При алкоголизме, употребление алкоголя, как правило, сопровождается пристрастием и проявлениями толерантности и/или абстиненции, наряду с неблагоприятными психосоциальными последствиями. Алкоголизм и злоупотребление алкоголем – распространенные явления, но к людям, имеющим проблемы с алкоголем, применяют менее категоричные термины.
Алкоголизм является довольно распространенным явлением. По оценкам, в США в любой 12-месячный период эта проблема встречается у 13,9% взрослого населения. Распространенность заболевания наиболее высока среди молодежи и снижается с возрастом. По оценкам, 12-месячная распространенность алкоголизма среди людей в возрасте от 18 до 29 лет составляет 26,7% (1), а серьезная степень алкоголизма составляет 7,1%, тогда как для людей ≥ 65 лет 12-месячная распространенность алкоголизма составляет всего 2,3%.
Распитие алкоголя с повышенным риском определяется исключительно количеством и частотой выпивания:
>более 14 порций/неделю или 4 порций за один раз для мужчин;
> Более 7 порций/неделю или 3 порции за один раз для женщин
По сравнению с меньшими количествами эти количества связаны с повышенным риском широкого спектра медицинских и психосоциальных осложнений.
(См. таже Токсическое действие алкоголя и абстинентный синдром).
Общие справочные материалы
1. Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72(8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584
Этиология расстройств, связанных с употреблением алкоголя
Недостаточно адаптированная модель употребления алкоголя, составляющая злоупотребление алкоголем, может начаться с желанием достичь состояния кайфа. Некоторые пьющие, которые находят это чувство стоящим, затем сосредоточиваются на повторном достижении этого состояния. У многих, кто хронически злоупотребляет алкоголем, наблюдаются определенные индивидуальные особенности: чувство изоляции, одиночество, застенчивость, депрессия, зависимость, враждебная и саморазрушительная импульсивность.
Социальные факторы – отношение передается через культуру или воспитание детей – влияют на формы употребления алкоголя и последующее поведение. Алкоголизм может возникнуть у любого человека, независимо от его возраста, пола, происхождения, этнической принадлежности или социальной ситуации. Таким образом, врачи должны проводить исследования на наличие проблем с алкоголем у всех пациентов.
Генетические факторы
Полагают, что на генетические факторы приходится доля риска порядка 45-65%. Распространенность алкоголизма и алкогольной зависимости выше у биологических детей людей с алкогольными проблемами, чем у приемных детей в конкретной семье (и также больше, чем у населения в целом). Существует доказательство генетической или биохимической предрасположенности, в том числе данные, которые предполагают, что некоторые люди, с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, менее легко пьянеют. Они имеют более высокий порог воздействия на центральную нервную систему.
Симптомы и признаки расстройств, связанных с употреблением алкоголя
Пациенты, страдающие расстройством, связанным с употреблением алкоголя, обычно имеют серьезные социальные последствия. Частая интоксикация очевидна и разрушительна; это мешает способности общаться и работать. Распространены травмы. В конце концов это может привести к разрушенным отношениям и потере работы из-за прогулов.
Люди могут быть арестованы из-за связанного с употреблением алкоголя поведения или быть задержаны за вождение в состоянии алкогольного опьянения, часто теряя свои водительские права за повторные нарушения. Во всех штатах США вождение автомобиля лицами с содержанием алкоголя в крови (BAC) от 80 мг/дл (0,08%, [17,4 ммоль/л]) и выше классифицируется как преступление, но конкретные законы штатов и наказания за это варьируются.
Диагностика расстройства, связанных с употреблением алкоголя
Обычно диагноз устанавливают клинически
Скрининг
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание–просмотр текста (DSM-5-TR), у пациентов диагностируется алкоголизм, если у них отмечается клинически значимое ухудшение или патологическое состояние, которое проявляется по наличию за 12-месячный период ≥ 2 из следующих характеристик:
употребление алкоголя в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось
упорное желание или неудачная попытка уменьшить количество употребляемого алкоголя
большие затраты времени на получение, употребление алкоголя или последующее восстановление
Пристрастие к алкоголю
Неоднократные случаи невыполнения своих обязанностей на работе, дома или в школе из-за алкоголя
Продолжение употребления алкоголя, несмотря на повторяющиеся социальные или межличностные проблемы из-за алкоголя
Прекращение важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности из-за алкоголя
Употребление алкоголя в физически опасных ситуациях
Продолжение употребления алкоголя, несмотря на физические расстройства (например, заболевание печени) или психические заболевания (например, депрессия), возникшие или усугубившиеся из-за алкоголя
Наличие толерантности к алкоголю
Наличие симптомов алкогольной абстиненции или употребление алкоголя из-за похмелья
Скрининг
Некоторые связанные с алкоголем проблемы диагностируются при обращении людей за медицинским лечением своего алкоголизма и очевидных, связанных с алкоголем заболеваний (например, белая горячка, цирроз печени). Тем не менее многие из этих людей остаются нераспознанными в течение длительного времени. Женщины с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, вероятнее, склонны пить в одиночку и, менее вероятно, проявляют некоторые социальные признаки. Таким образом, многие государственные и профессиональные организации рекомендуют проверку уровня алкоголя в крови во время обычных посещений врача.
Масштабный подход (см. Таблицу Уровни скрининга алкогольных проблем) может помочь выявить пациентов, которым требуется более детальный опрос. Существует несколько проверенных детализированных вопросников, в том числе AUDIT (Тест на алкоголизм (Alcohol Use Disorders Identification Test) и опросник CAGE (CAGE questionnaire).
Лечение и лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя
Программы реабилитации
Амбулаторное консультирование
Участие в группах самопомощи
Рассмотрение необходимости лекарственной терапии (например, налтрексоном, дисульфирамом, акампросатом)
Всем пациентам должно быть рекомендовано уменьшить их употребление алкоголя ниже уровня риска.
У пациентов, определенных как пьющих с повышенным риском, лечение может начинаться с краткого обсуждения медицинских и социальных последствий и рекомендаций, чтобы уменьшить количество выпитого или прекратить пить, с последующими соблюдением (см. таблицу Краткосрочные вмешательства при наличии расстройств, вызванных алкоголизмом).
Для пациентов с более серьезными проблемами, особенно после того как менее интенсивные меры оказались безуспешными, лучшим подходом часто является программа реабилитации. Программы реабилитации сочетают психотерапию, в том числе «один на один» и групповую терапию, с медицинским наблюдением. Для большинства пациентов достаточна амбулаторная реабилитация; как долго пациенты остаются задействованными в программах, варьируется обычно от несколько недель до нескольких месяцев, но если необходимо, то и дольше.
Программы реабилитации в стационарах зарезервированы для пациентов с более тяжелой алкогольной зависимостью и с наличием значительных и сопутствующих соматических, психоактивных проблем и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами. Продолжительность лечения, как правило, короче (от нескольких дней до нескольких недель), чем амбулаторные программы, и могут быть обусловлены частично медицинской страховкой пациентов.
Психотерапия включает в себя методы, которые повышают мотивацию и учат пациентов избежать обстоятельств, ведущих к выпивке. Важное значение имеет социальная поддержка воздержания, включая поддержку семьи и друзей.
Поддержка
Выдерживать трезвость трудно. Пациентов следует предупредить, что через несколько недель, когда они оправились после своего последнего запоя, они, вероятно, найдут предлог, чтобы выпить. Им должны также сказать, что, хотя они смогут практиковать контролируемое употребление алкоголя в течение нескольких дней или, реже, нескольких недель они скорее всего в конце концов потеряют контроль.
В дополнение к консультированию в рамках амбулаторных и стационарных программ лечения алкоголизма помочь предотвратить рецидив у некоторых пациентов могут группы самопомощи и некоторые препараты.
Анонимные алкоголики (АА) являются наиболее распространенной группой самопомощи. Пациенты должны найти группу АА, где они чувствуют себя комфортно. АА обеспечивают пациентам непьющих друзей, которые всегда доступны, и свободную от алкоголя среду для общения. Пациенты выслушивают, как другие обсуждают каждое рациональное объяснение, которое они когда-либо использовали для оправдания своей выпивки. Помощь, которую они дают другим пациентам с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, может обеспечить им чувство собственного достоинства и уверенности в себе, ранее обретаемую только в спиртном. Многие пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, не хотят идти в АА и находят индивидуальное консультирование, групповое или семейное лечение более приемлемым. Для пациентов, ищущих другой подход, существуют альтернативные организации, такие как LifeRing Secular Recovery (светские организации борьбы за трезвость).
Медикаментозная терапия должна применяться вместе с консультированием, а не в качестве единственного лечения. Национальным институтом проблематики употребления алкоголя и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]) разработано Руководство для клиницистов (guide for clinicians) – как и Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association) – по ведению пациентов и фармакотерапии при алкогольной зависимости, а также ряд других публикаций и источников информации, как для медицинских работников, так и для пациентов.
Дисульфирам, первый препарат для предупреждения рецидивов при алкогольной зависимости, вмешивается в метаболизм ацетальдегида (промежуточный продукт при окислении спирта), так что ацетальдегид накапливается. Употребление алкоголя в течение 12 часов после приема ди-сульфирама вызывает покраснение лица на 5–15 минут, затем наблюдается интенсивное расширение кровеносных сосудов лица и шеи с гиперемией конъюнктивы, пульсирующая головная боль, тахикардия, гиперпноэ и потоотделение. При высоких дозах алкоголя в течение 30–60 минут могут наблюдаться тошнота и рвота, которые способны привести к гипотензии, головокружению, а иногда обморокам и коллапсу. Реакция может длиться до 3 часов. Немногие пациенты рискуют употреблять алкоголь во время приема дисульфирама из-за интенсивного дискомфорта. Лекарств, содержащих спирт (например, настойки, эликсиры, некоторые отпускаемые без рецепта (OTC) жидкие препараты от кашля и простуды, содержащие до 40% спирта), также следует избегать.
Дисульфирам противопоказан при беременности и пациентам с сердечной декомпенсацией. Его можно давать в амбулаторных условиях после 4–5 дней воздержания от алкоголя. Начальная доза составляет 0,5 г перорально 1 раз/день в течение 1-3 недель, а поддерживающая доза составляет 0,25 г 1 раз/день. Эффекты могут сохраняться в течение 3-7 дней после приема последней дозы. Необходимы периодические посещения врача для поощрения продолжения приема дисульфирама как части программы воздержания от алкоголя.
Общая польза дисульфирама не была установлена, и многие пациенты не являются его сторонниками. Соблюдение правил требует адекватной социальной поддержки, такой как наблюдение за выпивкой. По этим причинам использование дисульфирама теперь ограничено. Дисульфирам наиболее эффективен при введении под пристальным наблюдением высокомотивированным пациентам.
Налтрексон, антагонист опиоидов, снижает частоту рецидивов и количество дней употребления алкоголя у большинства пациентов, постоянно принимающих препарат. Налтрексон, как правило, дается в дозировке 50 мг перорально 1 раз/день, хотя имеются доказательства того, что более высокие дозы (например, 100 мг 1 раз/день) могут быть более эффективны у некоторых пациентов. Даже при консультировании скорость привыкания к пероральному налтрексону скромная. Также имеется форма депо длительного действия: 380 мг внутримышечно раз/месяц. Налтрексон противопоказан пациентам с острым гепатитом или печеночной недостаточностью и с опиоидной зависимостью.
Клонидин, один из первых препаратов из группы альфа-2-агонистов, назначаемый перорально или трансдермально, оказался успешным в снижении выраженности симптомов отмены алкоголя, особенно гипертензии и тахикардии, у пациентов с легким или умеренным синдромом отмены. Тем не менее есть доказательства того, что клонидин эффективен в качестве монотерапии для предотвращения судорог или белой горячки при алкогольной абстиненции.
Акампросат, синтетический аналог гамма-аминомасляной кислоты, назначают в дозировке 2 г перорально 1 раз/день. Акампрасат может уменьшить скорость рецидива и число дней употребления алкоголя у пациентов, переносящих рецидив.
В настоящее время проводятся исследования налмафена, антагониста опиоидов, и топирамата на способность уменьшать влечение к алкоголю.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Al-Anon Family Groups: службы поддержки для взрослых, злоупотребляющих алкоголем, взрослых, которые росли в семье с алкоголиком, и подростков, страдающих от того, что в их окружении есть лица, злоупотребляющие алкоголем.
Alcoholics Anonymous: международное общество для лиц с проблемами употребления алкоголя, которое впервые применило 12-этапный подход, чтобы помочь своим членам преодолеть зависимость от алкоголя и помочь другим сделать то же самое.
Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) по фармакологическому лечению пациентов с расстройством употребления алкоголя (Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder): руководство предназначено для улучшения качества ухода и результатов лечения для пациентов с алкоголизмом.
LifeRing Secular Recovery: Support for people with drug and alcohol use problems by facilitating sharing of practical experiences and sobriety support as an alternative to traditional 12-step programs.
National Institutes for Alcohol Abuse and Recovery: Recommendations for screening and brief intervention for alcohol use disorders in the primary care setting.
Findtreatment.gov: cписок лицензированных американских поставщиков услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
