Немногие элементы человеческого опыта объединяют физические, интеллектуальные и эмоциональные аспекты взаимодействия между людьми так же всесторонне, как сексуальность и все чувства, которые сопровождают её (1). Принятые нормы сексуального поведения и отношений значительно различаются в пределах и среди различных культур. Медицинские работники никогда не должны осуждать сексуальное поведение, которое не наносит вреда и происходит по обоюдному согласию взрослых людей, даже под давлением общества, считающего некоторые аспекты сексуального поведения людей девиантными. Как правило, с медицинской точки зрения нельзя определить, что является "нормальным", а что "ненормальным". Однако, если сексуальное поведение или проблемы вызывают значительный дистресс у пациента или его партнера или причиняют вред, то лечение оправдано.
(См. также Обзор сексуальной функции и ее расстройств у мужчин и Обзор сексуальной функции и ее расстройств у женщин).
Пол и половая идентичность
Пол и половая идентичность - это не одно и то же.
Пол определяется признаками, по которым обычно различают мужчин и женщин. Пол соотносится, в частности, с физическими и биологическими признаками, которые физически очевидны при рождении и часто отражаются в словосочетаниях "записан мужчиной при рождении" (AMAB) и "записана женщиной при рождении" (AFAB). От 0,02% до 0,05% новорожденных имеют атипичное строение наружных гениталий; у некоторых из этих новорожденных атипичное строение наружных гениталий делают первичное определение пола проблематичным (2). Секс – сложное понятие; подробный обзор см. в статье Sarah S. Richardson, Sex Itself: The Search for Male and Female in the Human Genome, Chicago and London: University of Chicago Press, 2013.
Сексуальная идентичность/сексуальная ориентация – это характер эмоциональных, романтических и/или сексуальных влечений, которые люди испытывают к другим людям. Это также относится к чувству личной и социальной идентичности человека, основанному на этих влечениях, соответствующем поведении и принадлежности к сообществу других людей со сходными влечениями и поведением. Существует множество различных сексуальных идентичностей, таких как гетеросексуальная (влечение к противоположному полу), гомосексуальная (влечение к одному полу), бисексуальная (влечение к обоим полам) и асексуальная (влечение ни к одному из полов).
Гендерная идентичность- это внутреннее ощущение себя мужчиной, женщиной или кем-то другим, которое может соответствовать или не соответствовать полу, определенному человеку при рождении или в соответствии с его половыми признаками. Гендерная идентичность в значительной степени отделена от сексуальности в клиническом смысле (см. Гендерное несоответствие и гендерная дисфория).
Отношение общества к сексу и сексуальности
Отношение общества к сексу и сексуальности, включая мастурбацию, гомосексуальность и внебрачный секс, со временем меняется.
Мастурбация
Клиницисты давно признали мастурбацию нормальной сексуальной активностью на протяжении всей жизни (3 – 6).
Мастурбация является наиболее распространенным из всех видов сексуального поведения человека (7). Это также поведение, наблюдаемое у многих других видов, включая других приматов, сусликов и других грызунов (7). Около 97% мужчин и 80% женщин занимались мастурбацией, причем 33% женщин и 66% мужчин сообщили, что занимались мастурбацией хотя бы один раз за последние 4 недели (8).
Хотя мастурбация безвредна, чувство вины, вызванное неодобрением и пунитивными установками, которых все еще придерживаются некоторые люди, может причинять значительные страдания и ухудшать сексуальную жизнь. Мастурбация считается ненормальной только тогда, когда она подавляет партнерское поведение, совершается в общественных местах или является достаточно компульсивной, чтобы вызвать дискомфорт или дисфункцию на работе, в социальной или другой обстановке. Нет никаких отрицательных физиологических последствий мастурбации (3), но было отмечено, что чрезмерная мастурбация приводит к проблемам в отношениях, особенно у мужчин с очень частым использованием порнографии в качестве визуального стимула (4).
Люди часто продолжают мастурбировать с разной степенью интенсивности даже при здоровых сексуальных отношениях. У людей, занимающихся мастурбацией, может улучшаться самочувствие, повышаться фертильность, достигаться сексуальное удовлетворение без риска заболеваний (5, 6).
Гомосексуализм
Гомосексуальность не рассматривается Американской психиатрической ассоциацией как расстройство уже 5 десятилетий. Как и гетеросексуальность, гомосексуальность является результатом взаимодействия сложных биологических и экологических факторов, приводящих к сексуальному влечению к людям того же пола. Так же как и гетеросексуальность, гомосексуальность не является вопросом выбора.
Опрос, проведенный институтом Гэллапа в 2022 г., показал, что доля взрослых американцев, идентифицирующих себя как геи, лесбиянки, бисексуалы или трансгендеры, с 2012 г. удвоилась и составила 7,1%. Доля тех, кто идентифицирует себя таким образом, существенно различается по возрастным когортам: 91% родившихся между 1946 и 1964 годами (бэби-бумеры) идентифицируют себя гетеросексуалами, по сравнению с 76% родившихся между 1997 и 2003 годами (поколение Z). See Gallup: LGBT Identification in U.S. Ticks Up to 7.1%.
Внебрачные половые отношения
В большинстве культур не одобряется внебрачная сексуальная активность, но при этом половая или внебрачная сексуальная активность признаются нормальными. В Соединенных Штатах большинство людей легко вступают в половые связи до брака или вне брака. Внебрачный секс часто встречается среди женатых людей, несмотря на социальные табу и риск заражения и передачи инфекций, передающихся половым путем, ничего не подозревающим супругам или половым партнерам.
В Соединенных Штатах за последние два десятилетия резко сократилась доля взрослого населения, состоящего в брачных отношениях: если в 1990 году 67% взрослого населения заявляли, что состоят в браке, то в 2019 году – 53%. Эти изменения сопровождались увеличением более чем в два раза количества тех, кто сожительствует с романтическим партнером (с 4% до 9%) и существенным увеличением тех, кто сообщает об отсутствии партнера (с 29% до 38%). See Pew Research Center, October 2021, “Rising Share of U.S. Adults Are Living Without a Spouse or Partner.”
Аспекты развития сексуальности
См. также Сексуальность и половая идентичность в подростковом возрасте.
Чрезвычайно важно помочь подросткам поместить сексуальность и сексуальную идентичность в здоровый контекст. Некоторые подростки сталкиваются с проблемой сексуальной идентификации и могут бояться обозначить свою сексуальную принадлежность друзьям или членам семьи, особенно если их ориентация негетеросексуальна. Подростки с негетеросексуальной идентичностью в 2-3 раза чаще, чем их гетеросексуальные сверстники, склонны к суицидальному поведению и несуицидальному, самоповреждающему поведению (9, 10). Нужно поощрять подростков и их родителей к открытому обсуждению отношения к половым связям и сексуальности; мнение родителей играет важную, определяющую роль в поведении подростков, несмотря на повсеместное влияние социальных сетей и Интернета. Социальные сети могут служить основой для большей части информации и дезинформации о сексуальности, полученной подростками (11).
У детей, подвергавшихся словесной и физической враждебности, отвержению и жестокости могут развиваться проблемы с сексуальной и эмоциональной близостью. Например, чувства любви и сексуального возбуждения могут стать диссоциированными, так что, хотя эмоциональные связи и могут формироваться со сверстниками, сексуальные отношения могут быть сформированы только с теми, с кем не может быть эмоциональной близости, как правило, с теми, кто в некотором роде обесценивается (например, работники секс-индустрии, анонимные партнеры, люди, считающиеся представителями более низшего социально-экономического класса).
Роль медицинских специалистов
Опытный врач может дать тактичный и эффективный совет по решению сексуальных проблем и не должен упустить возможность помочь пациенту. Необходимо обратить внимание на поведение, которое подвергает пациентов риску заболеваний, передающихся половым путем, или риску сексуального насилия. Клиницистам следует обсудить вопросы сексуальности со своими пациентами, чтобы они могли выявить и решать сексуальные проблемы, включая сексуальную дисфункцию (см. Мужская сексуальная функция и дисфункция и Женская сексуальная функция и дисфункция), гендерную дисфорию и парафилии.
Сексуальность и сексуальное самовыражение часто игнорируются у пожилых людей (см. Интим и пожилые люди), в том числе у тех, кто находится в стационаре, хотя сексуальные проблемы часто важны на данном этапе жизни (12). Клиницисты должны быть осведомлены о различиях между сексуальным поведением, основанным на идентичности, и сексуальным поведением, основанным на поведении; невозможно достоверно установить разницу между тем, как некоторые люди выражают сексуальную идентичность и теми, с кем они предпочитают вступать в сексуальные взаимоотношения (13). Например, мужчины, которые идентифицируют себя как гетеросексуалы, могут также иметь сексуальные контакты с другими мужчинами, не считая свое поведение гомосексуальным (14). Это может быть очень важно, поскольку поведение, несущее высокий риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, не обязательно основано на сексуальной идентичности или ориентации.
Медицинские работники должны поощряться к участию в семинарах/вебинарах, чтобы быть в курсе темы сексуальности и сексуальной дисфункции. Если медицинский работник не обладает достаточной квалификацией для лечения определенных пациентов, то вместо того, чтобы осуществлять некорректное лечение, клиницисты должны направлять их к соответствующим специалистам.
Справочные материалы
1. Dewitte M: On the interpersonal dynamics of sexuality. J Sex Marital Ther 40(3):209-232, 2014. doi:10.1080/0092623X.2012.710181
2. Witchel SF: Disorders of sex development. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 48:90-1022018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.11.005
3. Zimmer F, Imhoff R: Abstinence from Masturbation and Hypersexuality. Arch Sex Behav 49(4):1333-1343, 2020. doi:10.1007/s10508-019-01623-8
4. Grubbs JB, Perry SL, Wilt JA, Reid RC: Pornography Problems Due to Moral Incongruence: An Integrative Model with a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav 48(2):397-415, 2019. doi:10.1007/s10508-018-1248-x
5. Coleman E: Masturbation as a Means of Achieving Sexual Health, J of Psychol & Hum Sex, 14:2-3, 5-16, 2003. doi: 10.1300/J056v14n02_02
6. Ayad BM, Horst GV, Plessis SSD: Revisiting The Relationship between The Ejaculatory Abstinence Period and Semen Characteristics. Int J Fertil Steril 11(4):238-246, 2018. doi:10.22074/ijfs.2018.5192
7. Roth L, Briken P, Fuss J: Masturbation in the Animal Kingdom [published online ahead of print, 2022 Mar 22]. J Sex Res 1-13, 2022. doi:10.1080/00224499.2022.2044446
8. Mercer CH, Tanton C, Prah P, et al: Changes in sexual attitudes and lifestyles in Britain through the life course and over time: findings from the National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal). Lancet 382(9907):1781-1794, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)62035-8
9. Poštuvan V, Podlogar T, Zadravec Šedivy N, et al: Suicidal behaviour among sexual-minority youth: a review of the role of acceptance and support. Lancet Child Adolesc Health 3(3):190-198 2019. doi:10.1016/S2352-4642(18)30400-0
10. Taliaferro LA, Muehlenkamp JJ: Nonsuicidal Self-Injury and Suicidality Among Sexual Minority Youth: Risk Factors and Protective Connectedness Factors [published correction appears in Acad Pediatr 17(8):917, 2017]. Acad Pediatr. 17(7):715-722, 2017. doi:10.1016/j.acap.2016.11.002
11. Eleuteri S, Saladino V, Verrastro V: Identity, relationships, sexuality, and risky behaviors of adolescents in the context of social media, Sexual and Relationship Therapy, 32:3-4, 354-365, 2017. doi: 10.1080/14681994.2017.1397953
12. Srinivasan S, Glover J, Tampi RR, et al: Sexuality and the Older Adult. Curr Psychiatry Rep 21(10):97, 2019. Опубликовано 14 сентября 2019 г. doi:10.1007/s11920-019-1090-4
13. Poteat VP, Russell ST, Dewaele A: Sexual Health Risk Behavior Disparities Among Male and Female Adolescents Using Identity and Behavior Indicators of Sexual Orientation. Arch Sex Behav 48(4):1087-1097, 2019. doi:10.1007/s10508-017-1082-6
14. Silva, T: Bud-Sex: Constructing Normative Masculinity among Rural Straight Men That Have Sex With Men. Gender & Society, 31(1), 51–73, 2017. doi: 10.1177/0891243216679934
