Аномальное маточное кровотечение (АМК) у пациенток репродуктивного возраста - это кровотечение, которое не соответствует нормальным параметрам менструального цикла (частота, регулярность, продолжительность и объем). Система PALM-COEIN классифицирует причины АМК как структурные (полип, аденомиоз, лейомиома [фиброид] или злокачественное новообразование или гиперплазия) или неструктурные (коагулопатия, овуляторная дисфункция, патология эндометрия, ятрогенные и еще не классифицированные). Обследование включает сбор анамнеза (включая менструальный анамнез), гинекологический осмотр, анализы крови на гормоны и, как правило, трансвагинальное УЗИ. Лечение зависит от этиологии, но может включать негормональные или гормональные препараты, а также проведение процедур (например, гистероскопии, миомэктомии, гистерэктомии).
(См. также Вагинальное кровотечение (Vaginal Bleeding)).
Аномальное маточное кровотечение (АМК) является распространенной проблемой у женщин репродуктивного возраста. Овуляторная дисфункция (ановуляция или олигоовуляция), которая чаще всего наблюдается у подростков и женщин > 45 лет, является наиболее частой причиной АМК и приводит к аменорее или нерегулярным менструациям. Другие варианты АМК включают обильные менструальные кровотечения или межменструальные кровотечения.
Патофизиология АМК
При овуляторной дисфункции, во время ановуляторного цикла, эстроген производится, но желтое тело не формируется в яичнике. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. При отсутствии противодействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге перерастая собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью. Это приводит к нерегулярным кровотечениям, характеризующимся длительными периодами без кровотечений и/или частыми, иногда обильными кровотечениями, которые могут продолжаться в течение нескольких дней или недель. Когда этот патологический процесс происходит повторно, может развиться гиперплазия эндометрия или рак эндометрия.
У женщин с ожирением повышенный уровень эстрогенов может нарушать гормональное равновесие, необходимое для нормального менструального цикла, и приводить к нарушению овуляции. Причиной этого может быть периферическое превращение андрогенов в эстрогены, что вызывает отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и нарушает высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона. Кроме того, при ожирении изменяются уровни адипокинов (лептина и адипонектина), что может влиять на гормональное равновесие. При повышенной выработке андрогенов, обусловленной резистентностью к инсулину или повышенным уровнем инсулина, может нарушаться овуляция. У женщин с ожирением при высоком уровне эстрогенов может возникнуть овуляторный АМК, что приводит к аменорее, чередующейся с нерегулярными или длительными кровотечениями. Повышенная выработка андрогенов из-за резистентности к инсулину или высокого уровня инсулина, может нарушать овуляцию.
Нерегулярные менструации также могут возникать у пациенток с овуляторными циклами, если цикл удлинен. Это может произойти при короткой фолликулярной фазе и дисфункции лютеиновой фазы (вследствие неадекватной стимуляции эндометрия прогестероном). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может вызывать мажущие кровянистые выделения. Это также может произойти, если секреция прогестерона удлиняется во время лютеиновой фазы менструального цикла. Нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении).
Другими механизмами, которые обуславливают нерегулярные или межменструальные маточные кровотечения, являются негормональные причины эндометриальных кровотечений — эндометрит, полипы эндометрия, гиперплазия или рак эндометрия, субмукозные лейомиомы.
Обильные менструальные кровотечения (циклические кровотечения большего объёма) могут быть обусловлены структурными изменениями, нарушающими функцию миометрия (лейомиомы, аденомиоз), либо коагулопатией.
Осложнения
Хроническое обильное или длительное маточное кровотечение может вызвать железодефицитную анемию. Также может развиться острое тяжелое кровотечение.
Если АМК вызвана овуляторной дисфункцией, также может присутствовать бесплодие.
Этиология АМК
Причины АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста могут классифицироваться как структурные или неструктурные, чтобы помочь выявить причину и назначить лечение. Может быть использована система классификации PALM-COEIN (1). PALM-COEIN является мнемоникой для структурных причин (PALM) и неструктурных (COEIN) причин аномального кровотечения (см. рисунок ).
Классификационная система PALM-COEIN
АМК вследствие овуляторной дисфункции (АМК-О) является наиболее распространенным типом неструктурного АМК и самой распространенной причиной в целом. АМК-О может быть результатом любого расстройства или состояния, которое вызывает ановуляцию или олиго-овуляцию (нерегулярная или нечастая овуляция — см. таблицу ). Причины овуляторной дисфункции включают:
Перименархе или перименопаузу
Избыток андрогенов (особенно из-за синдрома поликистозных яичников)
Дисфункция гипофиза (например, гиперпролактинемия, вызванная аденомой гипофиза, облучением гипофиза),
Имеет идиопатический характер (иногда возникает при нормальных уровнях гонадотропина)
Гипоталамическая дисфункция может привести к снижению продукции ГнВГ, что, в свою очередь, может привести к снижению продукции гонадотропина. Распространенной причиной является недостаточное потребление энергии из-за ограничения питания, недоедания, интенсивных физических нагрузок или эмоционального стресса. Женщины с аменореей вследствие дисфункции гипоталамуса имеют более низкие уровни сывороточного лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками); более низкие уровни могут способствовать снижению продукции гонадотропина (2).
В перименопаузе АМК-О может быть первым ранним признаком яичниковой недостаточности; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции.
Согласно некоторым данным, эндометриоз может быть связан с АМК-ОД, однако механизмы этой связи остаются неясными, а результаты исследований противоречивы (2).
Другими причинами овуляторной дисфункции являются системные заболевания (например, заболевания печени или почек, синдром Кушинга, аутоиммунные заболевания [например, волчанка]). Системные заболевания могут нарушать работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, регулирующей менструальный цикл, что приводит к изменению секреции гормонов и нарушению овуляции.
Значительный физический или эмоциональный стресс или недостаточное питание являются типичными причинами гипоталамической аменореи, однако у некоторых пациенток с этими факторами наблюдается олигоовуляция и, таким образом, олигоменорея.
Другие неструктурные причины АМК включают:
Коагулопатию
Эндометриальные факторы (например, эндометрит)
Ятрогенные причины (например, прорывные кровотечения при употреблении гормональных контрацептивов)
Структурные типы АМК включают:
Полипы эндометрия
Аденомиоз
Лейомиома (фибромиома матки)
Гиперплазия эндометрия или рак матки
Справочные материалы по этиологии
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012
Симптомы и признаки АМК
По сравнению с типичными менструациями АМК может быть охарактеризовано следующим (см. таблицу [1]):
Увеличение частоты (интервал между менструациями < 24 дней)
Нерегулярный цикл (длительность цикла изменяется на ≥ 8–10 дней)
Длительное кровотечение (> 8 дней)
Увеличенный объем кровопотери (> 80 мл [или по отчету пациентки об объеме]) во время менструации (обильное менструальное кровотечение)
Межменструальное кровотечение
Нормальные показатели менструального цикла*
Параметры | Нормальные значения | Примечания |
|---|---|---|
Частота | ≥ 24 до ≤ 38 дней | Длина цикла определяется как количество дней от первого дня одного менструального цикла до первого дня следующего. |
Регулярность | ≤ 7–9 дней | Регулярность определяется как вариативность частоты цикла от самого короткого до самого длинного. |
Продолжительность лечения | ≤ 8 дней кровотечения в течение цикла | — |
Объем кровотечения | < 80 мл Клинически пациентка описывает кровотечение как нормальный объем кровопотери | В клинических условиях точное измерение объема кровотечения не представляется возможным. Оценка объема кровотечения проводится на основании описания пациентки (легкий, нормальный, обильный). Иногда, чтобы оценить объем кровопотери, врачи спрашивают, сколько прокладок или тампонов полностью пропитывается кровью за определенный отрезок времени (если прокладка или тампон полностью пропитывается кровью в течение 3 часов или меньше и/или если у пациентки выделяются сгустки крови диаметром более 2,5 см [1 дюйма], это может указывать на сильное кровотечение). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Пациентки с овуляторными циклами обычно имеют менструальные циклы, которые происходят с нормальной частотой и являются регулярными, но у них могут наблюдаться обильные менструальные кровотечения или межменструальные кровотечения. Помимо регулярных менструаций, симптомы, позволяющие предположить наличие у пациентки овуляторных циклов, включают молимину (например, циклическую болезненность молочных желез, предменструальное вздутие живота или изменения настроения) и схваткообразные боли в середине цикла (миттельшмерц). Суточная температура тела (базальная температура) немного увеличивается после овуляции, а затем снижается после начала следующего менструального цикла.
У пациенток с АМК-О (овуляторной дисфункцией) наблюдается аменорея или маточное кровотечение, возникающее в непредсказуемое время, которое может значительно варьировать по объёму и не сопровождается циклическими изменениями базальной температуры тела.
Справочные материалы по симптоматике
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Диагностика АМК
Анамнез менструаций
Тест на беременность
Анализы на гормоны
Анализы крови для выявления анемии
Иногда анализ крови на нарушение свертываемости
Визуализирующие исследования органов таза, обычно трансвагинальное УЗИ
Иногда манипуляции (биопсия эндометрия или гистероскопия)
Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе.
Характер аномального маточного кровотечения часто указывает на возможные причины (например, регулярные циклы с длительными или чрезмерными кровотечениями указывают на структурные аномалии; нерегулярное кровотечение или аменорея часто связаны с овуляторной дисфункцией) и помогает определиться с выбором лабораторных или визуализационных исследований.
Нарушения коагуляции следует учитывать у подростков с анемией или требующих госпитализации по поводу кровотечения, а также у пациенток с семейным анамнезом или другими факторами риска коагулопатий либо при наличии в анамнезе необъяснимой повышенной кровоточивости, тяжёлых кровотечений или кровоподтёков (1, 2).
Лабораторные исследования
Тест на беременность на начальном этапе нередко выполняют путём определения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче. Если результат отрицательный, следует провести количественное определение ХГЧ в сыворотке крови. Если результат положительный, пациентку следует обследовать на предмет кровотечения во время беременности.
Анемия может быть тяжёлой у женщин, у которых регулярно бывают обильные и/или длительные менструации. Для выявления железодефицитной анемии делают ОАК и определяют уровень ферритина в сыворотке.
У подростков с обильными маточными кровотечениями, а также у пациентов с факторами риска или с личным либо семейным анамнезом, предполагающим наличие нарушения свертываемости крови, полезным может быть определение количества тромбоцитов в общем анализе крови. Дополнительно рекомендуется измерить протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (опционально — определение уровня фибриногена или тромбинового времени; время кровотечения определять не нужно). В зависимости от результатов первичных анализов могут быть назначены дополнительные исследования на болезнь фон Виллебранда или другие нарушения свертываемости крови.
Чтобы определить, имеется ли у пациентки овуляция или нет, некоторые врачи исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла (после 14-го дня нормального менструального цикла или после подъема базальной температуры, как бывает в этой фазе). Уровень ≥ 3 нг/мл ≥ 9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла. Как вариант, пациентки могут использовать домашний тест для определения уровней ЛГ в моче, которые измеряются ежедневно в течение нескольких дней, начиная с 9-го дня цикла или после него.
Обследование на эндокринные причины включает определение уровней ТТГ и пролактина (даже при отсутствии галактореи), поскольку заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются частыми причинами АМК.
Другие лабораторные исследования могут проводиться в зависимости от данных анамнеза и физикального обследования и включают следующее:
Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников
Сывороточные уровни глюкозы и жиров, артериальное давление, индекс массы тела при подозрении на синдром поликистозных яичников
Уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на первичную недостаточность яичников
Исследования, проводимые для исключения других причин вагинального кровотечения, включают:
Скрининговое исследование на рак шейки матки (тест Папаниколау [Пап] и/или тест на вирус папилломы человека [ВПЧ]), если пациентке необходимо рутинное обследование, или биопсия при обнаружении подозрительного поражения шейки матки во время гинекологического осмотра.
Исследования на Neisseria gonorrhea и виды рода Chlamydia при подозрении на воспаление органов малого таза или цервицит
Методы визуализации
Трансвагинальное УЗИ является частью обследования у большинства пациенток с АМК. В частности, это делается, если у женщины есть любое из нижеперечисленного:
Подозрение на структурное поражение, основанное на характере кровотечения, других симптомах или данных гинекологического осмотра.
Неполное гинекологическое обследование
Женщины в пременопаузе ≥ 45 лет
Женщины в постменопаузе
Факторы риска рака эндометрия (например, ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным воздействием эстрогена, неуравновешенным прогестероном)
Кровотечение продолжается, несмотря на терапию гормонами
Трансвагинальное УЗИ может выявить структурные аномалии, включая утолщение эндометрия, полипы эндометрия, миомы, другие опухоли матки, аденомиоз и аномалии яичников или маточных труб.
Если локальное утолщение обнаружено на ультразвуковом исследовании, могут потребоваться дополнительные исследования для выявления более мелких внутриматочных образований (например, небольших полипов эндометрия, подслизистых миом).
Для женщин в пременопаузе ультразвуковая оценка толщины эндометрия не используется для оценки неоплазии эндометрия, потому что толщина эндометрия варьирует в зависимости от менструального цикла (3):
Во время менструации: 2–4 мм
Ранняя пролиферативная фаза (6–14 дни цикла): 5–7 мм
Поздняя пролиферативная фаза: ≤ 11 мм
Секреторная фаза: 7–16 мм
Кроме того, измерение толщины эндометрия для выявления рака эндометрия не всегда является достоверным у женщин с африканским происхождением, поэтому для раннего обнаружения злокачественного процесса может потребоваться проведение биопсии эндометрия (4).
У некоторых пациенток с первым эпизодом постменопаузального кровотечения в качестве первоочередного теста для выявления неоплазии эндометрия (гиперплазии или рака) может использоваться измерение толщины эндометрия (эндометриальная полоска) с помощью трансвагинального УЗИ (5). Однако данных ультразвукового исследования недостаточно; биопсию эндометрия следует провести при наличии:
Факторов риска развития рака эндометрия (например, ожирение, текущая или недавняя терапия тамоксифеном)
Постоянного или рецидивирующего кровотечения
Толщину эндометрия > 4–5 мм определяют во время УЗИ (в качестве контрольного теста)
Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) применяется для выявления таких изменений; она может быть использована для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного метода диагностики – гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований. Также вместо соногистерографии может быть проведена гистероскопия.
МРТ позволяет получить подробные изображения, которые информативны при планировании хирургического вмешательства, но она дорогостоящая и не является методом визуализации первой линии для пациентов с АМК.
Взятие образца эндометрия
Биопсия эндометрия обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих характеристик:
Женщины в пременопаузе в возрасте ≥ 45 лет
Возраст < 45 лет и один или более факторов риска рака эндометрия
Постоянное или рецидивирующее аномальное кровотечение, несмотря на лечение и нормальные показатели первичного исследования
Пациентки в постменопаузе с факторами риска развития рака матки или с патологическими изменениями по данным трансвагинального УЗИ (толщина эндометрия > 4–5 мм либо очаговое или нерегулярное утолщение эндометрия)
Неоднозначные ультразвуковые данные у пациента с подозрением на неоплазию эндометрия
Взятие образца эндометрия может быть выполнено в виде амбулаторной биопсии эндометрия или процедуры дилатации и кюретажа. Согласно метаанализу, включавшему данные 1607 женщин, чувствительность методов биопсии эндометрия при диагностике рака эндометрия составила 78%, а при выявлении атипической гиперплазии эндометрия — 76% (6). Большинство образцов биопсии эндометрия содержат пролиферативный или диссинхронный эндометрий, который подтверждает ановуляцию, поскольку секреторный эндометрий не обнаруживается.
Управляемая биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененного эндометрия.
Противопоказаниями к проведению биопсии эндометрия являются беременность, неконтролируемые нарушения свертываемости крови и острые воспалительные заболевания органов малого таза.
Справочные материалы по диагностике
1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [published correction appears in JAMA Oncol. 2025 Jan 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891
5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018 (reaffirmed 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Published 2023 Jun 23. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124
Лечение АМК
Препараты для контроля кровотечения — обычно это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), транексамовая кислота или гормональная терапия.
Железо (перорально или внутривенно) при наличии железодефицитной анемии
Иногда терапия прогестином при гиперплазии эндометрия
Иногда проводится процедура с целью лечения структурных поражений (например, гистероскопическая миомэктомия, эмболизация миомы матки)
Гистерэктомия при продолжающемся кровотечении (в зависимости от предпочтений пациентки и наличия других вариантов лечения) либо при гиперплазии или раке эндометрия.
Медицинские препараты
Негормональные препараты для купирования патологического маточного кровотечения несут в себе меньший риск и меньшее количество побочных эффектов чем гормональные, и могут использоваться с перерывами при возникновении кровотечения. Они в основном используются для лечения женщин, стремящихся забеременеть, для тех кто хочет избежать гормональной терапии или тех у кого наблюдаются обильные менструальные кровотечения (меноррагия). Варианты включают:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие кровотечение приблизительно на 25–35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов (1)
Транексамовая кислота представляет собой антифибринолитическое средство, подавляющее активацию плазминогена, и при приёме в течение до 5 дней во время менструации снижает менструальную кровопотерю примерно на 50% (2, 3).
Гормональную терапию (например, эстроген-прогестиновые контрацептивы, прогестогены, внутриматочные системы [ВМС] с длительным высвобождением прогестина) часто используют как первоочередное средство для женщин, нуждающихся в контрацепции, или находящихся в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:
Подавляет рост эндометрия
Восстанавливает предсказуемость характера кровотечения
Уменьшает менструальное кровотечение
Контрацептивная гормональная терапия продолжается до тех пор, пока пациентка желает применять контрацепцию. После того, как кровотечение будет отсутствовать в течение нескольких месяцев, пациентки могут решить, продолжить ли им гормональную терапию или прекратить, чтобы проверить, сохраняется ли АМК.
Часто назначают комбинированные оральные контрацептивы эстроген/прогестин (КОК). КОК при циклическом или непрерывном приеме могут контролировать патологическое маточное кровотечение на фоне овуляторной дисфункции. Кроме того, у женщин с обильным менструальным кровотечением (например, из-за фибромиомы или аденомиоза), КОК уменьшают объем менструальной крови. Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестин, не контролируют обильное кровотечение. Преимущества КОК включают в себя:
Снижение менструальной кровопотери примерно на 35–70% (4)
Уменьшение дисменореи
Снижение риска рака яичников и эндометрия
Риск использования ОК зависит от типа ОК, дозы, длительности приема и факторов со стороны пациентки.
Прогестерон может быть использован в следующих случаях:
Если имеются противопоказания к применению эстрогенов (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным тромбозом глубоких вен).
Если пациент отказывается от эстрогена.
Кровотечение в результате отмены препаратов может быть более предсказуемым при циклической терапии прогестинами (медроксипрогестерона ацетатом в дозе 10 мг/день перорально или норэтиндрона ацетатом в дозе 2,5–5 мг/день перорально) в течение 21 дня в месяц, чем при терапии КОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный (микронизированный) прогестерон по 200 мг/день в течение 21 дня, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако, он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами.
Если пациентка получает неконтрацептивное циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию. Методы контрацепции прогестинами включают:
Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел: снижает объём менструальных кровотечений примерно на 70–95% (4), обеспечивает контрацепцию и уменьшает выраженность дисменореи; при наличии миом риск её экспульсии (самопроизвольного выпадения системы) выше (5).
Депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.
Другие лекарственные средства применяются при особых показаниях или у пациенток, которые не могут использовать более распространённые методы лечения.
Агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) подавляют выработку гормонов яичниками и вызывают аменорею. Их применяют для уменьшения размеров миом или остановки обильных кровотечений перед проведением хирургического лечения. Тем не менее, их гипоэстрогенные побочные эффекты (например, остеопороз, симптомы менопаузы) ограничивают их использование до 6 месяцев. Если требуется длительное использование, можно назначить добавочную терапию низкими дозами эстрогена и прогестина.
Агонисты ГнРГ первоначально вызывают выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к повышению уровня эстрадиола (6, 7). Аменорея развивается через 7–14 дней после начала терапии. Эти препараты доступны в виде внутримышечных инъекций, назальных спреев или имплантатов.
Антагонисты ГнРГ не вызывают начального всплеска эстрадиола и быстро и обратимо подавляют гонадотропины и половые гормоны яичников, что уменьшает обильное кровотечение в течение нескольких дней. Пероральные антагонисты ГнРГ доступны; некоторые из них выпускаются в комбинации с эстрогеном и прогестином в составе возвратной заместительной («add-back») терапии.
Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов подавляют клеточную пролиферацию в тканях лейомиомы. Применение улипристала ацетата ограничено из-за возможного неблагоприятного воздействия на печень. Мифепристон также использовался для облегчения симптомов.
Даназол уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но не применяется часто, поскольку имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 месяцев. Даназол используется только тогда, когда другие методы терапии противопоказаны.
Если беременность желательна и кровотечение не является тяжёлым, для индукции овуляции может быть использован кломифен.
Процедуры
Гистероскопия с расширением шейки матки и выскабливанием (D&C) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой; она может быть методом выбора при выраженном объёме маточного кровотечения или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта процедура обычно уменьшает кровотечение на протяжении нескольких месяцев; редким осложнением является рубцевание эндометрия (синдром Ашермана).
Абляция эндометрия (например, роликовая, резектоскопическая, радиочастотная, термическая или криоабляция) уменьшает объём кровотечения у большинства пациенток. Абляция является малоинвазивной процедурой. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз и, следовательно, это не аномальное маточное кровотечение, вызванное овуляторной дисфункцией. Аблация эндометрия не исключает наступление беременности. Частота наступления беременности после аблации может достигать 5%. Аблация приводит к образованию рубцов, которые впоследствии могут затруднить забор ткани эндометрия.
Лечение фибромиомы включает в себя (5):
Малоинвазивные процедуры, наиболее распространённой из которых является эмболизация маточных артерий, предполагают визуализацию миом под контролем флюороскопии и введение эмболов через катетеры, установленные в бедренные артерии, для перекрытия кровотока к миоматозным узлам. К другим методам относятся магнитно-резонансная фокусированная ультразвуковая терапия, радиочастотная абляция, а также экспериментальные подходы, включая применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.
Миомэктомия (удаление фибромиомы матки) может быть выполнено гистероскопически при подслизистых фибромиомах или лапароскопически или посредством лапаротомии при интрамуральных или субсерозных фибромиомах.
При выборе метода лечения необходимо учитывать расположение, размер и количество миоматозных узлов, наличие сопутствующего аденомиоза, а также желание пациентки сохранить фертильность или матку.
Гистерэктомия лапароскопическая, с применением брюшного или влагалищного доступа может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни из-за постоянного, нерегулярного кровотечения.
Тактика ведения острого маточного кровотечения
Маточное кровотечение иногда может быть острым, сопровождаясь быстрой потерей значительного объёма крови. Неотложная помощь проводится по принципам лечения кровотечений любой локализации и включает тщательное наблюдение за жизненно важными показателями, гемодинамическую стабилизацию с применением в/в кристаллоидных растворов и, при необходимости, переливание компонентов крови. Беременность должна быть исключена. В дополнение к ОАК должны быть выполнены лабораторные исследования для оценки на предмет диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
К неотложным методам лечения относятся: внутриматочная тампонада (например, введение катетера Фолея в полость матки с последующим наполнением баллона 30–60 мл жидкости), расширение и выскабливание полости матки и эмболизация маточных артерий. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию. Лекарственные препараты могут также использоваться отдельно или в комбинации с процедурами, включая (8):
Оральные контрацептивы (ОК), содержащие высокие дозы эстроген-гестагенных компонентов: монофазные препараты, включающие 35 мкг этинилэстрадиола и прогестин, по одной таблетке три раза в день в течение 7 дней
Оральные прогестины в высоких дозах: медроксипрогестерона ацетат по 20 мг три раза в день в течение 7 дней
Антифибринолитические средства: транексамовая кислота — по 1,3 г перорально или 10 мг/кг внутривенно (максимум 600 мг) три раза в день в течение 5 дней
Внутривенный эстроген: конъюгированные эстрогены 25 мг внутривенно, каждые 4–6 часов, всего 4 введения
Терапия высокими дозами эстрогенов, прогестинов или транексамовой кислоты связана с повышенным риском тромбообразования, поэтому при её назначении важно тщательно отбирать пациенток, проводить разъяснительную работу и регулярный мониторинг.
После завершения схемы лечения острого кровотечения пациенткам, как правило, назначают комбинированные оральные контрацептивы, которые можно продолжать до тех пор, пока кровотечение не будет находиться под контролем в течение нескольких месяцев.
Если кровотечение не удаётся контролировать консервативными методами и пациентка остаётся нестабильной, гистерэктомия является вариантом лечения. Тем не менее предпринимаются все возможные меры для предотвращения этого, особенно у пациенток, планирующих беременность в будущем.
Справочные материалы по лечению
1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Published 2019 Sep 19. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4
2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579
3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 (reaffirmed 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e
5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041
6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
Рекомендации по аномальным маточным кровотечениям
Ниже приведён перечень клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ или государственных органов, касающихся данного медицинского вопроса (список не является исчерпывающим):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. 2012 (reaffirmed 2024).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Abnormal Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. 2013 (reaffirmed 2024).
ACOG Practice Bulletin. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction. 2013 (reaffirmed 2022).
ACOG Practice Bulletin. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. 2021.
ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. 2019; ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: Correction (2023)
ACOG Committee Opinion. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018 (reaffirmed 2023).
Основные положения
Аномальные маточные кровотечения – распространенная медицинская проблема. Овуляторная дисфункция – наиболее частая причина аномальных маточных кровотечений.
Проводится обследование для выявления устранимых причин кровотечения и железодефицитной анемии; обследование может включать тест на беременность, общий анализ крови, определение уровня ферритина, гормональные исследования (ТТГ, пролактин, прогестерон), а также нередко УЗИ, офисную гистероскопию и биопсию эндометрия.
У женщин из группы риска проводят исследование эндометрия для выявления гиперплазии или рака эндометрия.
Если для контроля кровотечения необходимы медикаментозные препараты, назначают НПВП, транексамовую кислоту, эстроген/прогестиновые ОК, левоноргестрел-высвобождающие ВМС, агонисты или антагонисты гонадотропинов или другие гормоны.
Лечение структурных поражений или кровотечений, не поддающихся лечению, проводится с помощью процедуры (например, гистероскопии, абляции эндометрия, гистерэктомии).
