Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой и без нее, тошноту и потливость. Диагноз основан на анализе ЭКГ и уровне маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Лечение с использованием антиагрегантов, антикоагулянтов, нитратов, статинов и бета-блокаторов. Часто необходима коронарная ангиография с чрескожным вмешательством или аортокоронарное шунтирование.
(См. также Обзор острых коронарных синдромов (Overview of Acute Coronary Syndromes)).
Нестабильная стенокардия является одним из видов острого коронарного синдрома, который определяется по наличию одного или нескольких следующих состояний у пациентов, чьи уровни кардиомаркеров не отвечают критериям острого инфаркта миокарда (ИМ):
Стенокардия покоя, приступ которой продолжается длительное время (обычно > 20 минут)
Впервые возникшая стенокардия, по крайней мере 3-й степени тяжести, по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Canadian Cardiovascular Society [CCS]) (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Society Classification System for Angina Pectoris])
Усиление стенокардии, т е ранее диагностировананя стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более продолжительными приступами или более низким пороговым значением (например, увеличение на ≥ 1 класс CCS или, по крайней мере, до 3-го класса CCS)
Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует ИМ, нарушениям ритма или внезапной смерти.
Симптомы и признаки нестабильной стенокардии
У пациентов присутствуют симптомы нестабильной стенокардии (обычно чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.
Нестабильная стенокардия классифицируется на основе тяжести и клинической ситуации (см. таблицу Браунвальдская классификация нестабильной стенокардии [Braunwald Classification of Unstable Angina]). Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения, а также наличие изменений ST-Т на ЭКГ во время ангинозного приступа. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 часов на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют измерение уровня тропонина. При отрицательных результатах тропонинового теста прогноз лучше, чем при положительных.
Диагностика нестабильной стенокардии
ЭКГ в динамике
Измерение уровня кардиомаркеров в динамике
Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)
Отсроченная ангиография (24–48 часа) – для пациентов в стабильном состоянии
(См. рисунок Подходы к лечению нестабильной стенокардии [Approach to unstable angina]).
Оценка начинается с ЭКГ и серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров, чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ИМ) как без элевации сегмента ST (ИМбST), так и с элевацией сегмента ST (ИМпST). Это различие является ключевым при поиске путей решения, так как фибринолитики показаны пациентам с ИМпST, но могут увеличить риск для пациентов с ИМбST и нестабильной стенокардией. Кроме этого, пациентам с острым ИМпST показана экстренная катетеризация сердца, однако ее обычно не проводят пациентам с ИМбST или нестабильной стенокардией.
ЭКГ
ЭКГ является наиболее важным тестом и должна быть проведена как можно скорее (например, в течение 10 минут от начала болей). Изменения на ЭКГ, такие как депрессия или элевация сегмента SТ либо инверсия зубца Т могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.
Маркеры повреждения миокарда
Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 2-3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов).
При нестабильной стенокардии креатинкиназа не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхнего референсного предела или ВРП).
Коронарография
Больным с нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24–48 часов с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии. Коронарография, как правило, сочетает в себе диагностику с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ—т.е. ангиопластика, установка стентов).
После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.
Прогноз при нестабильной стенокардии
Прогноз после эпизода нестабильной стенокардии зависит от количества и типа пораженных коронарных артерий, а также степени их поражения. Например, стеноз проксимальной части левой коронарной артерии или равнозначный ему (стеноз проксимальной части левой нисходящей артерии и стеноз огибающей артерии) имеют более неблагоприятный прогноз, чем стеноз дистальных отделов или стеноз в меньшей артериальной ветви. Функция левого желудочка также существенно влияет на прогноз: пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (даже те, у кого одно- или двухсосудистое поражение) имеют более низкий порог для реваскуляризации.
В целом, около 30% пациентов с нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение 3 месяцев с момента возникновения заболевания; случаи внезапной смерти регистрируются значительно реже. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска инфаркта миокарда и смерти.
Лечение нестабильной стенокардии
Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр
Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и, в некоторых случаях, другие препараты
Ангиография для оценки анатомии коронарной артерии
Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии
Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца
Доврачебная помощь
Кислород
Аспирин
Нитраты
Сортировка в соответствующий медицинский центр
Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации.
Госпитализация
Стратифицировать пациента по степени риска и выбрать хронометраж реперфузии
Лекарственная терапия с антиагрегантами, антикоагулянтами и другими лекарственными средствами на основе стратегии реперфузии
По прибытии в отделение неотложной помощи подтверждают диагноз пациента. Лекарственная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. У клинически нестабильных пациентов (пациенты с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями) показана неотложная ангиография с реваскуляризацией. У клинически стабильных пациентов, ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на срок от 24 до 48 часов (см. рисунок Подходы к лечению нестабильной стенокардии [Approach to unstable angina]).
Подходы к лечению нестабильной стенокардии
* Морфин следует использовать с осторожностью (например, в том случае, если нитроглицерин противопоказан или у пациента остаются симптомы, несмотря на терапию с использованием нитроглицерина). Данные свидетельствуют о том, что морфин ослабляет активность некоторых ингибиторов рецепторов P2Y12 и может ухудшить результаты лечения пациентов. |
† Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным. |
‡ АКШ по-прежнему все еще предпочтительнее ЧКВ для пациентов со следующими заболеваниями:
Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ. |
АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожные коронарные вмешательства; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. |
Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии
Всем пациентам должны быть назначены антиагреганты, антикоагулянты и, если присутствует боль в грудной клетке, антиангинальные препараты. Конкретные препараты используются в зависимости от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждаются в разделе Терапия при остром коронарном синдроме. Прием других препаратов, таких как бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и статины, должен быть начат при поступлении (см. таблицу Лекарства при ишемической болезни сердца).
Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):
Антиагреганты: аспирин и/или клопидогрель (прасугрель или тикагрелор – альтернативы клопидогрелю)
Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин
Иногда ингибитор гликопротеина IIb/IIIa при проведении ЧКВ
Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин
Бета-блокатор
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Статин
Всем пациентам показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) при отсутствии противопоказаний в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти. У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно, если они принимаются за 24 ч до вмешательства. При экстренном ЧКВ прасугрел и тикагрелор могут быть препаратами выбора, поскольку являются быстродействующими лекарствами.
Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении пациентов с нестабильной стенокардией в случае отсутствия противопоказаний (таких как активное кровотечение). Нефракционированный гепарин применять труднее, потому что он требует частой (каждые 6 ч) коррекции дозирования для достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Бивалирудин показан в случае наличия у пациентов указаний в анамнезе или подозрений на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.
При поражениях высокого риска (например, выраженный тромбоз, не восстановленный кровоток) следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами (например, стоимость, доступность и опыт применения—1).
Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует использовать с осторожностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на применение максимальных доз нитроглицерина). Нитроглицерин сначала назначается сублингвально, далее с помощью непрерывной капельной инфузии при необходимости. Морфин, введенный в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин влияет на активность некоторых ингибиторов P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование также показало, что морфин может увеличивать уровень смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда (2, 3). Гипотония и брадикардия могут также возникать в ответ на введение морфина, однако эти осложнения обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.
Стандартная терапия для всех пациентов с нестабильной стенокардией включает бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины. Бета-блокаторы рекомендуются, если нет противопоказаний (например, брадикардии, блокады сердца, гипотензии, или астмы), особенно у пациентов с высоким риском. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Ингибиторы АПФ могут обеспечить длительную кардиопротекцию за счет улучшения функционального состояния эндотелия. При непереносимости иАПФ из-за кашля или кожных высыпаний (но не в случае развития ангионевротического отека или почечной недостаточности) назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину 2. Статины также являются стандартными средствами лечения независимо от уровня липидов и назначаются на неопределенный срок.
Реперфузионная терапия при нестабильной стенокардии
Фибринолитические препараты, которые могут помогать пациентам с ИМпST, бесполезны у пациентов с нестабильной стенокардией.
Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 часов после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают определить показана ЧКВ или аортокоронарное шунтирование. Выбор стратегии реперфузии обсуждается далее в разделе Реваскуляризации при острых коронарных синдромах.
Здравый смысл и предостережения
|
Реабилитация и лечение после выписки
Функциональная оценка
Изменения образа жизни: регулярные физические упражнения, изменение диеты, снижение веса, прекращение курения
Лекарственные препараты: продолжение терапии с применением антитромбоцитарных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов
Выполнение стресс-теста в ранние сроки перед или сразу после выписки показано пациентам, которым не выполнялась коронарография во время госпитализации, у которых не отмечено маркеров высокого риска (сердечная недостаточность, рецидивирующая стенокардия, развитие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков спустя 24 часов после перенесенного ИМ, механические осложнения ИМ – появление новых шумов, шока), больным с фракцией выброса > 40%.
Острое развитие заболевания и лечение нестабильной стенокардии должны быть использованы для мотивации пациента к изменению факторов риска. Прогноз можно улучшить за счет оценки и обсуждения с пациентом его физического и эмоционального состояния, консультации по образу жизни (курение, диета, условия работы и отдыха, физические нагрузки) и активного контроля над факторами риска.
При выписке всем пациентам должно быть рекомендовано продолжение приема правильно подобранных антитромбоцитарных препаратов, статинов, антиангинальных средств и других препаратов в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.
Справочные материалы по лечению
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Основные положения
Нестабильная стенокардия – это вновь возникшая, прогрессирующая стенокардия или стенокардия покоя у пациентов, кардиологические маркеры которых не соответствуют критериям инфаркта миокарда.
Симптомы нестабильной стенокардии включают боль в груди, впервые появившуюся или усилившуюся, или возникающую в покое.
Диагноз основывается на ЭКГ в динамике и оценке уровней кардиомаркеров.
Неотложная терапия включает в себя кислород, антиангинальные препараты, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты.
Для пациентов с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями, необходимо делать экстренную ангиографию.
Стабильным пациентам делать ангиографию в пределах от 24 до 48 часов после госпитализации.
После восстановления начинают или продолжают прием антитромбоцитарных препаратов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и статинов.
