(См. также Тошнота и рвота на раннем сроке беременности (Nausea and Vomiting During Early Pregnancy) Тошнота и рвота на ранних сроках беременности Тошнота и рвота встречаются у 80% беременных женщин. Эти симптомы наиболее распространены и наиболее сильно выражены в 1 триместре беременности. Тошноту и рвоту при беременности обычно называют... Прочитайте дополнительные сведения ).
Беременность часто вызывает тошноту и рвоту; причиной, по-видимому, являются быстро растущие уровни эстрогенов или бета-субъединицы ХГЧ (бета-ХГЧ). Рвота, как правило, развивается на 5 недель гестации, достигает пика к 9 неделям и прекращается в 16–18 недель Её часто называют утренней тошнотой, но она может возникнуть в любое время суток. Женщины с простой тошнотой и рвотой во время беременности обычно продолжают набирать вес и не обезвоживаются.
Hyperemesis gravidarum — крайняя форма простой тошноты и рвоты во время беременности. Ее можно отличить, так как она вызывает следующее:
Потерю веса (>5% веса)
Дегидратация
Кетоз
Нарушения электролитного баланса (у многих женщин)
По мере прогрессирования дегидратации она может вызвать тахикардию и гипотонию.
Неукротимая рвота может вызывать легкий преходящий гипертиреоз Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения . Неукротимая рвота, персистирующая после 16-18 недель, редка, но может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике Энцефалопатия Вернике Энцефалопатия Вернике характеризуется острым началом и проявляется спутанностью сознания, нистагмом, частичной офтальмоплегией и атаксией, вызванной дефицитом тиамина. Диагноз ставится в основном... Прочитайте дополнительные сведения или разрыву пищевода Разрыв пищевода Разрыв пищевода может быть ятрогенным при выполнении эндоскопических процедур или других манипуляциях или спонтанным (синдром Бурхаве). Состояние пациентов тяжелое, выражены признаки медиастинита... Прочитайте дополнительные сведения .
Диагностика гиперемезиса (тяжелой рвоты) беременных
Иногда серийные измерения веса
Кетонурия
Уровень электролитов в сыворотке и показатели функции почек
Клиницисты подозревают неукротимую рвоту беременных на основе симптомов (например, начало, продолжительность и частота рвоты, усугубляющие и облегчающие факторы; тип и объем рвоты). Периодические измерения веса могут свидетельствовать в пользу диагноза.
При подозрении на чрезмерную рвоту беременных измеряют кетоны мочи, тиреотропный гормон, электролиты сыворотки, азот мочевины крови (АМК), креатинин, аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), магний и фосфор. Необходимо провести акушерское ультразвуковое исследование, чтобы исключить пузырный занос Гестационная трофобластическая болезнь Гестационная трофобластическая болезнь – это пролиферация ткани трофобласта у беременных или женщин, у которых недавно закончилась беременность. Проявления заболевания могут включать чрезмерное... Прочитайте дополнительные сведения и оценить наличие многоплодной беременности Многоплодная беременность Многоплодная беременность – наличие >1 плода в матке. Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов. Факторы риска развития многоплодной беременности: Стимуляцию яичников (обычно... Прочитайте дополнительные сведения .
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызывать рвоту; они включают гастроэнтерит Обзор гастроэнтеритов Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения , гепатит Обзор острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis) Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения , аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических... Прочитайте дополнительные сведения , холецистит Острый холецистит Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем... Прочитайте дополнительные сведения , другие патологии желчевыводящих путей, язвенную болезнь Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает... Прочитайте дополнительные сведения , кишечную непроходимость кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения , гипертиреоз Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения , не вызванный неукротимой рвотой беременных (например, вызванный болезнью Грейвса), гестационную трофобластическую болезнь Гестационная трофобластическая болезнь Гестационная трофобластическая болезнь – это пролиферация ткани трофобласта у беременных или женщин, у которых недавно закончилась беременность. Проявления заболевания могут включать чрезмерное... Прочитайте дополнительные сведения , нефролитиаз, пиелонефрит Острый пиелонефрит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы... Прочитайте дополнительные сведения , диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения или гастропарез, доброкачественную внутричерепную гипертензию Идиопатическая внутричерепная гипертензия При идиопатической внутричерепной гипертензии развивается повышение внутричерепного давления при отсутствии объемного поражения головного мозга или гидроцефалии; возможным механизмом является... Прочитайте дополнительные сведения , а также мигрени Мигрень Мигрень представляет собой разновидность первичных головных болей. В типичных случаях приступ длится от 4 до 72 часов, при этом симптоматика может носить выраженный характер. Часто боль односторонняя... Прочитайте дополнительные сведения .
Яркие симптомы, сопутствующие рвоте, предполагают другие причины заболевания.
Альтернативные диагнозы рассматривают в зависимости от данных лабораторного, клинического или ультразвукового исследования.
Лечение чрезмерной рвоты беременных
Временное прекращение перорального питания с последующим постепенным возобновлением
Введение жидкостей, мультивитаминов, тиаминов, электролитов
Противорвотные средства
В редких случаях, полное парентеральное питание
Во-первых, ничего нельзя назначать внутрь. Начинают введение жидкостей внутривенно, вводя 2 л физиологического раствора в течение 3 часов с целью поддержания мочевыделения в объеме > 100 мл/час. Если назначена декстроза, следует предварительно ввести 100 мг тиамина внутривенно с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Эту дозу тиамина следует назначать ежедневно в течение 3 дней.
Последующая потребность в введении жидкости варьирует в зависимости от эффективности предпринятого лечения, но может достигать 1 л каждые 4 часа в течение до 3 дней.
Восполняют дефицит электролитов: калий, магний и фосфор вводят по мере необходимости. Не следует стремиться к слишком быстрой коррекции сывороточного уровня натрия, потому что слишком быстрая коррекция может вызвать развитие осмотического демиелинизирующего синдрома.
Рвота, которая сохраняется после первоначального замещения жидкости и электролитов, лечится противорвотными средствами и другими лекарствами, принимаемыми по мере необходимости:
Витамин B6 по 10–25 мг перорально каждые 6–8 часов
Доксиламин по 12,5 мг перорально каждые 6–8 часов (может дополнять витамин B6)
Прометазин по 12,5–25 мг перорально, в/м или ректально каждые 4–8 часов
Метоклопрамид по 5–10 мг внутривенно или перорально каждые 6-8 часов
Ондансетрон 8 мг перорально или внутримышечно каждые 12 часов (для использования до 10 недель беременности, следует иметь в виду потенциальный риск врожденных дефектов)
Прохлорперазин 5–10 мг перорально, внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов ИЛИ 25 мг ректально 2 раза в день, при необходимости
После регидратации и остановки рвоты беременной начинают понемногу давать жидкость. Пациентки, не переносящие пероральный прием воды, после внутривенно регидратации и лечения противорвотными средствами могут быть госпитализированы или получать внутривенно терапию дома и воздерживаться от энтерального питания еще некоторое время (несколько дней или дольше). Как только больная начинает переносить пероральный прием жидкости, ей можно начинать давать понемногу диетическую пищу, расширяя диету по мере нарастания переносимости. Внутривенное введение витаминов продолжают до тех пор, пока не станет возможен их пероральный прием.
При неэффективности лечения можно попробовать назначить кортикостероиды: например, метилпреднизолон по 16 мг каждые 8 часов перорально или внутривенно можно давать в течение 3 дней, с последующим снижением дозы до минимальной эффективной в течение 2 недель. Кортикостероиды применяют не более 6 недель и с крайней осторожностью. Их не следует назначать в период органогенеза плода (между 20 и 56 днем от оплодотворения); использование этих препаратов в 1 триместре имеет слабую связь с пороками лицевого скелета плода. Механизм воздействия кортикостероидов на тошноту неясен. В крайних случаях применяли полное парентеральное питание (ППП), хотя его использование, как правило, не рекомендуется.
В редких случаях, несмотря на лечение, может наблюдаться прогрессирующая потеря веса, желтуха или стойкая тахикардия. В таких случаях может быть предложено прерывание беременности, если оно доступно.
Основные положения
Hyperemesis gravidarum — это сильная тошнота и рвота во время беременности, которые, в отличие от утреннего недомогания, могут вызывать потерю веса, кетоз, обезвоживание и иногда нарушение электролитного баланса.
С учетом симптомов следует исключить другие нарушения, которые могут вызвать рвоту.
Определяют тяжесть состояния по уровням электролитов в сыворотке, кетонов в моче, АМК, креатинина, и по массе тела.
Вначале прекращают пероральный прием жидкости и пищи, и вводят жидкость и питательные вещества внутривенно; пероральный прием восстанавливают постепенно, по мере необходимости назначая противорвотные препараты.