Медицина труда (МТ) специализируется на профилактике, диагностике и лечении профессиональных и связанных с воздействием факторов окружающей среды травм и заболеваний. Целью МТ является повышение производительности труда работников путем улучшения их общего состояния здоровья и безопасности на рабочем месте, дома и в обществе.
Деятельность врачей, специализирующихся в МТ, направлена на
Содействие и защиту физического и психического здоровья работников, членов их семей и сообществ с помощью превентивных стратегий и образовательной деятельности (например, программы по здоровью и благополучию)
Проведение скринингов перед приемом на работу для оценки способности соискателей соответствовать основным требованиям к работе с разумными условиями труда
Определение, носят ли травма или болезнь производственный характер (что может повлиять на условия оказания медицинской помощи и оплаты)
Диагностику и лечение профессиональных и связанных с факторами окружающей среды травм и заболеваний в отделениях неотложной помощи
Содействие безопасному и продуктивному возвращению работников на работу (например, путем оптимизации сроков возвращения на работу) после травмы или болезни
Оценку степени нетрудоспособности у работников и их способности выполнять основные трудовые функции с разумными условиями труда после длительной травмы или болезни
Оценку безопасности рабочего места с учетом воздействия факторов окружающей среды и эргономики, определение производственных ограничений для защиты здоровья работников и предоставление рекомендаций по защите работников
Повышение эффективности труда на рабочем месте
Таким образом, МТ приносит пользу как работникам, так и работодателям.
Наиболее распространенными травмами и болезнями, которыми в отделениях неотложной помощи занимаются специалисты МТ, являются
Травмы от повторяющихся движений, которые могут привести к таким состояниям, как бурсит, тендинит или синдром ущемления нерва
Контактный дерматит, особенно ирритантный контактный дерматит
Производственный стресс и психические заболевания
Потеря слуха, вызванная шумом (потенциально постоянная)
Иногда травма (например, травма при повторяющихся движениях) вызвана сочетанием производственных и непроизводственных видов деятельности.
Иногда связанные с факторами окружающей среды заболевания проявляются неспецифическими симптомами. Например, воздействие угарного газа может имитировать вирусное заболевание, вызывая головную боль, тошноту и рвоту.
Специалисты МТ также лечат пациентов, которые подвергаются воздействию не связанных с трудовой деятельностью загрязнителей окружающей среды (например, отравление свинцом у детей).
Оценка состояния пациента
В учреждениях неотложной помощи специалисты медицины труда рассматривают вопрос о том, является ли травма или заболевание профессиональными или возникшими вследствие воздействия факторов внешней среды. Сбор анамнеза, в том числе о том, где произошла травма и чем пациент занимался в момент наступления травмы или болезни, обычно помогает определить степень, в которой причина заболевания имеет производственный характер.
Учет потенциального воздействия факторов окружающей среды при дифференциальной диагностике может помочь избежать задержки в постановке диагноза. Профессиональное воздействие или воздействие факторов окружающей среды может изначально не считаться причиной некоторых состояний, таких как профессиональная астма и контактный дерматит, что приводит к задержке принятия мер контроля за воздействием провоцирующего агента.
Двумя потенциальными признаками того, что заболевание связано с профессиональной деятельностью или факторами внешней среды, являются
Необъяснимое дозорное событие у пациента с низким риском
Наличие кластера пациентов со сходными симптомами или одинаковым диагнозом
Несмотря на то, что необъяснимые дозорные события наступают не в связи с профессиональным воздействием или воздействием факторов окружающей среды, такое событие у пациента с низким риском позволяет предполагать, что в его наступление, возможно, внесло свой вклад какое-либо неидентифицированное воздействие. Например, выявление атеросклероза периферических и ретинальных сосудов и стенокардия, возникавшие у молодых рабочих без сердечных заболеваний в анамнезе, привело к открытию, что данные симптомы, которые являются необычными в этой возрастной группе, вызвало профессиональное воздействие сероуглерода.
Наличие кластера пациентов со сходными симптомами или одинаковым диагнозом также должно вызывать подозрение на профессиональное воздействие или воздействие факторов окружающей среды. Например, наличие кластера пациентов из одного здания с жалобами на головную боль, тошноту и рвоту указывает на возможное воздействие угарного газа. Кластер случаев печеночной ангиосаркомы (редкий вид рака) среди работников одного завода привел к открытию, что винилхлорид является канцерогеном для человека. Кластеры случаев рака мочевого пузыря были связаны с загрязнением окружающей среды мышьяком. Помочь определить вид профессионального воздействия или воздействия фактора окружающей среды, ответственного за возникновение кластера, может изучение анамнеза поражения у подвергшихся и неподвергшихся воздействию работников и/или членов сообщества.
Специалисты медицины труда могут потратить больше времени, чем другие врачи, исследуя причину травмы или заболевания, чтобы установить степень, в которой болезнь или травма связана с трудовой деятельностью. Таким образом они могут рекомендовать работодателю способы предотвращения будущей травмы или болезни. В рамках этого исследования специалисты МТ могут проводить оценку безопасности и эргономики рабочего места и собирать анамнез профессионального воздействия персонала. Во время таких обследований специалисты медицины труда могут сотрудничать с промышленными гигиенистами. При непроизводственных заболеваниях вследствие воздействия факторов окружающей среды, таких как отравление свинцом у детей специалисты медицины труда, как правило, не посещают жилище пациента, а вместо этого обращаются в местные органы здравоохранения, ответственные за такую деятельность.
Оценка безопасности рабочего места
В некоторых случаях специалист медицины труда может запросить оценку безопасности рабочего места, либо же его могут попросить провести такую оценку. Опасные производственные факторы (см. таблицу Типы производственных факторов риска) можно разделить на следующие категории:
Загрязнители воздуха
Химические угрозы
Биологические риски
Физические факторы риска
Эргономические факторы риска
Врач оценивает безопасность рабочего места по одному или более этих типов риска и рекомендует работодателю способы снижения потенциальных рисков для работников. При составлении рекомендаций специалист медицины труда учитывает иерархию мер контроля рисков.
Изображение предоставлено Национальным институтом охраны труда США.
Ликвидация, наиболее эффективная мера контроля рисков, включает в себя полное устранение фактора риска с рабочего места, без замены.
Замена, вторая наиболее эффективная мера контроля рисков, включает замену фактора риска рабочего места на менее опасный. Примеры замены включают использование более нового механизма с дополнительными функциями безопасности или использование другого растворителя с более лучшим профилем безопасности.
Когда ликвидация и замена не могут быть применены, рассматриваются технический контроль, административный контроль и средства индивидуальной защиты (СИЗ). Технические меры контроля включают минимизацию подверженности работника факторам риска путем его физической изоляции от процесса или механизма. Административные меры контроля изменяют способ взаимодействия работников с факторами риска, как с помощью оптимизации обучения и процедур, так и с помощью ограничения общего времени, в течение которого работник подвергается воздействию фактора риска. СИЗ являются наименее эффективной мерой контроля риска и могут быть неэффективными, если они не подходят или не плотно прилегают к лицу, если рабочие не используют свои СИЗ, либо же если им нужно быстро снять СИЗ во время чрезвычайной ситуации, пока они все еще подвержены воздействию фактора риска.
При определении того, какие модификации рабочего места возможны, которые могли бы оптимизировать безопасность условий труда персонала, могут быть эффективны обсуждения с работниками, работодателем, инженерами и другими учеными, и промышленным гигиенистом. (See also The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Hierarchy of Controls.)
Экспертиза инвалидности
Некоторые производственные травмы и заболевания полностью проходят за относительно короткое время. Другие оказывают более длительный и иногда постоянный эффект на способность работников выполнять некоторые (или даже все) рабочие задачи. Наличие и степень нетрудоспособности могут потребовать изменений в обязанностях работников или даже препятствовать их дальнейшей трудовой деятельности. Специалистов медицины труда часто просят оценить нетрудоспособность человека либо как лечащий врач, либо как независимый медицинский эксперт. В США системы, требующие оценки нетрудоспособности, включают программы компенсации государственным служащим, Систему социального страхования от инвалидности (Social Security Disability System), Пенсионную программу гражданских госслужащих (Civil Service Retirement System) и Совет по пенсионному обеспечению железнодорожных работников (Railroad Retirement Board). В каждой организации имеются нормативные документы, которые устанавливают, является ли работник инвалидом и должен ли он получать пособие по инвалидности.
Во время таких обследований специалисты медицины труда выполняют следующее:
Оценивают, есть ли нарушения в одной или более систем органов
Определяют тяжесть и стойкость нарушения
Сообщают о результатах в соответствующее учреждение
Нарушение определяется как потеря функции части тела (например, одышка с ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, прогнозируемая у пациента с ХОБЛ [хронической обструктивной болезнью легких]). Служба социального обеспечения предоставляет две комплексные системы оценки и документирования нарушений (см. руководства Consultative Examinations: A Guide for Health Professionals [называемое зеленой книгой] и Disability Evaluation Under Social Security [называемое синей книгой]); еще одно руководство предоставила Американская медицинская ассоциация [American Medical Association – AMA]) (см. AMA Guides® to the Evaluation of Permanent Impairment).
Инвалидность (нетрудоспособность) определяется как неспособность выполнять действия (включая действия, необходимые для работы) из-за нарушения функций (например, неспособность пройти более 10 футов [3 метров] из-за ХОБЛ). Специалиста медицины труда также часто просят оценить и сообщить о степени инвалидности. Для улучшения объективности оценки инвалидности доступны различные системы оценки инвалидности (например, Oswestry Disability Index). В некоторых случаях врач может назначить оценку функциональной работоспособности, которая представляет собой официальную экспертизу максимальной физической работоспособности, которую проводит физио- или трудотерапевт.
Обследование
Специалисты медицины труда могут назначить
Медицинские диагностические обследования
Экспозиционное тестирование (пациентов и/или факторов окружающей среды)
Для оценки последствий травм и воздействия вредных факторов часто требуются медицинские диагностические исследования (например, рентгенография костей и суставов, рентгенография грудной клетки и оксиметрия при острой травме при вдыхании). Чтобы определить, произошло ли повреждение органа вследствие производственного воздействия или инцидента, может быть выполнено посттравматическое медицинское обследование (например, исследование функции легких).
Для определения степени профессионального воздействия вещества на регулярной основе (медицинский надзор) и/или после производственного инцидента (например, непреднамеренного выброса вещества) может потребоваться экспозиционное тестирование (например, пациентов и/или факторов окружающей среды). В зависимости от вещества, образцы могут быть отправлены в референс-лабораторию. В некоторых случаях специалисты медицины труда делают запрос на выполнение промышленным гигиенистом тестирования на рабочем месте, такого как отбор проб воздуха или поверхностных проб.
После определенных производственных инцидентов могут быть задействованы государственные органы. По требованию работника, должностного лица организации или работодателя Национальный институт охраны труда (National Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH]) выполняет Оценку опасности для здоровья (Health Hazard Evaluation). После жалоб со стороны работника, после направления другим государственным учреждением или на целевой основе после сообщений о травмах или заболеваниях инспекцию рабочего места может провести Управление по охране труда (Occupational Safety and Health Administration [OSHA]) (см. Информационный бюллетень OSHA: "Инспекции" [OSHA Fact Sheet: Inspections]).
Специалисты медицины труда, работающие с государственными учреждениями, могут назначить диагностическое тестирование для определения степени воздействия окружающей среды на вещество в сообществе или популяции. Такие исследования могут быть вызваны выбросом вещества в окружающую среду или зарегистрированным загрязнением веществом.
Лечение и возвращение на работу
Специалисты медицины труда лечат работников от острых и хронических производственных заболеваний и травм, используя те же методы и стандарты ухода, которые применяются к пациентам в рамках обычной медицины. Может потребоваться консультация специалиста, субспециалиста, физиотерапевта или трудотерапевта. Некоторые работодатели имеют сеть специалистов, к которым врач-специалист медицины труда может направлять пациентов.
Важной целью лечащего врача является возвращение работника на работу. Исследования показывают, что раннее возвращение на работу может уменьшить длительность срока отсутствия на работе и долгосрочную нетрудоспособность. Когда работники с острой травмой или заболеванием не могут вернуться к своей обычной работе, им может быть назначен переходной режим работы (иногда называемый легким или модифицированным режимом). Например, специалист медицины труда может на основании текущего клинического состояния работника рекомендовать ограничения на такие действия, как толкание, вытягивание, подъем, сидение и стояние.
Скрининг перед приемом на работу
Специалисты медицины труда проводят скрининг соискателей перед приемом на работу, а также обязательный государственный скрининг по требованию правительства, в том числе для Министерства транспорта США (US Department of Transportation – DOT), военных организаций и частных работодателей. При скрининге перед приемом на работу и обязательном государственном скрининге специалисты медицины труда оценивают, сможет ли потенциальный работник безопасно выполнять свои обязанности на претендуемой им должности. При этом учитывается наличие ранее существовавших хронических заболеваний или состояний, использование препаратов, которые могут вызвать нарушение, наличие злоупотребления психоактивными веществами и результаты объективного обследования. Часто перед приемом на работу выполняется тест на наркотики.
Многие компании следуют протоколам Министерства транспорта США (DOT) в своей политике тестирования на наркотики, которая включает в себя предварительный анализ на определение наркотиков в моче (см. DOT: Управление по политике и соблюдению требований в отношении наркотиков и алкоголя [DOT: Office of Drug and Alcohol Policy and Compliance]). Другие компании предпочитают для анализа использовать альтернативные образцы биоматериала, такие как слюна или волосы.
Скрининг и надзор за здоровьем персонала
На рабочих местах с потенциальным воздействием опасных веществ специалисты медицины труда проводят скрининг и надзор за здоровьем персонала. В США Управление по охране труда (Occupational Safety and Health Administration [OSHA]) выпускает стандарты медицинского скрининга и надзора для предприятий общей промышленности, а также для штатов и отдельных компаний; в них включены ряд веществ (см. Управление по охране труда США: Медицинский скрининг и наблюдение [Medical Screening and Surveillance]).
Медицинский скрининг выполняется для выявления заболевания или дисфункции еще, как правило, до того, как человек обратится за медицинской помощью. Так, скринингу подвергаются лица, которые могут быть в группе высокого риска по определенным условиям (например, периодическое тестирование на холестерин или гемоглобин A1C).
В медицинский надзор с целью обнаружения производственных факторов риска, требующих целенаправленных профилактических мер, включены периодические обследования одного или нескольких работников в течение длительного промежутка времени (например, периодические определения уровней свинца в крови у рабочих, которые могут подвергаться воздействию свинца). Надзор, как правило, основан на результатах скрининга группы работников, которых оценивают для выявления патологических изменений в состоянии их здоровья.
В зависимости от поражающего вещества могут быть показаны скрининг, надзор или оба этих метода.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Occupational and Environmental Medicine: предоставляет рекомендации для определения того, носят ли травмы и заболевания производственный характер, а также для контроля и предотвращения производственных проблем со здоровьем и нетрудоспособности (например, заболеваний нижней части спины, профессиональной астмы). Другие ресурсы включают информацию об укреплении здоровья и производительности.
Association of Occupational and Environmental Clinics: предоставляет список открытых рецензируемых журналов и организует конференции для содействия обмена научными исследованиями, связанными с различными областями медицины, науки и технологии.
Occupational Health and Safety Administration: устанавливает и обеспечивает соблюдение стандартов по обеспечению безопасности и гигиены труда работников. Предоставляет информацию о правах работников, распознавании опасных факторов, COVID-19, предотвращении падений, предотвращении самоубийств, средствах индивидуальной защиты и требованиях к документации.
Pediatric Environmental Health Specialty Units: предоставляет информацию о том, как факторы окружающей среды (например, ураганы, наводнения, свинец, лесные пожары, марихуана, вейпинг) влияют на здоровье детей и взрослых репродуктивного возраста. Также предоставляет контактную информацию специалистам в различных областях США.
Национальный институт охраны труда и здоровья (National Institute for Occupational Safety and Health)(NIOSH): предоставляет практическое руководство и авторитетные рекомендации по улучшению безопасности и охраны труда, включая такие темы, как безопасность обращения со строительным пистолетом, последствия для здоровья и применение нанотехнологий.
Центры по контролю и профилактике заболеваний: "Укрепление здоровья на рабочем месте" (Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Workplace Health Promotion): обеспечивает производственные стратегии для конкретных условий (например, производственные травмы опорно-двигательного аппарата, депрессии, стресс, опухоли), программы национального надзора охраны труда (например, оценка риска для работников) и практики, а также ресурсы и инструменты, которые работодатели могут использовать для обучения сотрудников.
