Приапизм – это болезненная, персистирующая, патологическая эрекция, не связанная с сексуальным влечением или возбуждением. Он чаще всего встречается у мальчиков в возрасте 5–10 лет и мужчин в возрасте 20–50 лет.
Патофизиология приапизма
Половой член состоит из 3 тел: 2 пещеристых и одного губчатого. Эрекция – это результат расслабления гладких мышц и увеличения артериального притока в пещеристые тела, что приводит к их наполнению кровью и ригидности.
Ишемический приапизм
Большинство случаев приапизма заключаются в невозможности детумесценции и наиболее часто связаны с нарушением венозного оттока (т.е., медленным током крови), что также известно под названием ишемический приапизм. Сильная боль вследствие ишемии возникает через 4 часа. Если она продолжается дольше > 4 часов, приапизм может привести к кавернозному фиброзу с последующей эректильной дисфункцией или даже к некрозу и гангрене полового члена.
Интермиттирующий приапизм является рецидивирующей формой ишемического приапизма с повторением эпизодов, между которыми наблюдаются периоды детумесценции.
Неишемический приапизм
Реже приапизм возникает вследствие дисрегуляции артериального притока (т.е., быстрым током крови), обычно в результате образования артериальной фистулы после травмы. Для неишемического приапизма не характерна болезненность, и он не приводит к некрозу. Часто в последующем возникает эректильная дисфункция.
Этиология приапизма
У взрослых самой распространенной причиной (см. таблицу Некоторые причины приапизма) является:
Лекарственная терапия эректильной дисфункции
У детей наиболее частые причины включают:
Заболевания крови (например, серповидно-клеточную анемию, реже лейкемию)
Во многих случаях приапизм может оставаться идиопатическим и рецидивировать.
Обследование при приапизме
Приапизм требует срочного лечения для предотвращения долгосрочных осложнений (главным образом эректильной дисфункции). Обследование и лечение должно производиться одновременно.
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания следует выяснить длительность эрекции, наличие полной или частичной тумесценции, присутствие или отсутствие боли и травму половых органов в недавнем времени или в прошлом. Необходимо проверить лекарственный анамнез на предмет приема потенциально опасных препаратов, следует прямо спросить больных об эпизодическом приеме психоактивных веществ или препаратов для лечения эректильной дисфункции.
При осмотре органов и систем необходимо выявить симптомы, указывающие на причину, включая дизурию (инфекции мочевыводящих путей), затрудненное или частое мочеиспускание (рак простаты), лихорадку и ночную потливость (лейкозы), слабость нижних конечностей (патология спинного мозга).
При сборе медицинского анамнеза следует обратить внимание на известные заболевания, ассоциированные с приапизмом (см. таблицу Некоторые причины приапизма), в частности гематологические расстройства. Пациентов следует спрашивать о случаях гемоглобинопатий в семье (серповидно-клеточная анемия или талассемия).
Объективное обследование
Следует производить тщательный осмотр гениталий для оценки распространенности тумесценции и болезненности, а также заинтересованности головки и губчатого тела. Необходимо отметить наличие травмы полового члена или промежности и признаки инфекции, воспаления или гангренозных изменений.
При общем осмотре необходимо обратить внимание на любое психомоторное возбуждение, а при осмотре головы и шеи следует отметить мидриаз, связанный с приемом психостимуляторов. Необходимо производить пальпацию живота и надлобковой области для выявления любых образований или спленомегалии и пальцевое ректальное исследование для выявления увеличения или других патологических изменений предстательной железы. Неврологический осмотр информативен для выявления любых признаков пареза нижних конечностей или парестезий в промежности, которые могут указывать на заболевания спинного мозга.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Боль
Приапизм у ребенка
Недавняя травма
Лихорадка и ночная потливость
Неврологические проявления в области промежности и/или нижних конечностей
Интерпретация результатов
В большинстве случаев при сборе анамнеза удается выяснить факт приема препарата для лечения эректильной дисфункции, незаконного употребления наркотиков либо наличие серповидно-клеточной анемии в анамнезе; в таких случаях лабораторные исследования не показаны.
У больных с ишемическим приапизмом при физикальном осмотре обычно выявляется полная ригидность полового члена с болезненностью пещеристых тел, не затрагивающие головку и губчатое тело. Наоборот, при неишемическом приапизме болезненность отсутствует, и член может быть частично или полностью ригидным.
Обследование
Если причина не очевидна, проводится скрининг на гемоглобинопатии, лейкоз, лимфому, инфекцию мочевыводящих путей, и на выявление других причин с помощью
Общего анализа крови
Анализа мочи и посева мочи на микрофлору
Электрофорез гемоглобина у афроамериканцев и мужчин средиземноморского происхождения
Многие врачи также выполняют наркологический скрининг, исследование газового состава артериальной крови кавернозных тел и допплерографию. При допплерографии у мужчин с ишемическим приапизмом будет наблюдаться слабый или отсутствующий кровоток, а у больных с неишемическим приапизмом – нормальный или усиленный кровоток. При ультразвуковом исследовании также можно обнаружить анатомические аномалии, такие как кавернозные артериальные фистулы или псевдоаневризмы, которые обычно указывают на неишемический приапизм. Иногда МРТ с контрастированием информативна в визуализации артериовенозных фистул или аневризм.
Лечение приапизма
Лечение часто связано со сложностями и иногда неэффективно, даже когда известна этиология. Во всех случаях, когда это возможно, больных следует направлять в отделение неотложной помощи, желательно чтобы осмотр и оказание экстренной медицинской помощи проводил уролог. Также необходимо лечение других заболеваний. Например, приапизм часто разрешается, когда купируется серповидно-клеточных кризис. Лечебные мероприятия в отношении самого приапизма зависят от его типа.
Ишемический приапизм
Лечение следует начинать сразу, обычно с аспирации крови из основания одного из кавернозных тел в шприц без гепарина, часто с последующей ирригацией солевым раствором и интракавернозной инъекцией альфа-адреномиметика фенилэфрина. При инъекциях, 1 мл 1% раствора фенилэфрина (10 мг/мл) добавляют к 19 мл 0,9% раствора хлорида натрия для создания концентрации 500 мкг/мл; 100–500 мкг (0,2–1 мл) вводят каждые 5–10 минут до купирования или достижения дозы 1000 мкг. Перед аспирацией или инъекцией проводят анестезию путем блокады дорсального полового нерва или местной инфильтрации.
Если эти меры неэффективные или приапизм продолжается дольше 48 часов (и поэтому вряд ли сможет быть купирован этими методами), возможно хирургическое создание шунта между пещеристыми телами и головкой полового члена или губчатыми телом и другой веной.
Интермиттирующий приапизм
При первом эпизоде интермиттируюзий приапизм лечат также, как и другие формы ишемического приапизма. Есть сообщения о некоторых наблюдениях, связанных с серповидно-клеточной анемией, при которых наблюдался ответ на однократный прием стандартной дохы силденафила. Лечение, которое может предотвратить рецидивы приапизма, включает антиандрогенную терапию с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, эстрогенами, бикалутамидом, флутамидом, ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа и кетоконазолом. Целью антиандрогенной терапии является снижение сывороточных уровней тестостерона до значений < 10% от нормы. Также некоторая эффективность констатирована при применение дигоксина, тербуталина, габапентина и гидроксимочевины.
Неишемический приапизм
Обычно эффективна консервативная терапия (например, холодовые компрессы и обезболивающие); при отсутствии эффекта показана селективная эмболизация или хирургическое вмешательство.
Резистентный приапизм
Если другие методы лечения неэффективны, возможна имплантация протезов полового члена.
Основные положения
Приапизм требует срочной диагностики и лечения.
Наиболее частыми причинами являются прием лекарственных препаратов (по медицинским показаниям и с психостимулирующей целью) и серповидно-клеточная анемия.
Лечение острой формы производится с помощью альфа-адреномиметиков, пункционного дренирования или комбинации методов.
