Бескаменная билиарная боль – это желчная колика без камней в желчном пузыре, возникающая в результате структурных или функциональных нарушений; иногда ее лечат с помощью лапароскопической холецистэктомии или эндоскопической сфинктеротомии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Желчная колика может возникнуть даже при отсутствии желчных камней. У части пациентов с некалькулёзной билиарной болью показана лапароскопическая холецистэктомия. Частые причины таких желчных болей включают следующее:
Микроскопические камни (билиарный сладж или микролитиаз) не выявляются при рутинном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.
Аномальное опорожнение желчного пузыря (дискинезия желчного пузыря)
Гиперчувствительность желчных путей
Дисфункция сфинктера Одди (в том числе папиллярный стеноз и функциональный желчный пузырь, билиарный сфинктер или панкреатический сфинктер [1])
гиперчувствительность прилегающей 12-перстной кишки;
Cпонтанно отошедшие камни из желчного пузыря
Общие справочные материалы
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Диагностика бескаменной билиарной боли
Ультаразвука
Иногда применяются лабораторные исследования, холесцинтиграфия или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди.
Выбор лучшего диагностического метода остается спорным.
Некалькулёзную билиарную боль следует подозревать у пациентов с билиарной коликой, если при методах визуализации не выявляются желчные камни или структурные аномалии. Больным необходимо выполнить ультрасонографию, при возможности эндоскопическое ультразвуковое исследование (для мелких камней < 1 см).
Лабораторные тесты могут свидетельствовать в пользу патологии желчных путей (например, повышение щелочной фосфатазы, билирубина, аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы) или патологии поджелудочной железы (например, повышение липазы) во время эпизода острой боли. Холесцинтиграфия с инфузией холецистокинина позволяет оценить опорожнение жёлчного пузыря (фракцию выброса); следует избегать приёма препаратов, которые могут искажать результаты, таких как блокаторы кальциевых каналов, опиоиды и антихолинергические средства. ЭРХПГ с билиарной манометрией выявляет папиллярный стеноз и дисфункцию сфинктера Одди.
Функциональные расстройства, вызывающие акалькулезную билиарную боль
Дисфункция сфинктера Одди (нарушения церебро-интестинального взаимодействия, включая функциональное расстройство жёлчного пузыря, функциональное расстройство билиарного сфинктера и функциональное расстройство панкреатического сфинктера), характеризующаяся функциональной некалькулёзной билиарной болью, диагностируется в соответствии с Римскими критериями IV (1, 2). Должны быть соблюдены все следующие критерии:
Боль возникает в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота.
Симптомы рецидивируют с различными интервалами.
Боль усиливается, приобретает устойчивый характер и длится 30 минут или дольше.
Боль может быть настолько сильной, что нарушает ежедневную рутину или требует обращения в отделение неотложной помощи.
Боль не имеет существенной связи с опорожнением кишечника.
Изменение положения тела или подавление кислотности уменьшает боль незначительно.
К критериям, которые делают диагноз вероятным, относится:
Боль с тошнотой и/или рвотой
Боль, которая иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область
Боль, мешающая спать
Функциональное заболевание желчного пузыря диагностируют при соответствии Римским критериям IV, при отсутствии холелитиаза или структурной этиологии боли (1). Как правило, обнаруживают аномалии при проведении сцинтиграфии или сниженную фракцию выброса желчного пузыря.
Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди диагностиют при соответствии Римским критериям IV, при отсутствии желчнокаменной болезни или структурной этиологии боли, а также при повышенном уровне аминотрансфераз или расширении общего желчного протока (но не при обоих признаках) (1). Как правило, результаты анализов сыворотки крови, оценивающие функцию поджелудочной железы в норме, а результаты манометрии сфинктера Одди и сцинтиграфии - аномальные.
Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди диагностируется при соответствии Римским критериям IV у пациентов с рецидивирующими идиопатическими эпизодами острого панкреатита в анамнезе (типичная боль с уровнями амилазы или липазы в > 3 раза выше нормы и/или визуализирующие признаки острого панкреатита), без четкой этиологии, с отрицательными результатами эндоскопического ультразвукового исследования и с патологическими результатами манометрии сфинктера Одди (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
Лечение бескаменной билиарной боли
Не установлено, но иногда лапароскопическая холецистэктомия или эндоскопическая сфинктеротомия
Лапароскопическая холецистэктомия может улучшить исходы у пациентов с микроскопическими камнями и, возможно, с нарушением моторики жёлчного пузыря (1). В остальных случаях роль лапароскопической холецистэктомии или эндоскопической сфинктеротомии остаётся неясной, как и польза от оценки опорожнения жёлчного пузыря. Pharmacologic therapies have no proven benefit.
Справочные материалы по лечению
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
