СПИД-индикаторными видами рака у ВИЧ-инфицированных пациентов являются
Лимфома иммунобластная (или эквивалентный термин)
Первичная лимфома центральной нервной системы
Рак шейки матки, инвазивный
Другие виды злокачественных опухолей, частота появления и тяжесть протекания которых очевидно значительно увеличилась, включают
Лимфому Ходжкина (особенно смешанно-клеточная форма и форма лимфоидного истощения)
Другие виды рака кожи и внешних оболочек глаза
Лейомиосаркома – редкое осложнение ВИЧ-инфекции у детей. Кроме того, частота других распространенных видов рака (например, рака легких, кожи головы и шеи, карциномы шейки матки, гепатоаденомы) в несколько раз выше у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем среди общей совокупности населения. Эти данные могут частично отражать значительное воздействие вирусов или токсинов, вызывающих данные виды рака: гепатитов В и С для гепатомы, вирус папилломы человека для рака шейки матки, рака анальной области, полового органа у мужчин и рака ротоглотки, и алкоголь и табак для карциномы легких, кожи головы и шеи.
(См. также Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection)).
Неходжкинская лимфома
Частота неходжкинской лимфомы в 50–200 раз выше у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Большинство случаев связаны с B-клеточным, агрессивным, с гистологически высокой степенью подтипом лимфомы. При диагностике обычно выявляется поражение нетипичных локализаций; они включают костный мозг, желудочно-кишечный тракт и другие места, которые не характерны для не ВИЧ-связанной неходжкинской лимфомы, такие как центральная нервная система и полости тела (например, плевральная, перикардиальная, брюшинная).
Общие проявления включают быстро увеличивающиеся лимфоузлы или внеузловые образования и системные симптомы (например, потеря веса, ночная потливость, лихорадка).
Диагноз неходжкинской лимфомы выставляется на основании биопсии с гистопатологическим и иммунохимическим анализом опухолевых клеток. Дефектные циркулирующие лимфоциты или неожиданная цитопения предполагают поражение костного мозга, что обуславливает проведение биопсии костного мозга. Стадия опухоли может потребовать анализа спинномозговой жидкости и КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и других областей, где подозреваются опухоли.
Неблагоприятный прогноз предсказывается по следующим показателям:
Количество CD4 < 100/мкл
Возраст > 35 лет
Неблагоприятное функциональное состояние
Поражение костного мозга
Наличие оппортунистических инфекций
Подтип гистологически высокой степени активности
Лечение неходжкинской лимфомы осуществляется различными схемами системной мультилекарственной химиотерапии, которые включают циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон и этопозид. Эти препараты комбинируют с ритуксимабом внутривенно и моноклональными антителами к CD20, дополнительно проводят антиретровирусную терапию (АРТ), профилактическое введение антибиотиков, противогрибковых препаратов и гематологических факторов роста. Терапия может быть ограничена тяжелой миелосупрессией, особенно когда применяются комбинации миелосупрессивного противоопухолевого препарата или средств против ретровирусов. Радиационная терапия может уменьшить объем больших опухолей и контроль болезненных ощущений или кровотечения.
Первичная лимфома центральной нервной системы
Заболеваемость первичной лимфомой центральной нервной системы гораздо более высокая у ВИЧ-инфицированных пациентов с очень низким количеством CD4.
Первичные лимфомы центральной нервной системы состоят из злокачественных В-клеток средней или высокой степени злокачественности, происходящих из тканей центральной нервной системы. Эти лимфомы не распространяются системно, но прогноз плохой; медиана выживаемости составляет < 6 месяцев.
Появляющиеся симптомы включают головную боль, приступы судорог, неврологический дефицит (например, паралич черепного нерва) и изменение психического состояния.
Неотложное лечение первичных лимфом центральной нервной системы требует контроля отека мозга при помощи кортикостероидов. Несмотря на то, что обычно используются лучевая терапия всего головного мозга и противоопухолевая химиотерапия с высокими дозами метотрексата самостоятельно или в сочетании с другими химиотерапевтическими препаратами или ритуксимабом, ни одна из этих схем не была тщательно оценена. В наблюдательных исследованиях с АРТ и в одном клиническом исследовании с ритуксимабом отмечали увеличение выживаемости.
Рак шейки матки
Среди женщин с ВИЧ-инфекцией растет распространение инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), персистируют онкогенные подтипы (типы 16, 18, 31, 33, 35 и 39), заболеваемость цервикальной внутриэпителиальной дисплазией (ЦВД) составляет до 60% и увеличивается заболеваемость раком шейки матки (1). Однако рак шейки матки, если он развивается, более обширен, является более трудным для лечения и имеет более высокую частоту рецидивов после лечения.
Подтвержденные факторы риска для рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин включают следующие пункты:
Инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека подтипа 16 или 18
Количество CD4 < 200/мкл
Возраст > 34 лет
Протокол лечения (ЦВД) или рака шейки матки у больных с ВИЧ-инфекцией не изменяется. Частое проведение мазков Папаниколау важно, чтобы контролировать прогрессирование ЦВД. AРT может привести к избавлению от инфекции вируса папилломы человека и регрессу цервикальной внутриэпителиальной дисплазии, но не имеет никаких явных воздействий на рак.
Карцинома сквамозных клеток заднего прохода и вульвы
Плоскоклеточная карцинома заднего прохода и плоскоклеточная карцинома вульвы вызываются теми же самыми онкогенными типами ВПЧ, что и рак шейки матки, и встречаются более часто у пациентов, зараженных ВИЧ. Рост заболеваемости анальной интраэпителиальной неоплазией и раком у этих больных, по-видимому, обусловлен как поведением высокого риска (например, рецептивный анальный половой акт), так и иммуносупрессией при ВИЧ; AРT может снизить риск прогрессирования.
Анальная дисплазия распространена, и раковые образования сквамозных клеток могут быть очень агрессивными.
Лечение включает хирургическую операцию, радиационную терапию и комбинированную химиотерапию с митомицином или цисплатином и 5-фтороурацилом.
Справочные материалы
1. Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al: Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV [published correction appears in Lancet Glob Health. 2021 Feb;9(2):e119]. Lancet Glob Health 9(2):e161-e169, 2021. doi:10.1016/S2214-109X(20)30459-9
