическая обработка (для предотвращения заражения).
Большинство среднетяжелых и тяжелых смещений, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для купирования боли и предупреждения дальнейшего повреждения мягких тканей при нестабильных переломах.
Боль как можно скорее купируют, обычно опиодными анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
После начальной обработки, проводят репозицию (сопоставление костных отломков), иммобилизируют область смещения, и лечат симптоматически по показаниям.
Вывихи могут потребовать хирургического вмешательства.
Окружающие сустав ткани повреждены.
После репозиции сустав остается нестабильным.
Вправление
Смещения репонируют.
По возможности выполняют закрытую репозицию (путем манипуляции без разреза кожи); может потребоваться седация Если закрытая репозиция невозможна, выполняют открытую репозицию (с разрезом кожи) с анестезией.
Для фиксации репозиции при вывихах обычно накладывают гипсовую повязку, шину, пращевидную повязку или другие медицинские приспособления (например, внешний фиксатор для колена).
ПЛКП
Больных с вывихами суставов успешно лечат назначением ПЛКП (защита, покой, холод, компрессия и возвышенное положение), хотя доказательные данные в пользу этого метода немногочисленны.
Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Она может включать ограничение использования поврежденной части тела с помощью шины или гипсовой повязки, или с помощью костылей.
Покой может предупреждать дальнейшее повреждение и ускорить заживление.
Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24–48 часов (по 15–20 минут, как можно чаще). При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 – это эластичные бинты.
Возвышенное положение поврежденной конечности выше уровня сердца в течение первых 2 дней, что обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести, чтобы свести к минимуму отек.
Через 48 часов периодическое прикладывание тепла (например, грелки) в течение 15–20 минут может облегчить боль и ускорить заживление.
Иммобилизация
Иммобилизация снижает боль и облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование. Суставы, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения, должны быть иммобилизованы.
Гипсовые повязки обычно используют при переломах или других повреждениях, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель. В редких случаях под гипсовой повязкой отек нарастает, что может стать причиной развития синдрома сдавливания. При клиническом подозрении на тяжелый отек под повязкой гипс (все слои) разрезают на всем протяжении с медиальной и латеральной сторон (двустворчато).
Пациентам с гипсовой повязкой необходимо дать письменную инструкцию, указав следующее:
Держать гипсовую повязку сухой.
Никогда не помещать посторонние предметы под гипсовую повязку.
Ежедневно осматривать края гипсовой повязки и кожу вокруг гипса, сообщать обо всех случаях покраснения или воспаления.
Чтобы грубые края гипсовой повязки не травмировали кожу, необходимо закрыть края мягким лейкопластырем или другим мягким материалом.
В покое повязку располагать удобно, возможно, на небольшую подушку или подкладку, чтобы предотвратить отщепление ее краев или защемление кожи.
Повязке следует придать по возможности возвышенное положение, чтобы купировать отек.
Если боль сохраняется или повязка прилегает слишком плотно, следует немедленно обратиться к врачу.
При появлении неприятного запаха из-под повязки или подъеме температуры тела, которые могут свидетельствовать об инфицировании, следует немедленно обратиться к врачу.
При постепенно усиливающейся боли или появлении какого-либо нового ощущения онемения или слабости (что может указывать на компартмент синдром) следует немедленно обратиться к врачу.
Соблюдение гигиены является чрезвычайно важным.
Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики
Для иммобилизации некоторых устойчивых вывихов может быть использована шина (см. рисунок Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики). Шина не охватывает конечность по окружности и, таким образом, позволяет пациентам накладывать лед и двигаться до некоторой степени. Также под шиной может образоваться небольшой отек, тем самым снижается риск развития синдрома сдавления. При некоторых смещениях в конечном итоге требуется наложение гипсовой повязке, но первоначально до разрешения отека на них накладывают шину.
Бандаж обеспечивает некоторую степень поддержки и ограничивает подвижность; он может быть полезен при смещениях, при которых полная иммобилизация неэффективна (например, для смещении плечевого сустава, при полном обездвиживании которого может быстро развиться адгезивный капсулит [синдром "замороженного плеча"]).
Повязка (куском ткани или ремнем) может быть использована с бандажом для предотвращения выворачивания руки кнаружи, особенно в ночное время. Повязка проводят за спину и поверх травмированной части конечности.
Длительная иммобилизация сустава (> 3–4 недель у молодых взрослых) может привести к тугоподвижности, развитию контрактур и мышечной атрофии. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть стойкими, особенно у пожилых пациентов. Назначение активных движений в течение первых нескольких дней или недель может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление. Физиотерапевт может дать пациенту рекомендации относительно того, что ему можно делать во время иммобилизации, чтобы сохранить как можно больше функций (например, упражнения для разработки локтя, запястья и кисти руки при иммобилизации плеча). После иммобилизации физиотерапевт может порекомендовать пациенту упражнения для улучшения диапазона движений и мышечной силы, укрепления и стабилизации поврежденного сустава и, таким образом, помочь предотвратить рецидив и продолжительное ухудшение функций.
Основные положения гериатрии
У пожилых пациентов риск травм со смещением и других скелетно-мышечных травм повышен по следующим причинам:
Частые падения (например, из-за утраты проприоцептивного чувства с возрастом, побочных эффектов лекарств в отношении проприоцепции или постуральных рефлексов или ортостатической гипотонии)
Нарушение защитных рефлексов во время падений
При травмах опорно-двигательного аппарата у пожилых главная цель лечения – быстрое возвращение к повседневной активности.
Неподвижность (например, иммобилизация суставов) с большей вероятностью оказывает неблагоприятное воздействие на пожилых людей. Ранняя мобилизация и физиотерапия имеют важное значение для восстановление функций.
Сопутствующие заболевания (например, артрит) могут влиять на процесс выздоровления.
Основные положения
Смещения с нарушением артериального кровоснабжения и синдромом сдавления угрожают жизнеспособности конечности и в конечном итоге могут стать опасны для жизни.
Проведите оценку для выявления переломов, повреждения связок, сухожилий, мышц, а также для выявления вывихов (иногда эти оценки приходится частично отложить, пока не будет исключен перелом).
Обследуйте суставы, расположенные выше и ниже травмированной области.
Оцените наличие отраженной боли, особенно при нормальных данных непосредственного обследования сустава, в котором пациент отмечает болезненность (например, боль в плече у больных с грудиноключичными травмами).
Для диагностики связанных переломов, а также вывихов, требуется проведение рентгеновского исследования
Любые серьезные сопутствующие повреждения лечат немедленно, область нестабильных смещений шинируют, и как можно скорее купируют боль и уменьшают степень смещения костей.
После репонирования всех вывихов необходима их немедленная иммобилизация с использованием гипсовой повязки, шины, пращевидной повязки или другого приспособления.
Пациентам выдают конкретные письменные инструкции об уходе за гипсовой повязкой.
Выбирайте методы лечения, позволяющие обеспечить раннюю мобилизацию, и поощряйте пациентов, особенно старшего возраста, выполнять рекомендуемые упражнения для улучшения диапазона движения и силы мышц, а также для профилактики вывихов в будущем.
