Марбург и Эбола – филовирусы, которые вызывают кровоизлияние, полиорганную недостаточность и высокие уровни летальности. Диагностику проводят иммуноферментным анализом, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или с помощью электронной микроскопии. Лечение носит поддерживающий характер. Необходимы строгие меры по изоляции и карантину, чтобы сдержать вспышку.
Вирусы Марбург и Эбола представляют собой нитевидные филовирусы, которые отличаются друг от друга, однако вызывают клинически схожие заболевания, характеризующиеся геморрагической лихорадкой и синдромом капиллярной утечки. Вирус Эбола более опасен, чем вирус Марбург.
Изоляты вируса Эбола дифференцированы на 5 видов:
Вирус Эбола Заир
Вирус Эбола Судан
Вирус Эбола леса Тай (ранее вирус Эбола Кот-д'Ивуар [лес Тай находится в Кот-д'Ивуаре])
Вирус Эбола Бундибугио
Вирус Эбола Рестон (присутствует в Азии, но не вызывает заболевание у человека)
Большинство вспышек вирусных инфекций Марбург и Эбола зародились в странах Центральной и Западной Африки, расположенных южнее Сахары. Вспышки были редки и носили спорадический характер; их удалось изолировать отчасти потому, что они появлялись в изолированных районах. В случае распространения на другие территории, как правило, это происходит за счет путешественников из Африки. Тем не менее, в 1967 году небольшая вспышка геморрагической лихорадки Марбург произошла в Германии и Югославии среди лабораторных работников, которые контактировали с тканями завезенных зеленых мартышек.
В декабре 2013 г. крупная вспышка вируса Эбола Заир была зафиксирована в сельской местности Гвинеи (Западная Африка), затем распространилась на густонаселенные городские районы Гвинеи, а также на соседние Либерию и Сьерра-Леоне. Причина вспышек была впервые установлена в марте 2014. Вирус Эбола поражает тысячи людей, а смертность составляет примерно 59%. Инфицированные путешественники распространили вирус Эбола среди жителей Нигерии, Европы и Северной Америки. Случаи заболевания, вызванного вирусом Эбола еще продолжали регистрироваться в течение первых нескольких месяцев 2016 года; Сьерра-Леоне была окончательно объявлена свободной от вируса в марте 2016 года, Гвинея – в мае и Либерия – в июне этого же г.
В 2017 году в одном из отдаленных районов Демократической Республики Конго (ДРК) была зарегистрирована небольшая вспышка, вызванная вирусом Эбола Заир; в июле 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об окончании этой вспышки. (1). В мае 2018 года в ДРК произошла еще одна вспышка заболевания (2). Осуществление контроля осложнялось широким распространением случаев по 3 провинциям и наличием десятков враждебных вооруженных повстанческих групп. Идентификация случаев и отслеживание контактов были сложными. Были открыты лечебные центры и нанят персонал, включающий местных и зарубежных работников здравоохранения. К концу 2019 года и Соединенные Штаты, и Европейский союз одобрили вакцину против вируса Эбола Заир [rVSV-ZEBOV], которая помогла положить конец эпидемии в июне 2020 г. Вторая, 2-дозная вакцина, известная как Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, была одобрена и введена в действие позже. В июне 2020 года произошла еще одна вспышка Эболы в Экваториальной области ДРК и закончилась в марте 2021 года (3). В октябре 2021 года в провинции Северное Киву в ДРК произошла вспышка заболевания, которая закончилась в декабре 2021 года 11 подтвержденными случаями и 9 смертями(4). В апреле 2022 г. в Экваториальной провинции ДРК произошла еще одна небольшая вспышка: 4 подтвержденных случая и 1 вероятный, все со смертельным исходом. К июлю 2022 года вспышка была объявлена купированной (5). В августе 2022 года в Северном Киву произошла вспышка, в которой был зарегистрирован только один подтвержденный случай; вспышка была купирована в сентябре 2022 года (6).
В сентябре 2022 года Уганда сообщала о первом случае заболевания, вызванного лихорадкой Эбола, вызванной суданским эболавирусом. Эта вспышка была объявлена в январе 2023 года, после 142 подтвержденных случаев и 77 смертельных случаев (7).
В феврале 2021 года в Гвинее произошла небольшая вспышка, которая, по предположениям, началась от жены мужчины, выздоровевшего от инфекции, вызванной вирусом Эбола, 5 лет назад, и, как предполагается, передавшего вирус своей жене. О сохранении инфекции и задержке ее передачи свидетельствует тот факт, что генетически секвенированный вирус оказался удивительно схож с вирусом западноафриканской вспышки, произошедшей 5-7 лет назад.
Пути передачи вирусов Марбург и Эбола
Большинство идентифицированных случаев связаны с приматами в странах Африки к югу от Сахары. Переносчик и резервуар точно неизвестны, хотя вирус Марбург был идентифицирован у летучих мышей, и случаи заболевания имели место у людей, контактировавших с летучими мышами (например, в шахтах или пещерах). Вирусные эпидемии лихорадки Эбола были связаны с употреблением мяса диких животных в затронутых районах (мясо дичи) или супа из мяса летучих мышей. Вирусные инфекции Эбола и Марбург зафиксированы также после обработки мяса инфицированных животных.
Филовирусы высококонтагиозны. От человека к человеку передача происходит через кожу и слизистые оболочки при контакте с жидкостями (слюна, кровь, рвотные массы, моча, фекалии, пот, молоко, сперма) зараженного человека или, редко, не человекоподобных приматов. До развития симптомов люди не заразны. Симптомы и признаки сохраняются у выживших больных до тех пор, пока не сформируется эффективный иммунный ответ. Как правило, выжившие пациенты полностью излечиваются от вируса и больше не являются его переносчиками; однако вирус Эбола может сохраняться в определенных иммунно-привилегированных местах (например, глаза, мозг, яички). Вирус может вновь активироваться в этих местах и привести к поздним осложнениям или рецидиву, при этом подозревается, что передача вируса от выживших пациентов чувствительным лицам происходит половым путем.
Передача вируса, вызывающего «марбургскую болезнь» через зараженную сперму регистрировалась вплоть до 7 недель после клинического выздоровления (8). В сперме 63% мужчин, которые выздоровели от лихорадки Эбола, генетический материал вируса Эбола сохранялся в течение года или дольше. Однако ПЦР тесты не могут определить, живой ли вирус лихорадки Эбола и способен ли он вызвать распространение заболевания. Зафиксирован случай, когда человек передал вирус своему половому партнеру спустя более 500 дней после появления у него первых симптомов инфекции, что свидетельствует о том, что патогенный вирус может сохраняться и передаваться. Вполне возможно, что лихорадка Эбола может передаваться при половом или любом другом контакте со спермой (9).
В нескольких случаях подозревали воздушно-капельный путь передачи инфекции; однако, если это и происходит, то, вероятно, редко.
Во время вспышки, передача происходит в основном от человека к человеку в результате тесного контакта с кровью, выделениями, другими жидкостями тела или органами инфицированных людей. Важную роль в передаче инфекции играют погребальные обряды, при которых тело покойника обмывают и скорбящие физически контактируют с телом умершего.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017.
2. World Health Organization (WHO): New Ebola outbreak declared in Democratic Republic of the Congo, May 2018.
3. CDC: Ebola: 2020 Democratic Republic of the Congo, Equateur Province.
4. WHO: Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo, December 2021
5. WHO: Ebola outbreak 2022 - Équateur Province, DRC
6. WHO: Ebola Virus Disease –Democratic Republic of the Congo, September 2022
7. WHO: Ebola disease caused by Sudan ebolavirus – Uganda
8. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. February 15, 2018.
9. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.
Симптомы и признаки инфекций, вызванных вирусом Марбург и Эбола
Симптоматика вирусных инфекций Марбург и Эбола очень похожая.
После инкубационного периода от 2 до 20 дней появляются лихорадка, миалгия и головная боль, часто с болями в животе, тошнотой и признаками поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в груди, фарингит). Светобоязнь, конъюнктивальная инъекция, желтуха и увеличение лимфатических узлов также характерны. Вскоре может присоединиться рвота и диарея. Могут наблюдаться бред, оцепенение и кома, что указывает на поражение центральной нервной системы.
Геморрагические симптомы появляются в течение первых нескольких дней и включают петехии, экхимозы и явное кровотечение вокруг мест уколов от инъекций и на слизистых оболочках. Пятнисто-папулезная сыпь, прежде всего на туловище, начинается с 5-го дня.
Может развиваться тяжелая гиповолемия в результате
массивной потери жидкости из-за диареи и рвоты
капиллярного просачивания, приводящего к гипоальбуминемии и потери жидкости из внутрисосудистого пространства
Потеря электролитов может привести к серьезной гипонатриемии, гипокалиемии и гипокальциемии. Это может вызвать нарушения сердечного ритма.
На 2-й неделе происходит либо снижение температуры, и пациенты начинают восстановление, либо у пациентов развивается смертельная полиорганная недостаточность. Выздоровление медленное и может быть осложнено рецидивирующим гепатитом, поперечным миелитом и орхитом. Смертность колеблется от 25 до 90%.
После выздоровления от инфекции, вызванной вирусом Эбола, могут развиваться поражения глаз (например, тяжелые катаракты у детей). У одного взрослого пациента во время фазы выздоровления после инфекции развился тяжелый острый односторонний увеит.
Недавнее исследование отдаленных результатов у пациентов, выздоравливающих после инфекции вирусом Эбола, показало, что многие выжившие имели серьезные ограничения когнитивных функций и зрения, а также подвижности из-за болей в суставах (1).
Вирус Эбола может персистировать в центральной нервной системе и в конечном итоге стать причиной рецидива.
Справочные материалы по симптоматике
1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705
Диагностика инфекций, вызванных вирусом Марбург и Эбола
Оценка и тестирование согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ)
Иммуноферментный анализ крови (ИФА) и полимеразная цепная реакция с обратная транскрипцией (ОТ-ПЦР)
Вирусная инфекция, вызванная вирусами Марбург или Эбола, может быть заподозрена у пациентов со склонностью к кровотечениям, лихорадкой и другими симптомами, ассоциированными с началом инфицирования филовирусами, а также у вернувшихся из эндемичных регионов. Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство по оценке здоровья туристов, вернувшихся из эндемичных регионов (см. ЦКЗ: Временное руководство по оценке риска и работе с лицами, потенциально подверженными воздействию эболавируса). Подобный подход может использоваться при подозрении на вирус Марбург.
Случаи должны быть обсуждены с общественными органами здравоохранения, которые могут помочь во всех аспектах управления, в том числе
В принятии решения о проведении планомерной диагностики
В организации перевозок образцов для проведения лабораторных тестов
В лечении, в том числе в транспортировке в отдельные центры, и в использовании новых видов лечения при наличии показаний
В отслеживание контактов
Лабораторные тесты включают общий анализ крови, рутинный биохимический анализ крови, анализ на печеночные пробы и свертываемость крови и анализ мочи. Диагностические тесты включают в себя ELISA и RT-PCR. Золотой стандарт – выявление специфических вирионов при помощи электронной микроскопии зараженной ткани (особенно печень) или крови.
Лечение инфекций, вызванных вирусом Марбург и Эбола
Поддерживающая терапия
Противовирусная терапия
Поддерживающая терапия включает следующее:
Поддержание объема циркулирующей крови и электролитного баланса
Пополнение исчерпанных факторов свертывания
Минимизация инвазивных процедур
Лечение симптомов, в том числе с использованием анальгетиков
В настоящее время, для лечения вирусной инфекции Эбола, вызванной эболавирусом Заир, доступны два моноклональных антитела. К ним относятся моноклональные антитела REGN-EB3 и mAb114. REGN-EB3 был одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) в октябре 2020 года и является комбинацией трех моноклональных антител (атолтивимаб/мафтивимаб/одесивимаб). Второй препарат, mAb114, представляет собой одно моноклональное антитело (ансувимаб), был одобрен в декабре 2020 г. Оба эти метода лечения доказали свою эффективность во время вспышки Эболы в ДРК в 2018–2020 гг., продемонстрировав частоту излечения около 90% у пациентов с низкой вирусной нагрузкой (при предполагаемом начале лечения в течение первых нескольких дней после инфицирования). Это в сравнении с уровнем смертности, который, как считается, превышает 70% у нелеченных и невакцинированных пациентов, и является значительным улучшением по сравнению с результатами лечения лихорадки Эбола предшествующими экспериментальными препаратами (ZMapp, ремдесивир).
До тех пор, пока вышеупомянутые моноклональные антитела или другие средства не продемонстрируют нейтрализацию вируса Марбурга, эффективное лечение данной вирусной инфекции будет отсутствовать.
Профилактика инфекций, вызванных вирусом Марбург и Эбола
Некоторые вакцины против вируса Эбола проходят клинические испытания в настоящее время. Вакцина rVSV-ZEBOV была успешно использована в ограниченных масштабах в конце вспышки Эболы в Западной Африке в 2016 году и в большем масштабе во время вспышки в ДРК в 2018 году и была одобрена Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) в декабре 2019 года для профилактики болезни, вызванной эболавирусом Заир у лиц 18 лет и старше. В 2020 году для профилактики заболевания, вызванного вирусом Эбола (изолятами Zaire ebolavirus) у лиц в возрасте 1 год и старше, Европейское агентство лекарственных средств предоставило маркетинговое разрешение на вторую новую вакцину, предоставляемую в 2 дозах, по одной из Ad26.ZEBOV и MVA-BN-Filo. Вакцины против вируса Заирской Эболы не обеспечивают перекрестную защиту против болезни, вызванной вирусом Суданской Эболы. Для эболавируса Судана было предложено 3 вакцины-кандидата, рекомендованные независимой группой экспертов ВОЗ для исследования во время вспышки в Уганде. Вспышка закончилась до того, как были проведены испытания кольцевой вакцинации (вакцинация кольца людей вокруг случаев заболевания, а не всей популяции).
Чтобы предотвратить распространение инфекции, пациентов, имеющих симптомы, связанные с возможным инфицированием вирусами Эбола или Марбург, необходимо изолировать в специально отведенных учреждениях. Стандартные отделения интенсивной терапии (ОИТ) в государственных больницах не соответствуют требованиям. Специально оборудованные помещения обеспечивают полный контроль жидких стоков и вирусов, выделяемых при дыхании.
Сотрудники при контакте с больными должны быть полностью одеты в защитные костюмы с c наличием оборудования, содержащего кислород для дыхания. Обученные сотрудники должны быть готовы помочь коллегам, контактирующим с больными, снять защитную одежду. Должны соблюдаться протоколы надевания и снятия маски, защитных очков или защитной лицевой маски, халата и перчаток (см. ЦКЗ: Последовательность одевания средств индивидуальной защиты [Sequence for Donning Personal Protective Equipment]).
Тщательная стерилизация оборудования, запрет свободного доступа в больницы и обучение населения сократили число ранее отмеченных эпидемий.
Все подозреваемые случаи, включая трупы, требуют строгой изоляции и специальной обработки.
Поскольку вирусы Марбург и Эбола могут сохраняться в сперме и передаваться половым путем, Всемирная Организация Здравоохранени (WHO) рекомендует, чтобы пациенты, перенесшие инфекцию, и их сексуальные партнеры воздерживались от всех видов секса или правильно и в обязательном порядке использовали презервативы до тех пор, пока не произойдет одно из следующих проявлений:
Пока 2 теста на вирус не будут отрицательны
Если нет возможности провести тест на наличие вируса, однако прошло ≥ 12 месяцев с момента появления симптомов
Для дальнейших указаний см. WHO: Interim recommendations for infection prevention and control, WHO: Marburg virus disease, и WHO: Interim advice on the sexual transmission of the Ebola virus disease.
Основные положения
Несмотря на то что вирусы Эбола и Марбург разнятся, они вызывают схожие геморрагические лихорадки; вспышки возможны в основном при передаче от человека к человеку через контакт с инфицированными жидкостями организма, органами зараженных людей или трупами.
Следует заподозрить вирусную инфекцию Марбург или Эбола у пациентов со склонностью к кровотечениям и лихорадкой, другими симптомами, связанными с болезнью, и у вернувшихся из эндемичных районов.
Необходмо изолировать больных с возможной инфекцией в специальных изолированных помещениях, строго придерживаться правил защиты сотрудников, ухаживающих за больными.
Разрабатываются вакцины против эболавируса Заир, две из которых в настоящее время используются в ДРК в плановом порядке. Для эболавируса Судан разработаны три кандидата для вакцины.
План диагностики, лечения и предотвращения передачи инфекции следует составлять совместно с общественными органами здравоохранения.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Think Ebola: Early recognition: Инфографика для медицинских работников, описывающая подход к пациенту, у которого может быть лихорадка Эбола
CDC: Sequence for Donning and Removing Personal Protective Equipment
World Health Organization (WHO): Outbreaks and Emergencies Bulletin
