Лечение обострений астмы

Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики) – основа лечения бронхиальной астмы в БИТ. У взрослых и детей старшего возраста ингаляции альбутерола с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и спейсера так же эффективны, как при использовании небулайзера. Лечение аэрозолем является предпочтительным для детей младшего возраста из-за трудностей при согласовании дозирующих ингаляторов и спейсеров. Следует подчеркнуть, что вопреки распространенному мнению, данные в пользу постоянного лечения распылением бета-2 агониста по сравнению с его периодическим применением отсутствуют. данные свидетельствуют об улучшении бронхолитического отвеа, когда прибор работает со смесью гелия и кислорода (гелиокс), а не с кислородом. Учитывая более низкую плотность гелия, считается, что он помогает доставлять бронхолитики в дистальные отделы дыхательных путей. Однако технические аспекты использования гелия для распыления (доступность, калибровка концентрации гелия, необходимость использования специальных масок для избежания разбавления комнатным воздухом) ограничивают его широкое распространение.

Раствор подкожного адреналина в разведении 1 мг/мл (1:1000) или тербуталин являются альтернативой для использования у детей. Использование тербуталина может быть предпочтительнее адреналина из-за его меньшего воздействия на сердечно-сосудистую систему и более длительного эффекта, однако он является дорогостоящим и больше не производится в больших количествах.

Подкожное введение бета-2-агонистов у взрослых повышает риск нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако клинически значимых побочных эффектов немного и подкожное введение может быть преимущественным у пациентов, не реагирующих на ингаляционную терапию в максимальных дозах, либо у таких, которые не могут получить эффективную небулайзерную терапию (например, пациенты с сильным кашлем, имеющие плохую вентиляцию или неконтактные пациенты).

Небулизированный ипратропий можно назначать совместно с небулизированным альбутеролом пациентам, которые недостаточно реагируют на альбутерол в качестве монотерапии. Некоторые данные свидетельствуют в пользу одновременного использования бета-2-агонистов в высоких дозах и ипратропия в качестве терапии 1-й линии.

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) следует назначать всегда, кроме случаев обострений в легкой степени. Пациенты, чья ПСВ нормализуется после использования 1 или 2 доз бронходилататора, в них не нуждаются. Внутривенный и пероральный пути введения, вероятно, одинаково эффективны. Метилпреднизолон для внутривенного введения может быть назначен, если система для внутривенного введения уже установлена и может быть переключена на пероральное дозирование в тех случаях, когда это необходимо или удобно. В целом более высокие дозы (преднизон 50–60 мг один раз в день) рекомендованы для лечения более тяжелых обострений, требующих стационарной помощи, в то время как более низкие дозы (40 мг один раз в день) предназначены для амбулаторного лечения более легких обострений. Хотя данных об оптимальной дозе и продолжительности терапии недостаточно, согласно большинству клинических руководств рекомендуемая достаточная продолжительность лечения составляет от 3 до 5 дней у детей и от 5 до 7 дней у взрослых и должна учитывать тяжесть и продолжительность обострения (1, 2).

Теофиллин практически не используется при обострении астмы.

Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но его эффективность в лечении обострений астмы в отделение неотложной помощи находится в стадии обсуждения.

Антибиотики показаны только в том случае, когда анамнез, осмотр или рентгенография грудной клетки указывают на лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию. Большинство инфекций, обусловливающих обострение астмы имеют, вероятно, вирусную этиологию.

Дополнительный кислород показан при гипоксемии и должен подаваться через носовую канюлю или лицевую маску при скорости потока или концентрации, достаточных для поддержания насыщения кислородом > 90%.

Успокоить и приободрить пациента является лучшим подходом в том случае, когда причиной обострения астмы послужило его беспокойство. Анксиолитики и морфин относительно противопоказаны, поскольку они ассоциированы с респираторной недостаточностью, и морфин может вызвать анафилактоидную реакцию вследствие высвобождения гистамина тучными клетками; эти препараты могут повысить смертность и необходимость иискусственной вентиляции.

Госпитализация обычно требуется в случаях, если пациенты не вернулись к исходному уровню в течение 4 часов после проведения интенсивной неотложной помощи. Критерии госпитализации различны, однако конкретными показаниями являются

• Отсутствие улучшения

• Прогрессирование усталости

• Рецидив после повторной терапии бета-2-агонистами

• Значительное снижение PaO2 (< 50 мм рт. ст.)

• Значительное повышение PaCO2 (> 40 мм рт. ст.)

Значительное повышение давленияСО2 указывает на прогрессирующую респираторную недостаточность.

Для облегчения работы дыхания пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на агрессивное лечение, может понадобиться неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВПД). При дыхательной недостаточности могут быть необходимы эндотрахеальная интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких. В самом начале тяжелого обострения НВПД может использоваться для предотвращения интубации, необходимость ее применения нужно рассматривать у пациентов с острым респираторным дистрессом с неоправданно высоким по отношению к степени тахипноэ уровнем PaСО2. Процедуру следует оставить в качестве терапии резерва при обострениях, которые, несмотря на безотлагательную терапию бронходилататорами и системными кортикостероидами, приводят к респираторному дистрессу, руководствуясь при этом такими критериями, как тахипноэ (частота дыхания > 25 в минуту), задействована ли вспомогательная дыхательная мускулатура, PaСО2 > 40, но < 60 мм рт. ст. и гипоксемия. Механическая вентиляция легких вместо NIPPV должна применяться только в следующих случаях:

• PaCO2 > 60 мм рт. ст.

• Угнетение сознания

• Чрезмерная секреция дыхательных путей

• Аномалии лицевого отдела черепа (т.е., хирургические, травматические), которые могут препятствовать неинвазивной вентиляции

Если после 1 часа проведения НВПД не будет наблюдаться убедительного улучшения, следует внимательнейшим образом рассмотреть вопрос о проведении искусственной вентиляции.

В случае интубации и механической вентиляции легких можно проводить седативную терапию с целью уменьшения работы дыхания, но рутинного применения миорелаксантов следует избегать из-за возможного взаимодействия с кортикостероидами, что может вызывать длительную нервно-мышечную слабость. Кетамин можно использовать для интубации пациента в сознании, если медицинский работник осведомлен о его использовании и побочных эффектах (например, ларингоспазме, ригидности и бронхореи).

Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменяющейся резистентности дыхательных путей. Аппарат должен быть настроен на относительно низкую частоту дыхания и относительно высокую скоростью потока (> 80 л/минуту), что позволяет увеличить выдох и минимизировать автоматическое положительное давление в конце выдоха (авто-PEEP). Начальный дыхательный объем может быть установлен на 6–8 мл/кг идеальной массы тела, а для облегчения инициации пациентом аппаратного вдоха и минимизации десинхронизации аппарата с ним при автоматическом ПДКВ следует использовать наружное ПДКВ. Обычно встречаются высокие пиковые давления в дыхательных путях, потому что они являются результатом высокого сопротивления дыхательных путей и высокой скорости инспираторного потока. У таких больных пиковые давления в дыхательных путях не отражают степень расширения легких, вызванного альвеолярным давлением. Однако, если давление плато превышает 30–35 см вод. ст., то дыхательный объем аппарата должен быть уменьшен для ограничения риска возникновения пневмоторакса. При необходимости уменьшения дыхательных объемов умеренная гиперкапния является приемлемой («пермиссивная гиперкапния»), но если артериальный рН падает ниже 7,10, для поддержания рН между 7,20 и 7,25 может рассматриваться медленное введение бикарбоната натрия, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. После устранения обструкции дыхательных путей и нормализации PaCO2 и pH артериальной крови пациенты обычно могут быть быстро отключены от аппарата искусственной вентиляции лёгких. (Подробнее см. Респираторная недостаточность и искусственная вентиляция лёгких с помощью аппарата ИВЛ [Respiratory Failure and Mechanical Ventilation]).

Есть сообщения, что другие виды терапии также эффективны при обострениях астмы, но ни один из них не был тщательно изучен. Смесь гелия и кислорода (гелиокс) используется для уменьшения работы дыхания и улучшения вентиляции за счет уменьшения турбулентного потока, вызванного гелием, менее плотным газом, чем кислород. Несмотря на теоретические преимущества гелиокса, результаты исследования предоставляют противоречивые результаты, касающиеся его эффективности; его использование также может ограничивать отсутствие доступности и неспособность одновременно обеспечить высокую концентрацию кислорода (из-за того факта, что 70–80% вдыхаемого газа составляет гелий). Тем не менее, гелиокс может быть полезнен для лечения пациентов с дисфункцией голосовых связок.

Общая анестезия такими агентами как севофлуран и изофлуран у пациентов с астматическим статусом вызывает бронходилатацию, механизм которой неясен, возможно, благодаря прямому расслабляющему эффекту на гладкую мускулатуру дыхательных путей или ослаблению холинергической регуляции возбуждения.

1. 1. Global Initiative for Asthma 2017 Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2. 2. British Thoracic Society Asthma Guidelines