Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Авторы:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Проверено/пересмотрено янв 2023
Ресурсы по теме

Пируэтная желудочковая тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии электрокардиограммы (ЭКГ). Эта аритмия может спонтанно прекратиться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение внутривенно магнезией под контролем длительности QT интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Удлиненный интервал QT, ответственный за пируэтную желудочковую тахикардию (TdeP VT), может быть приобретенным, врожденным или сочетанным.

Патофизиология пируэтной желудочковой тахикардии

Пируэтная ЖТ развивается при любом нарушении функции или регуляции ионных каналов сердца, которое увеличивает продолжительность потенциала действия в миоцитах желудочков, о чем свидетельствует удлинение скорректированного по частоте сердечных сокращений интервала QT на ЭКГ (QTc, обычно рассчитывается по формуле Базетта). Риск пируэтной ЖТ зависит от степени удлинения интервала QTc, особенно если он составляет > 0,50 с.

Пируэтная тахикардия может быть результатом следующего:

  • Потери функции реполяризации калиевых токовых каналов ИЛИ

  • Усиления функции деполяризации натриевых или кальциевых токовых каналов

Каждый из этих факторов предрасполагает к пируэтной тахикардии, продлевая реполяризацию, которая индуцирует раннюю пост-деполяризацию (вторичную деполяризацию во время плато потенциала действия) и пространственную дисперсию желудочковой рефрактерности. Дисперсия рефрактерности разрешает распространение ранней постдеполяризации и инициацию пируэтной желудочковой тахикардии.

Предрасполагающие факторы

Наиболее распространенным фактором для возникновения приобретенной пируэтной тахикардии является

К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).

В большинстве случаев существует несколько предрасполагающих факторов, в которые входят: женский пол, старший возраст, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки... Прочитайте дополнительные сведения , гипомагниемия Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная... Прочитайте дополнительные сведения , гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз , низкая частота сокращений желудочков, нерегулярный ритм сокращений желудочков, острые внутричерепные катастрофы (например, кровотечение, инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) , черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании... Прочитайте дополнительные сведения Черепно-мозговая травма (ЧМТ) ), расстройства пищевого поведения Введение в расстройства пищевого поведения Расстройства пищевого поведения подразумевают стойкое нарушение питания или поведения, связанного с питанием, которое Нарушает потребление или всасывание пищи Значительно ухудшает физическое... Прочитайте дополнительные сведения , органофосфатное отравление Отравление фосфорорганическими соединениями и отравления карбаматами Фосфорорганические соединения и карбаматы являются распространенными инсектицидами, которые подавляют активность холинэстеразы, вызывая острые проявления мускариноподобного отравления (например... Прочитайте дополнительные сведения и структурные заболевания сердца (особенно острая ишемия, миокардит и гипертрофия желудочков).

Симптомы и признаки пируэтной желудочковой тахикардии (Torsades de Pointes)

Пируэтная тахикардия часто становится причиной синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200–250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Поскольку интервал QT укорачивается с увеличением частоты желудочковых сокращений, пируэтная ЖТ часто самопроизвольно прекращается. Тем не менее, она вместо этого может перейти в фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение... Прочитайте дополнительные сведения Фибрилляция желудочков (ФЖ) и вызвать внезапную смерть. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

Диагностика пируэтной желудочковой тахикардии

  • Электрокардиография (ЭКГ)

На ЭКГ волнообразная ось QRS с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии (см. рисунок Пируэтная желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Torsades de pointes  Желудочковая тахикардия Torsades de pointes ). На ЭКГ между эпизодами ЖТ – удлиненный QT интервал (после коррекции на частоту ритма [корригированный QT]). Нормальные значения QTc составляют около 0,40 с для мужчин и 0,41 с для женщин и считаются удлиненными, если составляют > 0,47 с для мужчин или > 0,48 с для женщин. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

ЭКГ-признаки угрожающей пируэтной ЖТ, отличной от удлинения интервала QT, включают:

  • Слияние зубцов Т и U (иногда с гигантскими волнами TU)

  • Постэкстрасистолические изменения в схеме реполяризации

  • Макроскопическую альтернацию зубца Т (видимое чередование двух различных возникающих зубцов Т)

  • Частые полиморфные желудочковые экстрасистолы, представляющие собой единичные удары TdeP (часто при бигемии)

  • Повторяющиеся короткие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия типа "пируэт" (TdeP VT) — это быстрая полиморфная ЖТ, которая имеет тенденцию к исчезновению. Начинается приступ обычно после появления чередования короткого-длинного-короткого интервалов RR (хотя эта последовательность не является специфической для пируэтной ЖТ): первый короткий RR-интервал возникает между базовым сокращением (обычно нормальным) и преждевременным (обычно преждевременным сокращением желудочков). Удлиненный интервал RR является постэкстрасистолической паузой и заканчивается базальным сердечным сокращением (как правило, нормальным). Пауза еще больше удлиняет интервал QT этого базового ритма, после чего появляется короткий интервал RR, когда начинается пируэтная ЖТ. Хотя в другое время у пациентов может быть нормальный интервал QTc, во время пируэтной ЖТ интервал QTc обычно значительно удлиняется, а интервал QT последнего комплекса QRS перед пируэтной ЖТ должен быть длинным (часто с гигантской волной TU).

Здравый смысл и предостережения

  • Пируэтная желудочковая тахикардия, как правило, следует за началом изменения интервала RR в виде нескольких повторений паттерна (короткий RR-длинный RR-короткий RR), а интервал QT последнего комплекса QRS перед пируэтной ЖТ должен быть длинным.

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Лечение пируэтной желудочковой тахикардии

  • Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков

  • Коррекция электролитных нарушений, особенно гипокалиемии

  • Магния сульфат (MgSO4) в/в

  • Лечение для увеличения фоновой частоты сердечных сокращений, включая кардиостимуляцию или внутривенное введение изопротеренола

  • Лечение причины заболевания

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения , начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки... Прочитайте дополнительные сведения ), которые могут усугубить риск возникновения желудочковых аритмий, должны быть скорректированы. Пациенты часто реагируют на введение магнезии, обычно 2 г магния сульфата внутривенно в течение 1–2 минут. При отсутствии эффекта рекомендован 2-й болюс в течение 5–10 минут, и начинают инфузию магнезии в течение 3–20 мг в минуту у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс Ib антиаритмических препаратов Антиаритмические препараты Класс Ib Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения ) укорачивает интервал QT и может быть эффективным, особенно в лечении лекарственно-индуцированной пируэтной тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными. Увеличение частоты сердечных сокращений также сокращает «длинный» интервал до интервалов «короткий-длинный-короткий» пируэтной тахикардии.

Долгосрочное лечение состоит в избегании состояний, которые удлиняют интервал QT. Некоторые пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT имеют предрасполагающий субклинический врожденный синдром удлиненного интервала QT, который предполагают при стойком удлинении интервала QTc после удаления экзогенных факторов, влияющих на удлинение QTc.

Основные положения

  • Удлиненный интервал QT является причиной пируэтной желудочковой тахикардии и может быть врожденным или приобретенным.

  • Желудочковая тахикардия типа "пируэт", как правило, проходит сама по себе, но часто рецидивирует.

  • Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует фибрилляцию желудочков.

  • Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade de pointes) лечится сульфатом магния 2 г внутривенно в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту сердечных сокращений и устраняет причину ее возникновения.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ