(См. также Обзор тубулоинтерстициальных заболеваний (Overview of Tubulointerstitial Diseases) Обзор тубулоинтерстициальных болезней (Overview of Tubulointerstitial Diseases) Тубулоинтерстициальные заболевания – это гетерогенная группа болезней почек, которые объединяет поражение преимущественно канальцев и интерстициальной ткани. В случаях длительного тяжелого течения... Прочитайте дополнительные сведения ).
Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой острый тубулярный некроз Острый канальцевый некроз (ОКН) Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек, характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий... Прочитайте дополнительные сведения , вызванный одним из йодированных рентгенконтрастных агентов, поскольку они все являются нефротоксичными. Однако при использовании более новых контрастных веществ риск меньше, поскольку они являются неионными и имеют осмоляльность ниже, чем у предыдущих агентов, осмоляльность которых составляет около 1400–1800 мосмоль/кг (или ммоль/кг). Например, осмоляльность низко-осмоляльных веществ 2-го поколения (например, йогексол, йопамидол, йоксаглат) около 500–850 мосмоль/кг (или ммоль/кг), что все еще выше, чем осмоляльность крови. Йодиксанол – первый из новейших изоосмоляльных контрастных веществ, имеющий осмоляльность 290 мосмоль/кг (или ммоль/кг), практически равную осмоляльности крови.
Точный механизм токсического действия рентгенконтрастных средств неизвестен, но предполагается, что он обусловлен комбинацией почечной вазоконстрикции и непосредственными цитотоксическими эффектами, возможно в связи с образованием активных форм кислорода (O2), вызывающих острый тубулярный некроз.
У большинства пациентов бессимптомное течение. Обычно почечная функция в последующем самостоятельно нормализуется.
Факторы риска при контрастной нефропатии
Существуют следующие факторы риска нефротоксичности:
Пожилой возраст
Высокие дозы (например, > 100 мл) гиперосмолярного контрастного вещества (например, во время чрескожной манипуляции на коронарных артериях)
Факторы, снижающие почечную перфузию, такие как снижение ОЦК или одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), диуретиков или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
Одновременное использование нефротоксических препаратов (например, аминогликозидов)
Диагностика контрастной нефропатии
Измерение уровней сывороточного креатинина
Диагноз устанавливается на основании прогрессирующего повышения уровня сывороточного креатинина в течение 24–48 часов после контрастирования.
После катетеризации бедренной артерии, контраст-индуцированную нефропатию трудно отличить от почечной атероэмболии Атероэмболия почечных сосудов Атероэмболия почечных артерий – окклюзия почечных артериол атеросклеротическим эмболом, приводящая к прогрессирующей хронической болезни почек. Она возникает вследствие разрыва атероматозных... Прочитайте дополнительные сведения . Факторы, по которым можно предположить наличие почечной атероэмболии:
Отсроченное повышение креатинина, позже чем через 48 часов после процедуры
Наличие других атероэмболических признаков (например, сетчатое ливедо нижних конечностей или синюшность пальцев ног)
Устойчиво слабая функция почек, которая может постепенно ухудшаться
Транзиторная эозинофилия или эозинофилурия и низкие уровни С3 комплемента (определение проводится при подозрении на атероэмболию)
Лечение контрастной нефропатии
Поддерживающая терапия
Лечение носит поддерживающий характер.
Профилактика контрастной нефропатии
Профилактика контрастной нефропатии предполагает исключение применения контрастирования, когда это возможно (например, не делать КТ для диагностики аппендицита), а в случае необходимости проведения контрастирования пациентам с факторами риска – использование неионного вещества с наименьшей осмоляльностью и в малых дозах.
После введения контраста идеальным вариантом будет небольшое увеличение объема крови изотоническим раствором (т.е., 154 мЭкв/л или ммоль/л); введение 1 мл/кг/час начинается за 6–12 часов до применения контраста и продолжается в течение 6–12 часов после процедуры. При амбулаторном проведении процедуры можно ввести 3 мл/кг изотонического раствора за час до процедуры и 1 мл/кг изотонического раствора через 4–6 часов после процедуры. Также можно вводить раствор гидрокарбоната натрия (NaHCO3), но его преимущество перед изотоническим физиологическим раствором не доказано. Увеличение объема крови может быть особенно полезно для пациентов с легкой формой имеющейся почечной патологии и при использовании низких доз контрастного вещества. Следует избегать увеличения объема крови при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения . Следует избегать приема нефротоксичных препаратов до и после процедуры.
Ацетилцистеин, антиоксидант, иногда применяется у пациентов с высоким риском, но его еффективность не доказана.
Продолжительная веновенозная гемофильтрация до и после процедуры сложна и не имеет доказанных преимуществ по сравнению с другими менее инвазивными методами в профилактике острого поражения почек у пациентов с хронической болезнью почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения и которым требуются высокие дозы контраста, также это не практично. Таким образом, эта процедура не рекомендуется. Пациенты, проходящие регулярное лечение на гемодиализе Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения для терминальной стадии почечной недостаточности, которая требует контраста, не нуждаются в дополнительном профилактическом гемодиализе после процедуры.
Основные положения
Хотя большинство пациентов проходит процедуру с использованием йодированного рентгеноконтраста без клинических последствий, все рентгеноконтрастные вещества являются нефротоксичными.
Следует заподозрить контраст-индуцированную нефропатию, если креатинин сыворотки крови возрастает в течение 24-48 часов после контрастного исследования.
Уменьшить риск контраст-индуцированной нефропатии, особенно у пациентов в группе риска, можно путем минимального использования контраста, минимизации его объема и увеличения объема крови, когда это возможно.