Осложненный гипертонический криз – это тяжелая артериальная гипертензия (часто определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥ 180 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥ 120 мм рт. ст.) с признаками поражения органов-мишеней (в первую очередь головного мозга, сердечно-сосудистой системы и почек). Диагноз ставится на основании измерения АД, ЭКГ, анализа мочи, определения уровня электролитов и креатинина в сыворотке. Лечение заключается в немедленном снижении АД внутривенным введением антигипертензивных препаратов.
(См. также Гипертензия [Hypertension]).
К признакам поражения органов-мишеней относятся:
Гипертоническая энцефалопатия
Острое расслоение аорты
Повреждение прогрессирует крайне быстро и иногда может вести к летальному исходу.
Гипертензивная энцефалопатия может вести к нарушению ауторегуляции церебральных сосудов. В норме, при повышении артериального давления сосуды головного мозга сужаются для поддержания постоянной перфузии. При среднем артериальном давлении (САД) около 160 мм рт. ст. (ниже для людей с нормотензией, у которых АД внезапно повышается), церебральные сосуды начинают расширяться, а не оставаться суженными. В результате, это приводит к сильному повышению давления в капиллярном русле с транссудацией и эксудацией компонентов плазмы в ткань мозга, что вызывает развитие отека головного мозга, включая отёк диска зрительного нерва.
Хотя большое количество пациентов с инсультами и внутричерепными кровоизлияниями имеют повышенные цифры артериального давления, часто артериальная гипертензия является не причиной, а следствием этого. В таких случаях быстрое снижение артериального давления может быть нецелесообразно и даже опасно.
Осложнения, требующие экстренного вмешательства
Тяжелую гипертензию (например, систолическое давление > 180 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней (за исключением, возможно, ретинопатии 1–2 степени) можно рассматривать как неосложненный гипертонический криз. Хотя такие высокие показатели АД часто беспокоит врачей, острые осложнения маловероятны, поэтому немедленного снижения АД не требуется.
Тревога является наиболее частой причиной гипертонического криза. Лечение тревожности путем консультирования и/или использования препаратов, уменьшающих тревожность, часто помогает снизить АД (1) и, таким образом, снижает частоту неосложненных гипертонических кризов. Если повышенное артериальное давление сохраняется, пациентам следует назначить медикаментозное лечение, в частности комбинированную терапию двумя пероральными антигипертензивными средствами (при тяжелой гипертонии), и тщательно оценить эффективность лечения в амбулаторных условиях.
Справочные материалы по гипертоническому кризу
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961
Симптомы и признаки гипертонического криза
Артериальное давление повышено, часто выраженно (систолическое давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥ 120 мм рт. ст.). Симптоматика со стороны центральной нервной системы (ЦНС) отличается быстротой изменений и включает в себя спутанность сознания, транзиторное выпадение полей зрения, гемипарезы, гемипарастезии, потери сознания. Сердечно-сосудистые симптомы включают боль в груди и одышку. Вовлечение почек может протекать асимптомно, однако выраженная азотемия ведет к тошноте и потере сознания.
Физикальное обследование должно быть направлено на органы-мишени: неврологический осмотр, осмотр глазного дна, исследование сердечно-сосудистой системы. Изолированные очаговые дефициты говорят об инсульте. Общемозговые нарушения (спутанность сознания, оглушение, кома), сопровождающиеся очаговой симптоматикой или без нее, должны трактовать как энцефалопатию.
Выраженная ретинопатия (склероз, очаговые изменения сетчатки, сужение артериол, геморрагии, отек зрительного нерва) часто сопровождает гипертензивную энцефалопатию; ретинопатия различных степеней часто присутствует и при многих других гипертонических кризах.
Набухание яремных вен, влажные хрипы в легких, появление III тона свидетельствует о начале отека легких.
Асимметрия пульса на верхних конечностях позволяет предположить диссекцию аорты.
Диагностика неотложных состояний при повышении АД
Систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст.
Дополнительные исследования для выявления поражения органов-мишеней: ЭКГ, анализ мочи, электролитов и креатинина в сыворотке крови; при неврологических симптомах - КТ головы
Исследования обычно включают ЭКГ, анализ мочи, определение уровня электролитов и креатинина в сыворотке.
Пациентам с неврологическими симптомами требуется проведение КТ головы на предмет внутричерепного кровотечения, отека или инфаркта.
Пациенты с болью в груди или одышкой нуждаются в проведении и ЭКГ, и рентгенографии органов грудной клетки. Аномалии на ЭКГ, указывающие на острое повреждение органов-мишеней, включают острые ишемические изменения.
Типичными отклонениями от нормы в общем анализе мочи, при вовлечении почек в патологический процесс, является наличие эритроцитов, эритроцитарных цилиндров и протеинурия.
Диагноз основывается на сочетании очень высокого артериального давления с поражением органов-мишеней.
Лечение неотложных состояний
Начните внутривенное введение препаратов короткого действия (например, клевидипин, эсмолол, лабеталол) в отделении неотложной помощи.
Следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии
Цель: снижение среднего АД на 20–25% за 1–2 часа
Гипертонические кризы лечат в отделении интенсивной терапии; артериальное давление поступательно (но не резко) снижают, используя титруемые препараты короткого действия для внутривенного введения. Выбор препарата для лечения, а также скорость и степень снижения давления несколько различаются в зависимости от пораженного органа, но обычно целесообразным является снижение САД на 20–25% в течение примерно часа или двух с дальнейшим титрованием в зависимости от симптомов. Достижение нормального артериального давления в кратчайшие сроки не целесообразно. Основные препараты первой линии – нитропруссид, фенолдопам, никардипин и лабеталол (см. таблицу Препараты для парентерального введения при осложненном гипертоническом кризе). Нитроглицерин в монотерапии менее эффективен.
Пероральные препараты не назначаются ввиду вариабельности возникновения кризов и трудности подбора дозы. Несмотря на то, что пероральный нифедипин короткого действия быстро снижает артериальное давление, он может стать причиной острой гипотензии, которая может повлечь за собой сердечно-сосудистые и цереброваскулярные ишемические осложнения (иногда с летальным исходом), поэтому его применение не рекомендовано.
Клевидипин – препарат ультракороткого действия (в пределах 1–2 минут), блокатор кальциевых каналов третьего поколения, который снижает периферическое сосудистое сопротивление, не затрагивая венозный тонус сосудов и давление сердечного наполнения. Клевидипин быстро гидролизуется эстеразами крови и, таким образом, его метаболизм не зависит от функции почек или печени. Он показал себя более эффективным и безопасным при контроле периоперационных гипертензий и гипертонических кризов, его применение по сравнению с нитропруссидом ассоциировалось с более низкой смертностью (1). Клевидипин, таким образом, может быть более предпочтительным, чем нитропруссид для большинства гипертонических кризов, хотя он должен использоваться с осторожностью при острой сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, поскольку его применение может вызвать негативные инотропные эффекты. Если клевидипин не доступен, то фенолдопам, нитроглицерин или никардипин являются хорошей альтернативой.
Фенолдопам является агонистом периферических рецепторов дофамина -1, который приводит к расширению системных и почечных сосудов и натрийурезу. Быстрое начало действия и короткий период полувыведения делают его хорошей альтернативой нитропруссиду. Более того, препарат не проникает через гематоэнцефалический борьер.
Лабеталол – это бета-блокатор с умеренным альфа-1-блокирующим эффектом, что позволяет спровоцировать вазодилатацию без рефлекторной тахикардии. Может назначаться как на постоянную инфузию так и эпизодически болюсно, что не ведет к развитию значимой гипотензии. Лабеталол применяется в период беременности, в случае внутричерепных нарушений для контроля артериального давления и после инфаркта миокарда. Нежелательные эффекты минимальны, однако ввиду бета-блокирующего эффекта лабеталол не следует назначать при гипертоническом кризе больным с бронхиальной астмой. В низких дозах может применяться для лечения левожелудочковой сердечной недостаточности, параллельно с терапией нитратами.
Нитропруссид вызывает расширение вен и артерий, снижая преднагрузку и постнагрузку, поэтому его использование в основном ограничивается пациентами с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью. Он также используется при гипертонической энцефалопатии и, в сочетании с бета-блокаторами, при диссекции аорты. Лекарственное средство быстро распадается на цианид и оксид азота (активную часть). Цианид детоксифицируется в тиоцианат. Однако введение > 2 мкг/кг/минута может привести к накоплению цианидов с токсичностью для центральной нервной системе и сердца. Симптомы включают тревожность, судорожные припадки, нестабильность функции сердца и метаболический ацидоз с анионным промежутком.
Длительное введение нитропруссида (> 1 недели или, у пациентов с почечной недостаточностью, от 3 до 6 дней) приводит к накоплению тиоцианата, что может привести к летаргии, тремору, болям в животе и рвоте. Другие нежелательные эффекты включают преходящий подъем волосяных фолликулов (гусиная кожа), если артериальное давление снижается слишком быстро. Следует ежедневно контролировать уровень тиоцианата после 3 последовательных дней терапии; если уровень тиоцианата в плазме составляет > 12 мг/дл (> 2 ммоль/л), терапию следует прекратить. Поскольку нитропруссид разрушается под действием ультрафиолета, контейнер с препаратом и трубки для внутривенно инфузии должны быть обернуты непрозрачным материалом. Учитывая данные, показывающие повышенную смертность при применении нитропруссида по сравнению с клевидипином, нитроглицерином и никардипином, нитропруссид не следует использовать, если доступны другие альтернативы.
Нитроглицерин – это вазодилататор, который сильнее воздействует на вены, чем на артериолы. Может быть использован для контроля гипертонии во время и после пластики коронарных артерий, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и острого отека легких. У пациентов с выраженным поражением коронарного русла внутривенный нитроглицерин более предпочтителен, чем нитропруссид, поскольку нитроглицерин усиливает коронарный кровоток, в то время как при приеме нитропруссида имеется тенденция к ослаблению кровотока в ишемизированные зоны, возможно, из-за феномена коронарного обкрадывания.
Для долгосрочного контроля артериального давления к другим препаратам требуется добавление нитроглицерина. Наиболее распространенным побочным эффектом является головная боль, возникающая у большинства пациентов (2); другие нежелательные проявления включают тахикардию, тошноту, рвоту, опасения, беспокойство, подергивания мышц и сердцебиение.
Никардипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, который имеет меньший отрицательный инотропный эффект, чем нифедипин, и действует прежде всего как вазодилататор. Наиболее часто применяется для послеоперационного контроля АД и в период беременности. Это может вызвать гиперемию, головную боль и тахикардию; может снижать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью.
Справочные материалы по лечению
1. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 107(4):1110-1121, 2008. doi:10.1213/ane.0b013e31818240db
2. Tfelt-Hansen PC, Tfelt-Hansen J. Nitroglycerin headache and nitroglycerin-induced primary headaches from 1846 and onwards: a historical overview and an update. Headache 49(3):445-456, 2009. doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01342.x
Основные положения
Осложненным гипертоническим кризом является значительное повышение артериального давления (например, систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. и/или диастолическое давление ≥ 120 мм рт. ст.), которое вызывает повреждение органа-мишени; он требует внутривенной терапии и госпитализации.
Повреждение органов мишеней включает в себя гипертензивную энцефалопатию, пре-эклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую сердечную недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острую диссекцию аорты и острую почечную недостаточность.
Необходимо сделать ЭКГ и анализ мочи, измерить уровень электролитов и креатинина в сыворотке, а для пациентов с неврологическими симптомами или признаками - КТ головы.
Снизить среднее артериальное давление примерно на 20-25% в течении первого часа после внутривенного введения титруемых препаратов короткого действия, таких как клевидипин, нитроглицерин, фенолдопам, никардипин или лабеталол.
Нет необходимости быстро снижать артериальное давление до "нормальных цифр" (особенно при остром инсульте).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
