Клинические проявления в послеродовом периоде (6 недель после родов) в целом отображают откат физиологических изменений, которые произошли во время беременности (см. таблицу Нормальные послеродовые изменения). Эти изменения являются временными, их не следует путать с патологическими состояниями.
Серьезные послеродовые осложнения наблюдаются редко. Наиболее распространенные осложнения:
Клинические параметры
В течение первых 24 часов ЧСС родильницы начинает снижаться и температура тела может быть несколько выше нормы.
Первые 3–4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10–12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba).
Через 1 – 2 недели после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл; для поглощения выделений можно использовать гигиенические прокладки. Тампоны можно использовать, только если врач одобряет их применение. Если они могут мешать заживлению разрывов промежности или влагалища, их нельзя использовать. Женщинам следует рекомендовать обратиться к врачу, если они отмечают обильные менструальные выделения. Продолжительное кровотечение (послеродовое кровотечение) может свидетельствовать о наличии инфекции или об остатках плацентарной ткани, что необходимо уточнить.
Инволюция матки происходит постепенно; на 5–7-й день она становится плотной и безболезненной, ее дно находится между симфизом и пупком. Через 2 недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4–6 недель после родов она возвращается к прежним размерам. Если сокращения матки в процессе инволюции происходят болезненно, необходимо использование анальгетиков.
Показатели лабораторных исследований
В течение первой недели объем мочи временно увеличивается и она становится менее концентрированной, поскольку дополнительно выводится объем плазмы, увеличенный во время беременности. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов анализа мочи, потому что лохии могут загрязнять мочу.
Поскольку объем крови перераспределяется, показатель гематокрита может колебаться, хотя он, как правило, остается в том диапазоне, в котором был до беременности, если у женщины не было кровотечения. Поскольку количество лейкоцитов увеличивается во время родов, выраженный лейкоцитоз (от 20 000 до 30 000/мкл) происходит в первые 24 часа после родов; количество лейкоцитов возвращается к норме в течение 1 недели. Фибриноген плазмы крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остаются повышенными в течение первой недели после родов.
Ведение на начальном этапе
Риск инфекции, кровотечения и чрезмерной боли должен быть сведен к минимуму. Женщины обычно наблюдаются как минимум в течение 1–2 часов после третьего периода родов и еще дополнительно несколько часов – в случае применения местной или общей анестезии во время родов (например, при использовании щипцов, вакуума или кесарева сечения) или когда процесс родов протекал с осложнениями.
Кровоизлияние
(Для дополнительной информации, см. Послеродовое кровотечение.)
Главная задача – минимизировать кровотечение
Массаж матки
Иногда применяют окситоцин парентерально
В течение первого часа после третьего периода родов матку периодически массируют для ее сокращения и предотвращения чрезмерного кровотечения.
Если после массажа матка не сокращается, осуществляют ввод окситоцина 10 единиц внутримышечно или раствора окситоцина внутривенно (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл жидкости внутривенно) по 125–200 мл/час сразу же после рождения плаценты. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.
При усилении кровотечения для повышения тонуса матки назначают метилэргометрин 0,2 мг каждые 2–4 часа внутримышечно или мизопростол 600–1000 мкг однократно перорально, сублингвально или ректально. При необходимости прием метергина 0,2 мг перорально каждые 6-8 часов может быть продлен до 7 дней. Дополнительно может быть назначена транексамовая кислота по 1 г внутривенно. Для достижения наибольшей эффективности препарат вводится в течение 3 часов после родов.
Для всех женщин во время восстановительного периода должно быть доступно следующее:
Кислород
Кровь для переливания первой отрицательной группы или кровь, проверенная на совместимость
Внутривенное введение растворов
При чрезмерной кровопотере (≥ 500 мл) выполняют клинический анализ крови, чтобы убедиться в отсутствии анемии перед выпиской. Если кровопотеря была небольшой, клинический анализ крови не требуется.
Диета и физические нагрузки
После первых 24 часов восстановительный период проходит быстро. Как только женщина захочет есть, следует назначить ей диету. Рекомендована скорейшая активизация.
Рекомендации по физическим упражнениям индивидуализированы и зависят от наличия заболеваний или осложнений. Как правило, к упражнениям для укрепления мышц брюшного пресса можно приступать, как только пройдет послеродовый дискомфорт, обычно через день для женщин, родивших через естественные родовые пути и несколько позже (обычно через 6 недель) для тех, у кого роды прошли путём кесарева сечения. Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.
Уход за промежностью
Если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но влагалищное спринцевание запрещено. Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад.
Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; иногда для облегчения боли можно использовать лидокаин в форме крема или спрея.
Позже по нескольку раз в день пациентка может принимать теплые сидячие ванны.
Дискомфорт и боль
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен в дозе 400 мг перорально каждые 4–6 часов, эффективны как при перинеальном дискомфорте, так и при схваткообразных болях. Также можно назначать ацетаминофен 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов. Ацетаминофен и ибупрофен безопасны при грудном вскармливании. Многие другие анальгетики проникают в грудное молоко.
После оперативного вмешательства или заживления глубокой раны можно использовать ацетаминофен 650 мг внутривенно каждые 4 часа или 1000 мг внутривенно каждые 6-8 часов (не более 4 г/день). Инфузия должна проводиться в течение ≥ 15 минут. Внутривенное введение парацетамола снижает потребность в опиоидах (1). Некоторым женщинам необходимо введение опиоидов для снятия дискомфорта; при этом следует использовать минимальную эффективную дозу.
Если боль значимо усиливается, женщин следует оценить на наличие таких осложнений, как вульварная гематома.
Функции мочевого пузыря и кишечника
Следует избегать задержки мочи, растяжения мочевого пузыря, а также катетеризации, если это возможно. Диурез может ускориться, особенно после прекращения действия окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря. Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции. Если перерастяжение повторяется, может быть необходимо применение постоянного или временного катетера.
Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами. Женщинам с обширной послеоперационной раной промежности и прямой кишки или анального сфинктера может быть назначен препарат для смягчения стула (например, докузат).
После применения региональной (спинальной или эпидуральной) или общей анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, отчасти за счет задержки передвижения.
Вакцинация и резус-десенсибилизация
(See also Vaccines During Pregnancy,Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, and CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
Серонегативных по краснухе женщин следует привить против краснухи в день выписки.
В идеале вакцина против столбняка, дифтерии, бесклеточного коклюша (АКДС) назначается между 27 и 36 неделями каждой беременности; вакцина Tdap помогает стимулировать иммунный ответ матери и пассивную передачу антител новорожденному. Если пациентка никогда не была привита вакциной КДС (ни во время текущей или предыдущей беременности, ни в подростковом или взрослом возрасте), необходимо провести вакцинацию КДС перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание. Если члены семьи, которые будут иметь контакт с новорожденным, ранее не получали АКДС, им следует назначить АКДС для иммунизации против коклюша по крайней мере за 2 недели до контакта с младенцем (2).
Беременные женщины, у которых нет подтвержденного иммунитета, должны получить первую дозу вакцины против ветряной оспы перед выпиской и вторую дозу через 4–8 недель после первой.
Могут быть рекомендованы дополнительные вакцины в зависимости от вакцинального анамнеза и истории состояния здоровья пациентки.
Если у женщины с резус-отрицательной группой крови и без признаков сенсибилизации родился ребенок с резус-положительной группой крови, ей необходимо ввести Rho(D)-иммуноглобулин в дозе 300 мкг внутримышечно в течение 72 часов после родов для предотвращения сенсибилизации.
Нагрубание молочных желез
Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации.
Для женщин, которые собираются кормить грудью, рекомендуется выполнять следующие советы до тех пор, пока производство молока не будет адаптировано к потребностям ребенка:
ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание (однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости);
регулярное грудное вскармливание младенца;
ношение удобных бюстгальтеров для кормящих матерей 24 часа/деньки
Для женщин, которые не собираются кормить грудью, рекомендуется следующее:
необходима жесткая поддержка груди для подавления лактогенеза, так как сила тяжести стимулирует рефлекс выброса молока и молокоотдачу;
воздержание от стимуляции сосков и ручного сцеживания, что может увеличивать лактацию;
тугое обвязывание груди (например, при помощи плотно обтягивающего бюстгальтера), холодные компрессы, и при необходимости – анальгетики с последующей жесткой поддержкой для контроля временных симптомов, пока подавляется лактация
Не рекомендуется подавление лактации с помощью препаратов.
Психические расстройства
Транзиторные депрессивные симптомы (послеродовая депрессия) наблюдаются очень часто в течение первой недели после родов. Симптомы (например, перепады настроения, раздражительность, тревожность, трудности с концентрацией внимания, бессонница, приступы плача), как правило, бывают слабыми и обычно исчезают на протяжении 7-10 дней.
Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 недель или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях можно предположить наличие послеродовой депрессии или другого психического расстройства. Во время комплексного послеродового визита все женщины должны пройти скрининг с использованием подтверждающих исследований на состояние послеродового настроения и наличие тревожных расстройств (3).
Необходимо тщательное обследование пациенток с перенесенными ранее расстройствами психики, в том числе предыдущей послеродовой депрессией, риск рецидива или обострения которых являются высокими в послеродовой период.
Ссылки на ведение на начальном этапе
1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030 Epub 2017 Apr 25.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group: Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol 130 (3):e153–e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstet Gynecol 130 (3): 132 (5):e208–e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927
Наблюдение в домашних условиях
Женщина с новорожденным может выписаться в течение 24–48 часов после родов; в некоторых акушерских отделениях выписывают пациенток уже через 6 часов после родов, если роды проходили без осложнений и анестезии.
Серьезные проблемы возникают редко и для их выявления предусмотрены: визит врача на дом, амбулаторный визит или телефонный звонок в течение 24–48 часов. Обычно первый визит после родов назначают на 3-8 неделе после неосложненных через естественные родовые пути. Если имело место кесарево сечение или осложнения, визит может быть назначен раньше, в зависимости от ситуации.
Обычную активность можно возобновить, как только пациентка готова к этому.
После вагинальных родов пациентка может возобновить половую жизнь, когда пожелает, при отсутствии дискомфорта; тем не менее, при наличии разрезов или разрывов следует дождаться заживления ран. Сексуальную активность после кесарева сечения следует отложить до заживления операционной раны.
Планирование семьи
Планирование беременности следует отложить на 1 месяц, если женщина была вакцинирована против краснухи или ветрянки. Кроме этого, последующие акушерские исходы улучшаются при задержке во времени зачатия как минимум на 6 месяцев, но предпочтительно на 18 месяцев после родов.
Для минимизации вероятности беременности женщинам назначают контрацептивы при выписке. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4–6 недель после родов и за 2 недели до первой менструации. Тем не менее, овуляция может произойти раньше; известны случаи зачатия через 2 недели после родов. У женщин, которые кормят грудью, как правило, овуляция и менструация наступают позже, обычно не ранее чем через 6 месяцев после родов, хотя у некоторых из них овуляция и менструация (и беременность) наступают так же быстро, как и у тех, кто не кормит грудью.
Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае.
На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих матерей, как правило, предпочтительны негормональные методы; из гормональных методов предпочтительны прогестиновые оральные контрацептивы, инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, а также импланты с прогестином, поскольку они не влияют на выработку молока. Эстроген-прогестиновые контрацептивы могут влиять на выработку молока, они не должны назначаться пока не установится лактация. Комбинированные эстроген-прогестиновые вагинальные кольца можно использовать по прошествии 4 недель после родов, если женщина не кормит грудью.
Диафрагму можно применять только после полной инволюции матки в 6–8 неделе; до этого срока можно применять пенки, желе и презервативы.
Внутриматочные средства могут быть установлены сразу после отделения плаценты, однако постановка через 4–6 недель после родов минимизирует риск выпадения.
Женщины, которые больше не планируют рождение детей, могут выбрать постоянную контрацепцию, которая представляет собой хирургическое вмешательство, которое включает резекцию или перевязку части маточных труб. Процедуры могут быть выполнены в послеродовом периоде, во время кесарева сечения или после послеродового периода. Эти процедуры считаются перманентными и необратимыми.
