Предварительные распоряжения являются юридическими документами, которые расширяют контроль человека над медицинскими решениями здравоохранения в случае если человек станет недееспособным. Они называются предварительными распоряжениями, потому что сообщают предпочтения перед наступлением недееспособности. Эти документы, как правило, касаются решений, относительно ухода в конце жизни, но могут также затрагивать любой аспект медицинской помощи. Например, все чаще люди составляют специализированные психиатрические предварительные распоряжения, направленные на лечение психического здоровья. Сопереживающее и продуктивное общение с пациентами в отношении решения об отключении больного от аппарата жизнеобеспечения требует особых навыков, поэтому рекомендуется обучение.
Существуют 2 основных типа предварительных распоряжений:
Завещание на случай смерти: выражает предпочтения в отношении медицинского лечения и ухода в конце жизни
Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи: обозначает лицо, принимающее решения за пациента, обычно называемое агентом по оказанию медицинской помощи или доверенным лицом
Эти два типа предварительных распоряжений, как правило, объединены в единый документ предварительных распоряжений. Каждый штат в США признает эти документы и поощряет их использование в качестве простого правового инструмента, посредством которого люди могут высказывать свои пожелания и требовать их исполнения. Тем не менее официальные предварительные распоряжения являются не единственным средством выражения такого желания. И общее право, и основы конституционного права указывают, что любое подлинное, явное волеизъявление пациентов должно соблюдаться, если оно соответствует общепризнанным медицинским нормам.
Заблаговременное распоряжение не может быть оформлено после того, как пациент станет недееспособным в такой степени, что не будет понимать суть и последствия заблаговременного распоряжения или не будет иметь возможность сообщить о своих пожеланиях; и в большинстве штатов, распоряжение не вступает в силу до окончательного установления неспособности принимать решения, касающиеся оказания медицинской помощи. Если никакого предварительного распоряжения не было подготовлено, для принятия решений о медицинской помощи требуется доверенное лицо, признанное законом штата или назначенное судом.
В идеале врачи должны получать копию прижизненного волеизъявления пациента и бессрочной доверенности на оказание медицинской помощи, периодически совместно с пациентом пересматривать их содержание, пока пациент еще способен это делать, и приложить их к медицинской карте. Федеральный закон США требует, чтобы больницы и учреждения долгосрочного ухода в заметной части медицинской карты пациента делали пометку, имеется ли у него предварительное распоряжение (1). Пациенты должны также предоставить копию долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи своему назначенному агенту и другим близким родственникам или друзьям, которые, вероятно, будут вовлечены в процесс во время этой тяжелой болезни. Это помогает предотвратить замешательство и разногласия, когда представитель должен принять трудные решения. Копии всех документов должен хранить адвокат пациента. Для записи предварительных директив все большее число штатов предлагают применять дополнительные электронные реестры.
Завещание на случай смерти
Прижизненное волеизъявление является лимитированным документом, который выражает предпочтения человека в отношении его лечения и ухода, как правило, в связи с решениями о медицинском уходе в конце жизни (это называется «прижизненным» волеизъявлением, потому что оно действует, пока человек еще жив). Во многих штатах этот документ более формально называется медицинской директивой врачам или декларацией. Законы штатов сильно различаются в отношении пределов и области применения завещаний на случай смерти.
Завещание на случай смерти позволяет людям выражать предпочтения относительно объема и характера оказываемой им медицинской помощи, в диапазоне от полного отсутствия вмешательства до получения максимального лечения. Подробные рекомендации по лечению могут быть полезными, поскольку они предоставляют более конкретные рекомендации для практикующих врачей. Тем не менее завещание на случай смерти, оформленное задолго до того, как у человека начинает развиваться заболевание, лимитирующее жизнь, обычно не очень полезно, потому что помимо прочих причин многие люди меняют свои предпочтения по мере изменения обстоятельств. Включение в завещание информации о своих основных ценностях, связанных с терминальным уходом, личными приоритетами и целями ухода может быть столь же эффективным, если не больше, чем конкретные пожелания по лечению. Завещание на случай смерти не может заставить поставщиков медицинских услуг оказывать медицинскую помощь, необоснованную с медицинской или с этической точки зрения.
Для того чтобы завещание на случай смерти обладало юридической силой, оно должно соответствовать законодательству штата. Несколько штатов требуют, чтобы завещания на случай смерти быть написаны по стандартному образцу. Большинство штатов проявляют большую гибкость в этом вопросе, что допускает использование любого языка, если документ соответствующим образом подписан и заверен свидетелем или нотариусом. В большинстве штатов поставщик медицинских услуг, участвующий в лечении пациента, не может быть свидетелем. Документ, который не соответствует требованиям закона штата к завещаниям на случай смерти, может служить надежным свидетельством желания пациента, если он является подлинным выражением воли пациента.
Завещания на случай смерти вступают в силу, когда люди уже не в состоянии самостоятельно принимать решения относительно оказания им медицинской помощи, и если диагностировано состояние, указанное в распоряжении – обычно смертельная болезнь, постоянное вегетативное состояние или терминальная стадия хронического заболевания. Часто законы штата определяют процесс подтверждения и документирования потери способности в принятии решений и состояния здоровья.
Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи
В долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи, одно лицо (главное) назначает другое лицо (обычно называемое агентом, но также доверенным лицом, представителем по вопросам медицинского обслуживания или замещающим лицом, в зависимости от штата) для принятия решений касательно медицинской помощи и исключительно медицинской помощи. В большинстве штатов эти документы обладают силой закона, когда представляемое лицо теряет способность принимать медицинские решения. В некоторых штатах признаются бессрочные доверенности немедленного действия, касающиеся оказания медицинской помощи, что теоретически означает, что агент может принимать решения об оказании медицинской помощи немедленно; но на практике представляемое лицо может давать распоряжения и отменять все действия агента до тех пор, пока представляемое лицо сохраняет способность принимать решения, касающиеся оказания медицинской помощи. Таким образом, разница незначительна. Как и завещание на случай смерти, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи может называться в разных штатах по-разному.
Люди, у которых есть и завещание на случай смерти, и долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи, должны предусмотреть, какому документу необходимо следовать, если документы будут конфликтовать друг с другом. Обычно эти два документа объединяют в доверенность или предварительное распоряжение. Самое сильное достоинство долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи заключается в том, что она позволяет доверенному лицу принимать решения и делать выбор "здесь и сейчас", а не просто давать распоряжения относительно медицинских обстоятельств, которые гипотетически могут произойти в будущем, таких, которые не упоминались в прижизненном волеизъявлении. Агент обычно имеет те же полномочия, которые имело бы представляемое лицо, если бы оно не было неспособным ознакомиться с фактической информацией о состоянии здоровья и прогнозе, обсудить альтернативные варианты лечения и принять решение о лечении травмы или заболевания. В большинстве штатов медицинское учреждение, обеспечивающее лечение пациента, не может выступать в роли представителя по вопросам оказания медицинской помощи. Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи может включать в себя положения завещания на случай смерти или любые иные конкретные инструкции, но предпочтительно, чтобы они были лишь руководством для агента, а не обязательными инструкциями.
Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи обычно называет заместителя или преемника в случае, если лицо, указанное первым, не в состоянии или не желает выступать в качестве агента. Но существует два других менее предпочтительных способа назначения агентов. Могут быть названы имена двух или более людей, способных выступать в этой роли совместно или самостоятельно (отдельно), хотя зависимость от нескольких параллельных агентов может быть проблематична. Совместная доверенность требует согласия и совместного действия всех агентов. В этом соглашении любые разногласия могут завести ситуацию в тупик, пока она не будет разрешена самими агентами или в судебном порядке. Солидарная доверенность может быть более функциональной, поскольку она позволяет любому упомянутому агенту действовать в одиночку. Тем не менее агенты в этом варианте также могут расходиться во мнениях, а в случаях проявления непримиримости во мнениях, возможно, потребуется судебное вмешательство.
Использование долгосрочной доверенности на медицинскую помощь имеет важное значение для взрослых вне зависимости от возраста из-за возможности медицинского агента действовать в периоды временной клинической недееспособности, а также во время более вероятной постоянной недееспособности в конце жизни. Она особенно важна для неженатых пар, друзей или других лиц, которые считаются юридически не связанными и желают предоставить друг другу юридические полномочия принимать медицинские решения и обеспечить право посещения и доступа к медицинской информации. Это происходит потому, что по умолчанию законы о лицах, принимающих решения вместо пациента, во многих штатах не предоставляют таким лицам право принимать решения.
Справочные материалы
1. Patient Self-Determination Act, 42 United States Code §1395cc(f). По состоянию на 22 сентября 2023 г.
