Хронический гнойный средний отит характеризуется постоянными гнойными выделениями (более 6 недель), что впоследствии приводит к перфорации барабанной перепонки. Клинически данное заболевание проявляется безболезненной отореей с развитием кондуктивной тугоухости. К осложнениям относят полипы уха, холестеатому и присоединение других инфекций. Необходимо ежедневное промывание слухового прохода, острожное удаление грануляционной ткани и применение топических кортикостероидов и антибиотиков. В случае тяжелого течения заболевания показано оперативное вмешательство и системная антибактериальная терапия.
Хронический гнойный средний отит может быть результатом острого среднего отита, обструкции евстахиевых труб, механической травмы, термических или химических ожогов или иметь ятрогенный генез (при шунтировании барабанной полости). В группе повышенного риска находятся пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (например, синдромом Дауна, синдромом кошачьего крика [синдром Лежена], заячьей губой и или расщелиной неба, 22q11.2 делецией [также называемой велокардиофациальным синдромом, синдромом Шпринтцена и синдромом Ди-Джорджи]).
Хронический гнойный средний отит может усугубиться после респираторной инфекции верхних дыхательных путей или при попадании воды в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку (БП) во время купания или плавания. Хроническое воздействие загрязненного воздуха и плохая гигиена, связанные с проживанием в сообществе с ограниченными ресурсами, также могут усугубить симптомы. Инфекции часто вызваны грамм-негативными микроорганизмами (бациллами) или золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus,), в результате чего появляется безболезненная, гнойная, и порой с неприятным запахом оторея. Длительное течение хронического гнойного среднего отита может привести к деструктивным изменениям среднего уха (например, некрозу длинного отростка наковальни) или формированию ушных полипов (пролабирование грануляционной ткани в ушной канал через перфорацию в барабанной перепонке). Диагностирование полипа практически в 100% случаев является признаком наличия холестеатомы.
Холестеатома состоит из эпителиальных клеток и формируется в полости среднего уха, сосцевидного отростка или эпитимпанума. Специфические ферменты, продуцируемые клетками холестеатомы, разрушают подлежащие костные ткани. Холестеатома является хорошей средой для бактерий, что может привести к таким осложнениям, как гнойный лабиринтит, парез лицевого нерва и абсцесс вещества головного мозга.
Симптомы и признаки хронического гнойного среднего отита
Хронический гнойный средний отит, как правило, манифестирует с появления кондуктивной тугоухости и отореи. Болевой синдром не характерен и появляется только в случае присоединения остеита височной кости. Отмечается перфорация барабанной перепонки и наличие отделяемого, а также размягчение наружного слухового прохода и наличие в нем грануляционной ткани.
У пациента с холестеатомой могут наблюдаться лихорадка, головокружение и/или оталгия. В полости среднего уха визуализируются белые массы, полипоидная масса с наличием отделяемого, пролабирующая в наружный слуховой проход через перфорированную барабанную перепонку, и сам слуховой проход, который кажется закупоренным грануляционной тканью со слизисто-гнойным отделяемым.
PROFESSOR TONY WRIGHT, INSTITUTE OF LARYNGOLOGY & OTOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика хронического гнойного среднего отита
Клиническая оценка
Диагностика хронического гнойного отита среднего уха, как правило, клиническая. Проводится культуральный посев отделяемого. При подозрении на холестеатому или другие осложнения (например, у пациентов с высокой температурой, головокружением или оталгией) проводят КТ или МРТ исследования. Эти тесты могут выявить интратемпоральные или интракраниальные процессы (например, лабиринтит, эрозию слуховых косточек или темпоральную эрозию, абсцессы). Если у пациентов имеются персистирующие или рецидивирующие грануляции, то для исключения рецидива новообразования должна быть сделана биопсия.
Лечение хронического гнойного среднего отита
Топические антибиотики в каплях
Удаление грануляционной ткани
Хирургическое вмешательство при лечении холестеатомы
Рекомендовано местное применение ципрофлоксацина в каплях по десять капель в пораженное ухо 2 раза/день в течение 14 дней.
Если присутствует грануляционная ткань, ее необходимо удалить при помощи микроинструментов или посредством прижигания палочками нитрата серебра. Затем в течение 7–10 дней в слуховой канал проводятся инстилляции ципрофлоксацина и дексаметазона. Когда грануляции персистируют или продолжают рецидивировать, несмотря на адекватное местное лечение, то для исключения новобразования должна быть сделана биопсия.
При тяжелом течении заболевания рекомендована системная антибактериальная терапия амоксициллином 250–500 мг перорально каждые 8 часов в течение 10 дней или цефалоспоринами 3-го поколения; после получения результатов посева и ответа на терапию проводят коррекцию назначенных антибактериальных препаратов.
Тимпанопластика показана больным с краевой или надбарабанной перфорацией и при хронической центральной перфорации барабанной перепонки. В ходе операции существует возможность восстановления целостности цепи слуховых косточек.
При холестеатоме показано хирургическое лечение. Учитывая высокий риск рецидива, реконструктивную операцию на среднем ухе, как правило, откладывают до повторной плановой операции (как через открытый хирургический доступ, так и с помощью отоскопа малого диаметра), которую выполняют через 6–8 месяцев.
Основные положения
Хронический гнойный отит характеризуется постоянной перфорацией барабанной перепонки с хроническим гнойным дренажом.
Часто появляются повреждения структур среднего уха; реже бывают затронуты интра-темпоральные или интракраниальные структуры.
Начальное лечение предполагает применение местных антибиотиков.
Тяжелые обострения требуют приема системных антибиотиков.
Хирургическое вмешательство необходимо при некоторых типах перфораций, повреждении слуховых косточек и при удалении холестеатомы.
