Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом

Достижение немедленной реперфузии в инфаркт-связанной артерии не является неотложной задачей у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) (у данной категории пациентов развитие полной окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии встречается редко) или у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых прослеживается положительный ответ на медикаментозную терапию. Данная категория пациентов обычно нуждается в выполнении коронарографии в ближайшие 24–48 часа для уточнения морфологии изменений коронарного русла и планирования тактики лечения: ЧКВ или операция АКШ.

Неинвазивный подход и подбор медикаментозного лечения используют для пациентов, у которых по данным ангиографии:

• В зоне риска находится лишь небольшой участок миокарда

• Морфология поражений не позволяет выполнить ЧКВ

• Обнаружено анатомически незначимое заболевание (< 50% – стеноз коронарной артерии)

• Существенный стеноз ствола левой коронарной артерии у пациентов-кандидатов на АКШ

Кроме того, выполнение ангиографии и ЧКВ должно быть отложено в пользу медикаментозного лечения у больных с высоким риском периоперационных осложнений и смертности.

Напротив, пациенты с сохраняющимся болевым синдромом в грудной клетке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию или развитие осложнений (выраженное увеличение уровня сердечных маркеров, наличие кардиогенного шока, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, нестабильные аритмии), должны быть доставлены непосредственно в катетеризационную лабораторию в срочном порядке для идентификации повреждений миокарда и выбора тактики реваскуляризации: ЧКВ или АКШ.

Как и у пациентов со стабильной стенокардией, АКШ исторически было предпочтительнее по сравнению с ЧКВ у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии (хотя данные в поддержку этой практики менялись) или эквивалентным заболеванием, а также у пациентов с дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом. Также следует рассмотреть возможность операции АКШ при неуспешной попытке ЧКВ, невозможности ее выполнения (поражения большой протяженности, бифуркационные поражения) или развитии острой диссекции коронарной артерии.

Фибринолитики не рекомендованы к применению у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМбST. Риск осложнений в такой ситуации перевешивает возможную пользу.

Экстренное ЧКВ является наиболее предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST) в случае его доступности в необходимый временной интервал (время от поступления в стационар до реканализации инфаркт-связанной артерии менее < 90 минут) и выполнения опытным оператором (1). Показаниями для выполнения ЧКВ в более поздние сроки с момента развития заболевания включают нестабильность гемодинамики, злокачественные нарушения ритма, требующие установки временного кардиостимулятора или выполнения повторных ЭИТ, а также возраст старше 75 лет. При невозможности выполнения ЧКВ, исходя из анатомии поражения коронарного русла, возможно выполнение экстренной операции АКШ, однако смертность в данной ситуации составляет 4–12%, у от 20 до 43% пациентов отмечаются осложнения ИМ и перенесенной операции.

В случае невозможности выполнения ЧКВ в ближайшее время, для пациентов с ИМпST необходимо проведение тромболизиса по показаниям (см. таблицу Фибринолитическая терапия при ИМпST [Fibrinolytic Therapy for STEMI]). Наибольшая эффективность реперфузионной терапии с использованием тромболитических средств достигается в первые минуты и часы с момента развития инфаркта миокарда. Чем раньше начата терапия тромболитиком, тем лучше для больного. Целевым показателем считается время от 30 до 60 минут с момента поступления больного в стационар. Наибольшая эффективность тромболитической терапии достигается в первые 3 часа, однако положительные эффекты лечения прослеживаются в течение первых 12 часов. При комбинированном использовании с аспирином тромболитические препараты способны снизить госпитальную летальность на 30–50% и улучшить функцию ЛЖ. Догоспитальное введение фибринолитических средств, выполняемое квалифицированными врачами неотложной помощи, способно значительно уменьшить время до начала лечения и должно рассматриваться в ситуациях, когда выполнение ЧКВ в течение 90 минут невозможно, особенно если с момента появления первых симптомов прошло не более 3 часов.

В любом случае у большинства пациентов после тромболитической терапии неизбежно возникает необходимость перевода в лечебное учреждение, в котором выполняются ЧКВ, для проведения плановой ангиографии и ЧКВ при необходимости перед выпиской. Выполнение ЧКВ должно быть рассмотрено в случае сохранения ангинозного синдрома и элевации ST через ≥ 60 минут с момента начала фибринолиза либо в случае развития повторной элевации ST и болей в грудной клетке, но только если ЧКВ может быть начато через < 90 минут после начала рецидива. При невозможности проведения ЧКВ можно повторить прием фибринолитиков.

Характеристики и подбор фибринолитических препаратов описаны в других источниках.