Медицинское наблюдение за здоровым ребенком

Длину (от темени до пяток) или высоту (когда дети могут стоять) и массу нужно измерять при каждом визите к врачу.

Окружность головы следует измерять при каждом визите на протяжении 36 месяцев.

Темп роста следует контролировать с помощью кривой роста с перцентилями; отклонения этих параметров должны быть оценены (см. Физический рост младенцев и детей).

(См. также Гипертония у детей).

Начиная с 3 лет, артериальное давление (АД) нужно регулярно проверять с использованием манжеты подходящего размера. Манжета должна покрывать не менее двух третей верхней части плеча, а пузырь манжеты (надувной мешок внутри манжеты) должен обхватывать от 80 до 100% окружности руки. Если доступные манжеты не соответствуют описанным критериям, предпочтительно использование манжеты большего размера.

Систолическое и диастолическое артериальное давление считаются нормальными, если они < 90-го перцентиля; фактические значения для каждого перцентиля варьируются в зависимости от пола, возраста и размера (как и перцентиль высоты), в связи с чем необходима ссылка на опубликованные таблицы (смотрите таблицы уровней артериального давления для 50–95 перцентилей для мальчиков и девочек ниже).

Показатели систолического и диастолического АД между 90-м и 95-м перцентилями считаются повышенными и должны стимулировать постоянное наблюдение и оценку факторов гипертонического риска. Если измерения стабильно ≥ 95-го перцентиля, но < 95-го перцентиля + 12 мм рт. ст., считается, что дети имеют 1-ю стадию гипертонии и необходимо выявление причины. Измерения ≥ 95-го процентиля + 12 мм рт. ст. или ≥ 140/90, в зависимости от того, что ниже, указывают на гипертонию 2-й стадии и детей должен осмотреть специалист.

Наиболее распространенной патологией является жидкость в среднем ухе (средний отит с выпотом), которая проявляется изменением внешнего вида барабанной перепонки и потерей подвижности барабанной перепонки в ответ на давление воздуха (во время пневматической отоскопии). Клиницисты должны проводить обследование для выявления нарушения слуха.

Глаза нужно обследовать при каждом посещении врача. Врачам следует проверить все из нижеуказанного:

• сходящееся косоглазие или расходящееся косоглазие;

• отклонения от нормы в размерах глазного яблока: предполагаемая врожденная глаукома;

• разница в размерах зрачка, цвете радужной оболочки, или того и другого: предполагаемый синдром Хорнера, травма или нейробластома (асимметрия зрачков может быть физиологической или означать наличие глазных, вегетативных или внутричерепных расстройств);

• отсутствие или искажение красного рефлекса: Предполагаемая катаракта или ретинобластома;

птоз век и гемангиомы нарушают зрение и требуют внимания.

Младенцы, рожденные < 32 недели гестации должны быть осмотрены офтальмологом на наличие признаков: ретинопатии недоношенных и развития аномалий рефракции, которые более распространены среди младенцев в этой возрастной группе.

Скрининговую оценку зрения рекомендуют проводить в возрасте 4 и 5 лет. Если дети идут на контакт, они также могут проходить обследование в возрасте 3 лет. В дополнение к патронажному посещению ребенка в возрасте 3–5 лет, для оценки риска может быть использован инструментальный скрининг в возрасте 12 и 24 месяцев. Можно проводить оценку зрения с помощью карт Снеллена или более новых тест-машин. Диаграммы лучше фотографий; острота зрения < 20/30 должна быть оценена офтальмологом.

Выявление кариеса является важным, и при наличии полостей необходимо дать направление к стоматологу даже детям, имеющим только молочные зубы.

Если первичный источник воды содержит недостаточное количество фтора, пероральный прием фторидов следует начинать, когда ребенку исполнится 6 месяцев, и продолжать ежедневно до исполнения ребенку 16 лет (см. таблицу Обогащение организма фтором на основании содержания фтора в питьевой воде).

При появлении зубов, фтор лак можно наносить всем детям каждые 3 - 6 месяцев в учреждениях первичной медицинской помощи или в стоматологическом кабинете, когда это станет возможным. Должна быть рекомендована чистка щеткой со фторсодержащей зубной пастой в соответствующей возрастной дозировке.

Рекомендуется, чтобы у каждого ребенка был свой стоматолог (постоянное наблюдение) к 1 году жизни.

Молочница часто встречается у детей и обычно не является признаком иммунодефицита.

Аускультацию проводят для выявления новых шумов, нарушений сердечного ритма или расстройства суточного ритма; распространены доброкачественные шумы тока крови, и их нужно отличать от патологических шумов (см. Обзор врожденных пороков сердца).

Для выявления кардиомегалии стенку грудной клетки пальпируют для определения верхушечного толчка.

Пульс на бедренной артерии во всех доступных для пальпации точках определяется; если он снижен и ассоциирован с несоответствием между измерениями артериального давления на верхних и нижних конечностях, у ребенка может быть коарктация аорты.

Пальпацию повторяют при каждом посещении, потому что многие образования, особенно опухоль Вильмса и нейробластому, можно обнаружить, только когда дети растут.

Каловые массы часто пальпируются только в левом нижнем квадранте живота.

Скрининговое обследование на сколиоз необходимо проводить с того момента, когда ребенок начинает стоять, путем исследования осанки, наклона пояса верхних конечностей и лопаточной симметрии, искривления туловища, и, особенно, паравертебральной асимметрии при наклоне вперед.

Во время каждого визита, до того как дети начинают ходить, должна быть проведена оценка вероятности развития дисплазии тазобедренных суставов. Пробы Барлоу и Ортолани проводят приблизительно до 4 месяцев. После этого дисплазию можно предположить при неравной длине ног, напряженности аддуктора, асимметрии отведения или при наличии складок на ноге.

Косолапость может быть результатом приведения переднего отдела стопы, осевого кручения большеберцовой или бедренной кости. Только выраженные случаи требуют лечения и направления к ортопеду. Асимметрия ног (поворот в середину с одной стороны, поворот наружу – с другой стороны), как правило, требует ортопедического лечения.

Обследование наружных половых органов, как минимум, должно быть включено в ежегодный комплексный физикальный осмотр детей и подростков всех возрастов.

Большинство девочек-подростков не нуждается во внутреннем гинекологическом осмотре с применением зеркала или бимануальном исследовании, за исключением тех, кто имеет следующие симптомы:

• Персистирующие выделения из влагалища

• Боль в нижней части живота (если исключены патологические процессы со стороны мочевыделительной или пищеварительной системы)

• Тяжелая дисменорея

• Аменорея (при подозрении на анатомические аномалии)

• Аномальные влагалищные кровотечения

• Консультация по контрацепции перед установкой внутриматочной спирали или диафрагмы

• Подозрение на изнасилование или сексуальное насилие

• Беременность

Рекомендации по скринингу на рак шейки матки отличаются возрастом начала скрининга - 21 или 25 лет для женщин среднего риска (1, 2). Для женщин с иммуносупрессией или ВИЧ-инфекцией, скрининг на рак шейки матки должен быть начат в течение, по крайней мере, 2 лет после начала сексуальной активности с проникновением или в возрасте 21 года (3).

Учитывая доступность исследования образцов мочи и вагинальных мазков на предмет наличия инфекций, передающихся половым путем (ИППП), проведение внутреннего тазового исследования у бессимптомного пациента не является необходимым для диагностики ИППП. С помощью вагинального мазка также могут быть диагностированы другие не-ИППП, такие как бактериальный вагиноз и кандидоз.

Все сексуально активные подростки и молодые взрослые должны проходить ежегодный скрининг на ИППП.

У мальчиков обследование яичек и паховой области должно проводиться при каждом посещении, в частности, следует искать крипторхизм у мальчиков грудного и раннего возраста, новообразования в яичках у старших подростков и наличие паховых грыж у мальчиков всех возрастов.

Мальчиков-подростков следует научить самостоятельно проводить осмотр яичек для обнаружения образований в яичках. Одно только самообследование молочных желез (СМЖ) не показало пользы в качестве скринингового метода и может привести к повышению частоты ненужной биопсии молочной железы. Девочек-подростков можно обучать самостоятельному обследованию молочной железы, и, если они замечают изменения в том, как выглядит или ощущается их грудь (например, образования, уплотнение, увеличение), их следует поощрять пройти медицинское обследование.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Cervical Cancer: Screening. 2018. Accessed April 3, 2023.

2. 2. American Cancer Society: Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. 2021. Accessed April 3, 2023.

3. 3. Clinical Guidelines Program: Screening for Cervical Dysplasia and Cancer in Adults With HIV. 2022. April 3, 2023.

Рекомендации по профилактике травматизма варьируются в зависимости от возраста. Ниже приведено несколько примеров.

Для детей с рождения до 6 месяцев:

• использование обращенных назад автокресел;

• Снижение максимальной температуры воды в отопительной системе дома < 49° C

• предотвращение падений;

• использование мер предосторожности во время сна: укладывать младенца на спину, не спать с ним на одной кровати, использовать твердый матрац и не помещать мягкие игрушки, подушки и одеяла в кроватку;

• избегание использования продуктов и предметов, которые дети могут вдохнуть

Для детей от 6 до 12 месяцев:

• продолжать использовать обращенные назад автокресла;

• продолжать укладывать младенца на спину во время сна;

• отказ от использования детских ходунков;

• использование предохранительных защелок на шкафах;

• предотвращение падения с пеленального стола и со ступенек;

• бдительный контроль за детьми в ванной и во время обучения ходьбе

Для детей в возрасте от 1 до 4 лет:

• Использование соответствующих возрасту и весу автокресел (для детей младенческого и младшего возраста нужно использовать обращенные назад автокресла, пока дети не перерастут границы веса или роста для их детского кресла безопасности с откидным верхом; большинство откидных автокресел имеют ограничения, которые позволяют детям ездить лицом назад в течение ≥ 2 лет).

• соблюдение безопасности как с точки зрения пассажира, так и пешехода;

• натягивание оконного шнура;

• использование защитных колпачков и защелок;

• Установка заглушек

• предотвращение падений;

• удаление из дома огнестрельного оружия

Для детей ≥ 5 лет:

• Все рекомендации для детей в возрасте от 1 до 4 лет

• использование шлема для велосипеда и защитного спортивного снаряжения;

• обучение детей безопасно пересекать улицы;

• наблюдение за ребенком во время плаванья, в ряде случаев требуется использование спасательных жилетов

Чрезмерное потребление калорий объясняет эпидемию ожирения у детей. Рекомендации по потреблению калорий варьируют в зависимости от возраста; для детей в возрасте до 2 лет см. Питание младенцев.

Когда дети становятся старше, родители могут позволить им некоторую свободу в выборе блюд, сохраняя при этом здоровый рацион. Не нужно позволять детям часто перекусывать и употреблять продукты с высоким содержанием калорий, соли и сахара. Чрезмерное употребление содовой и фруктовых соков признали одной из весомых причин ожирения.

Малоподвижный образ жизни также лежит в основе эпидемии ожирения у детей, и польза физических упражнений для поддержания хорошего физического и эмоционального здоровья должна побуждать родителей с раннего возраста развивать у своих детей хорошие привычки. Детям в период младенчества и раннего детства должно быть позволено бродить в безопасном окружении и исследовать его под строгим контролем. Игры на улице следует поощрять с младенчества.

Когда дети становятся старше, их игры усложняются и нередко включают в себя элементы школьной физкультуры. Родители должны показывать хороший пример и поощрять как неформальные, так и формальные игры, всегда учитывать вопросы безопасности и пропагандировать здоровое отношение к состязаниям и конкуренции. Участие в спортивных мероприятиях и отношение к ним родителей имеет важный психологический эффект и благоприятно сказывается на развитии детей. Рекомендовано проведение обследования детей перед занятиями спортом.

Ограничение времени перед экраном (например, телевидения, видеоигр, сотовых телефонов и других портативных устройств и необразовательного компьютерного времени), которое напрямую связано с отсутствием активности и ожирением, должно начинаться с рождения и сохраняться в течение всего подросткового возраста.