Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей, вызванных стрептококками, стафилококками или их комбинацией. Эктима является язвенной формой импетиго. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение с помощью местных и иногда пероральных антибиотиков.
(См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
У большинства пациентов не удается выявить предрасполагающие факторы, но импетиго может развиваться на фоне любых высыпаний на коже. Общими факторами риска, по-видимому, являются: повышенная влажность, плохое соблюдение личной гигиены или хронические назофарингеальные стафилококки или стрептококки.
Импетиго может быть буллезным и небуллезным. Staphylococcus aureus – преобладающая причина небуллезного импетиго и всех случаев буллезного импетиго. Появление пузырей обусловлено действием эксфолиативного токсина, продуцируемого стафилококками. Метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС) был выделен во многих случаях импетиго.
Симптомы и признаки импетиго и эктимы
Небуллезное импетиго обычно манифестирует в виде скоплений пузырьков или пустул, вскрывающихся с образованием корки медового цвета (экссудат из высыпаний в основании), покрывающей очаг поражения. Небольшие очаги поражения могут сливаться в более крупные корковые бляшки.
Буллезное импетиго имеет клинически сходную картину, за исключением того, что везикулы быстро увеличиваются с формированием пузырей. Пузыри вскрываются и обнажают более крупные эрозии, покрывающиеся налетом или коркой медового цвета.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
Image provided by Thomas Habif, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image provided by Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
Image provided by Thomas Habif, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image provided by Thomas Habif, MD.
Эктима – форма импетиго, характеризующаяся появлением мелких, гнойных, неглубоких, "штампованных" язв с толстыми, коричнево-черными корками и окружающей эритемой кожи.
Импетиго и эктима сопровождаются умеренной болезненностью или дискомфортом. Часто отмечается зуд; инфекция может распространяться при расчесах, способствующих инокуляции возбудителя на прилежащих и отдаленных участках кожи.
Диагностика импетиго и эктимы
Клиническая оценка
Диагноз импетиго или эктимы устанавливается на основании характерной клинической картины.
Культуральное исследование выделений из очагов поражения показано только в случае отсутствия эффекта при назначении эмпирической терапии. Больным с рецидивирующим импетиго следует провести культуральное исследование выделений из носа. При персистирующей инфекции следует провести культуральное исследование для выявления МРЗС.
Лечение импетиго и эктимы
Мупироцин местно, ретапамулин, фузидиевая кислота (не зарегистрирована в РФ) или озеноксацин
Иногда антибиотики внутрь
Пораженную зону следует несколько раз в день аккуратно мыть с использованием мыла и воды для удаления корок.
Лечение ограниченного импетиго состоит в назначении антибактериальной мази местного применения с мупироцином 3 раза в день в течение 7 дней или мазью с ретапамулином 2 раза в день в течение 5 дней или кремом с 1%-ым озеноксацином каждые 12 часов в течение 5 дней. 2%-ный крем с фузидиевой кислотой не доступен в Соединенных Штатах.
Пероральные антибиотики (например, диклоксациллин или цефалексин по 250–500 мг 4 раза в день [12,5 мг/кг 4 раза в день для детей] в течение 10 дней) могут потребоваться пациентам с ослабленным иммунитетом, обширными или упорными очагами импетиго или эктимой. У пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать клиндамицин по 300 мг каждые 6 часов или эритромицин по 250 мг каждые 6 часов, однако все чаще возникает проблема резистентности к обоим антибиотикам.
Использование первичной эмпирической терапии против МРЗС обычно не рекомендуется, если нет убедительных клинических доказательств ее необходимости (например, контакт с человеком с задокументированным случаем заболевания, подверженность задокументированной вспышке, местная распространенность МРЗС более 10% или 15%, подтвержденная результатами бактериального посева). Лечение МРЗС должно проводиться в соответствии с результатами бактериального посева с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам; обычно клиндамицин, сульфаметоксазол/триметоприм и доксициклин эффективны по отношению к большинству штаммов внебольничного МРЗС.
К другим вариантам терапии относятся восстановление структур кожного барьера у больных с фоновым атопическим дерматитом или распространенным ксерозом путем использования наружных смягчающих средств и при необходимости – глюкокортикостероидов. Лицам, имеющим хроническое стафилококковое носительство в носовой полости, можно назначать антибиотики местного действия (мупироцин) в течение 1 недели, однако нет четких данных о том, что такая деколонизация снижает частоту рецидивирующего импетиго.
Своевременное лечение обычно приводит к быстрому выздоровлению. Отсрочка начала терапии может вызвать флегмону, лимфангит, фурункулез и гиперпигментацию или гипопигментацию с рубцеванием или без такового. Дети в возрасте 2–4 лет подвержены риску развития острого гломерулонефрита при инфицировании нефритогенными штаммами стрептококков группы А (типы 49, 55, 57 и 59); по-видимому, нефрит чаще встречается в южных штатах, чем в других регионах Соединенных Штатов. Маловероятно, что лечение антибиотиками предотвращает постстрептококковый гломерулонефрит.
Основные положения
Staphylococcus aureus вызывает большинство небуллезных импетиго и все буллезные импетиго.
Корка медового цвета характерна для буллезного и небуллезного импетиго.
В случае упорного импетиго проводят бактериальный посев из очага поражения (для выявления метициллин-резистентного S. aureus [МРЗC]) и полости носа (для определения потенциального носителя патогенного микроорганизма в полости носа).
В большинстве случаев используйте местные антибиотики.
