Лечение острого обострения ХОБЛ

У многих пациентов необходима кислородная поддержка во время обострения ХОБЛ, и даже тем, кто не нуждается в нем постоянно. Гиперкапния на фоне назначения кислорода может усилиться. Обычно это усиление считают последствием ослабления гипоксической активации дыхательного центра. Тем не менее, увеличение несоответствия вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q), вероятно, является более важным фактором.

До назначения кислородной терапии отношение V/Q уменьшается при вазоконстрикции легочных сосудов за счет снижения перфузии в плохо вентилируемых участках легких. Увеличение несоответствия V/Q возникает за счет снижения гипоксической легочной вазоконстрикции при назначении кислорода.

Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к углекислому газу, что приводит к избыточному накоплению углекислого газа, растворенного в плазме крови. Оксигенотерапию рекомендуют даже несмотря на то, что она может ухудшить гиперкапнию; у многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое угнетение центральной нервной системы маловероятно, если PaСО2 > 85 мм рт. ст. Целевой уровень для PaО2 составляет около 60 мм рт. ст.; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии.

Пациентам, склонным к гиперкапнии (т.е., повышенный уровень бикарбоната в сыворотке крови может указывать на компенсированный респираторный ацидоз), кислород вводиться через назальные канюли или через маску Вентури, чтобы его поступление можно было тщательно регулировать и внимательно следить за состоянием пациента. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородной терапии (например, пациентам с тяжелой ацидемией или поражением центральной нервной системы), требуется дополнительная вентиляция.

У многих пациентов, которые впервые нуждались в оксигенотерапии в домашних условиях после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, состояние улучшалось в пределах 30 дней, и дальнейшее применение кислорода им больше не требовалось. Таким образом, необходимость в кислородной терапии в домашних условиях следует пересмотреть через 60–90 дней после выписки.

Неинвазивная ИВЛ с положительным давлением (например, в режиме поддержки давлением или в режиме положительного давления в дыхательных путях с применением лицевой маски) является альтернативой полной аппаратной ИВЛ легких. Неинвазивная вентиляция легких, по-видимому, уменьшает необходимость в интубации, снижает время, проведенное в стационаре, и уменьшает смертность у пациентов с тяжелыми обострениями (определяемыми при рН <7,30 у гемодинамически стабильных пациентов без угрозы остановки дыхания).

У пациентов с менее тяжелыми обострениями неинвазивная вентиляция неэффективна. Однако она может проводиться пациентам с более легкими обострениями, но чей газовый состав крови ухудшается, несмотря на прием лекарств и кислородную терапию, или тем, кому, по всей вероятности, может потребоваться полная механическая вентиляция легких, но нет необходимости в интубации для контроля дыхательных путей или седации для снятия возбуждения. При тяжелой одышке, повышенной воздушности легких и на фоне вовлечения дополнительных дыхательных мышц искусственная вентиляция легких с положительным давлением также может облегчить состояние больного. Ухудшение на фоне неинвазивной вентиляции будет обусловливать переход к полной механической вентиляции.

Ухудшающиеся показатели газового состава крови, ухудшение психического статуса и прогрессирующее истощение дыхательных мышц являются показаниями для эндотрахеальной интубации и механической вентиляции. Настройка аппарата для вентиляции, стратегии управления вентиляцией, а также осложнения процедуры, обсуждаются в другом месте. Факторами риска развития вентиляторной зависимости служат: ОФВ1 < 0,5 л, стабильный газовый состав крови с PaО2 < 50 мм рт. ст. или PaСО2 > 60 мм рт. ст., значительное ограничение двигательной активности и выраженные нарушения алиментарного статуса. Тем не менее, согласие пациентов из групп высокого риска на интубацию и механическую вентиляцию легких должно быть получено и задокументировано, пока их состояние стабильное и они наблюдаются амбулаторно (см. Предварительное медицинское распоряжение). Однако решение вопроса о возможной потребности в вентиляции легких не должно задерживать лечение острой дыхательной недостаточности; многие пациенты, которым требуется механическая вентиляция легких, могут возвратиться к исходному состоянию, которое у них было до обострения.

Метод назальной кислородной терапии с высокой скоростью потока также применялся у пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие обострения ХОБЛ, еще он может использоваться у тех пациентов, кто не переносит неинвазивную вентиляцию с помощью маски.

Пациентам, нуждающимся в длительной интубации (например, более 2 недель), для повышения степени комфорта, облегчения общения и приема пищи показана трахеостомия. При хорошей мультидисциплинарной программе легочной реабилитации, включающей в себя адекватное питание и психологическую поддержку, многие пациенты, которые нуждались в длительной искусственной вентиляции легких, могут успешно обходиться без нее и вернуться к предыдущему функциональному статусу. Для пациентов, которые остаются вентилятор-зависимыми после острой дыхательной недостаточности доступны специализированные программы. У некоторых больных аппарат искусственной вентиляции можно отключать на весь день. Обучение членов семей пациентов с адекватным уходом на дому может позволить некоторым из них уйти домой с аппаратом искусственной вентиляции.

Вместе с оксигенотерапией (вне зависимости от того, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение бета-агонистами и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них. Метилксантины, ранее считавшиеся необходимыми при лечении обострений ХОБЛ, в настоящее время больше не применяются; их токсичность превышает оказываемый ими благоприятный эффект.

У пациентов при тяжелых стадиях заболевания физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентилляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение отвественного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.