Рецидивирующий афтозный стоматит является распространенным состоянием, при котором круглые или овальные болезненные язвы повторно появляются на слизистой оболочке полости рта. Этиология не ясна. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение симптоматическое и обычно включает местные глюкокортикоиды.
(См. также Стоматит [Stomatitis] и Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями [Evaluation of the Dental Patient]).
Рецидивирующий афтозный стоматит поражает 20–30% взрослого населения и более высоким процентом возникает у детей на определенном этапе их жизни.
Этиология РАС
Этиология неясна, но РАС имеет тенденцию передаваться по наследству. Повреждение преимущественно Т-клеточно-опосредованное. Также играют роль цитокины, такие как ИЛ-2, ИЛ-10, и в особенности ТН-альфа.
Предрасполагающие факторы включают:
Травмы ротовой полости
Стресс
Потребление продуктов, особенно шоколада, кофе, арахиса, яиц, круп, миндаля, клубники, сыра и помидоров
Аллергия, вероятно, в развитие заболевания не вовлечена.
Факторы, которые по неизвестным причинам могут быть защитными включают оральные контрацептивы, беременность и потребление табака, в т.ч. бездымного табака и никотиносодержащих таблеток.
Симптомы и признаки РАС
Симптомы и признаки, как правило, появляются в детстве (80% пациентов < 30 лет), и их частота снижается при старении. Симптомы могут включать от всего одной язвы 2–4 раза в год до почти непрерывного заболевания с формированием новых язв, как только заживают старые. Язвам предшествуют продромальные боли или жжение течение 1–2 дней, однако предшествующие пузырьки или волдыри отсутствуют. Сильная боль, непропорциональная размеру поражения, может длиться 4–7 дней.
Афтозные язвы хорошо отграничены, мелкие, яйцевидные или круглые и имеют некротический центр с желто-серой псевдомембраной, красным ореолом и слегка поднятыми красными краями.
Малые афтозные язвы развиваются в 85% случаев. Язвочки располагаются на дне полости рта, латеральной и вентральной поверхности языка, слизистой оболочке полости рта и глотки; имеют размер < 8 мм (обычно 2–3 мм), а также излечиваются в течение 10 дней без образования рубцов.
Большие афтозные язвы (болезнь Сеттона, рецидивирующий афтоз слизистой оболочки ротовой полости) составляют 10% случаев. Появляются после полового созревания, продромальный период является более интенсивным и язвы глубже, больше (>1 см) и дольше сохраняются (несколько недель или месяцев), чем малые афты. Они появляются на губах, мягком нёбе и глотке. Могут развиться лихорадка, дисфагия, недомогание и рубцевание.
Герпетиформные афтозные язвы (морфологически напоминающие, но не связанные с вирусом герпеса) выявляют в 5% случаев. Они начинаются как несколько (до 100) малых болезненных кластеров язв эритематозной природы размером 1–3 мм. Они сливаются в более крупные язвы, которые сохраняются 2 недели. По сравнению с другими формами рецидивирующего афтозного стоматита, они, как правило, возникают у женщин и в более позднем возрасте.
Диагностика РАС
Клиническая оценка
Оценку проводят, как описано ранее для стоматита. Диагноз основывается на внешних проявлениях заболевания и диагностике методом исключения, поскольку не существует достоверных гистологических особенностей или лабораторных тестов.
Первичная герпетическая инфекция ротовой полости может имитировать рецидивирующий афтозный стоматит (РАС), но обычно развивается у детей младшего возраста, в процесс всегда вовлечены десны и могут поражаться любые кератинизированные слизистые оболочки (твердое нёбо, альвеолярная часть десен, спинка языка) и ассоциирована с системными симптомами. Посев на вирус может быть проведен для выявления вируса простого герпеса. Рецидивирующие герпетические поражения, как правило, односторонние.
Подобные повторные эпизоды, частые при множественных язвах, могут возникать при болезни Бехчета, воспалительном заболевании кишечника, целиакии, ВИЧ-инфекции, синдроме периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом (PFAPA) и дефиците питательных веществ; эти состояния, как правило, имеют системные симптомы и признаки. Изолированные рецидивирующие язвы в полости рта могут возникнуть при герпетической инфекции, ВИЧ-инфекции и, реже, дефиците питательных веществ. Эти состояния можно выявить с помощью вирусологических исследований и гематологических тестов с сывороткой крови.
Реакции на лекарства могут быть сходны с проявлениями РАС, но, как правило, имеют временный характер и связаны с их приемом. Однако реакции на пищевые продукты или стоматологические средства может быть трудно выявить, и их последовательное устранение может быть необходимо.
Лечение РАС
Местно хлоргексидин и глюкокортикоиды
Основные методы лечения стоматита могут помочь пациентам с рецидифирующим афтозным стоматитом (РАС).
Жидкость для полоскания рта хлоргексидина глюконат и местные глюкокортикоиды, основные направления терапии, следует использовать в течение продромального периода, если это возможно. В качестве глюкокортикоидов может применяться дексаметазон 0,5 мг/5 мл 3 раза в день в виде полосканий (не глотать), клобетазола мазь 0,05%, или флуоцинонида (в РФ не зарегистрирован) мазь 0,05% в составе карбоксиметилцеллюлозной протективной пасты (1:1) для слизистых оболочек – 3 раза в день. Пациентов, использующих эти глюкокортикоиды, нужно обследовать на наличие кандидоза. Если местные глюкокортикоиды не эффективны, может потребоваться преднизолон (например, 40 мг перорально 1 раз в день) в течение ≤ 5 дней.
Непрерывный или особенно тяжелый РАС лучше всего лечить у специалиста по лечению заболеваний ротовой полости. Лечение может потребовать длительного применения системных глюкокортикоидов, азатиоприна или других иммунодепрессантов, пентоксифиллина или талидомида. Инъекции в место повреждения можно сделать бетаметазоном, дексаметазоном или триамцинолоном. Дополнительное потребление витаминов B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты или железа снижает РАС у некоторых пациентов.
