Укусы змей

Сложный яд большинства североамериканских ямкоголовых змей оказывает местное действие, а также системные поражения, такие как коагулопатия. Эффекты могут включать:

• Повреждение местных тканей, вызывая появление отека и экхимоза

• Повреждение сосудистого эндотелия

• Гемолиз

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или синдром дефибрилляции

• Легочные, сердечные, почечные и неврологические нарушения

Яд нарушает проницаемость капиллярных мембран, вызывая транссудацию электролитов, альбумина и эритроцитов через стенки сосудов в отравленную зону. Этот процесс может происходить в легких, миокарде, почках, брюшной полости и, реже, в центральной нервной системе. Обычные клинические синдромы развиваются вслед за тяжелым отравлением ядом ямкоголовых змей, включая:

• Отек: Первоначально развивается отек, гипоальбунемия и сгущение крови.

• Гиповолемия: Вслед за этим развивается депонирование крови и жидкостей в периферическом сосудистом русле, вызывая понижение давления, лактацидоз, шок и, в тяжелых случаях, полиорганную недостаточность. Объем эффективно циркулирующей крови снижается, что вносит свой вклад в развитие сердечной и почечной недостаточности.

• Кровоточивость: клинически значимой является тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 20000/мкл), развивающаяся обычно в случаях тяжелых укусов гремучей змеи и может возникнуть как отдельно, так и вместе с другими проявлениями коагулопатии. Внутрисосудистое свертывание из-за яда может запустить ДВС-подобный синдром, приводящий к кровотечениям.

• Почечная недостаточность: Почечная недостаточность может произойти из-за выраженного падения артериального давления, гемолиза, рабдомиолиза, нефротоксического действия яда или ДВС-синдрома. Протеинурия, гемоглобинурия и миоглобинурия могут наблюдаться вследствие тяжелой реакции на укус гремучей змеи.

Рана от укуса змеи

Изображение

Photo courtesy of Thomas Arnold, MD.

Яд большинства североамериканских ямкоголовых змей вызывает очень небольшие нарушения нервно-мышечной проводимости, кроме Мохавской и восточной бриллиантовой гремучей змеи, которые могут вызвать серьезные неврологические нарушения.

Коралловая змея

Изображение

Photo courtesy of Mike Cardwell (Victorville, CA).

Яд этих змей содержит в основном нейротоксичные компоненты, которые вызывают пресинаптическую нейромышечную блокаду, которая может вызвать паралич дыхания. Вследствие недостаточной активности важного протеолитического фермента симптомы и признаки в месте укуса змеи незначительны.

Около 25% укусов ямкоголовых гадюк характеризуются как сухие (яд не выделяется) и симптомы системного поражения не развиваются.

Местные изменения включают ≥ 1 царапины, оставленные одним или более зубами. Если произошло отравление, на месте укуса развиваются отек и эритема на окружающей ткани, обычно через 30–60 минут. Жидкие выделения из раны свидетельствует об укусе. Отек может быстро прогрессировать и охватить всю конечность в течение нескольких часов. Могут развиться лимфагнит, увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; температура на месте укуса повышается. При отравлении средней или тяжелой степени обычно наблюдаются подкожные кровоизлияния, они могут появиться на месте укуса и вокруг него через 3–6 часов. Наиболее тяжелый экхимоз возникает после укусов

• восточного и западного гремучника

• водяного щитомордника

• зеленого, тихоокеанского и лесного гремучника

Кожа вокруг укуса натянута и побледневшая. Волдыри серозные, геморрагические или те и другие появляются в месте укуса в течение 8 часов. Отек при отравлении от укуса североамериканской гремучей змеи может быть очень сильным, но обычно ограничен кожей и подкожными тканями, хотя иногда тяжелое отравление вызывает отек в субфасциальной ткани, вызывая развитие синдрома сдавления (определяемый воздействием давлений, достигающих ≥ 30 мм рт. ст. в течение > 1 часа, или < 30 мм. рт. ст. ниже диастолического давления). Некроз вокруг места укуса обычно наблюдается при поражении гремучей змеей. В большинстве случаев, эффект поражения мягких тканей достигает максимума в течение 2–4 дней.

Кровоподтек реже случается после укуса мокасиновой змеей и Мохавской гремучей змеей.

Системные проявления отравления могут проявляться тошнотой, рвотой, диареей, профузной потливостью, беспокойством, дезориентацией, спонтанным кровотечением, лихорадкой, болью в груди, затрудненным дыханием, парестезией, гипотензией и шоком. Некоторые пациенты после укуса гремучей змеи могут ощущать резиновый, мятный или металлический привкус во рту. Яд большинства северо-американских ямкоголовых гадюк вызывает небольшие нейромышечные нарушения, включая общую слабость, парестезии и мышечные фасцикуляции. У некоторых пациентов появляются психические нарушения. Яд Мохавской и восточной бриллиантовой гремучей змеи может вызвать серьезные неврологические расстройства, включая нарушение дыхания.

Анафилактический шок может вызвать моментальное развитие симптомов системного поражения.

Яд гремучей змеи может вызвать различные нарушения коагуляции, включая тромбоцитопению, увеличение протромбинового времени (ПВ, измеряемого по МНО [международное нормализованное отношение]) или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), гипофибриногенемию, повышенный уровень продуктов распада фибрина или комбинацию этих нарушений, напоминающих синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Тромбоцитопения обычно является первым проявлением и клинически может не проявляться, либо в составе многокомпонентной коагулопатии вызывать спонтанное кровотечение. У пациентов с коагулопатией наблюдается характерное кровотечение из места укуса или из места венопункции или слизистых оболочек с носовым кровотечением, из десен, с кровавой рвотой, кровавым стулом, гематурией или их сочетание. Повышение гематокрита является наиболее ранним признаком из-за отека и сгущения крови. В дальнейшем отмечается снижение гематокрита вследствие перераспределения жидкости и потери крови при развитии ДВС-синдрома. В тяжелых случаях, гемолиз может вызывать быстрое падение гематокрита.

Боль и отек могут быть минимальными или отсутствовать, часто носят преходящий характер. Отсутствие местных симптомов и признаков может быть ошибочно принято за сухой укус и вызвать ложную недооценку опасности у пациента и врача.

Слабость укушенной конечности может проявиться через несколько часов. Системные нервно-мышечные проявления могут развиться через 12 часов и включать слабость и заторможенность, изменение сознания (например, эйфорию, дремоту), паралич черепных нервов, вызывающий птоз (опущение верхнего века), двоение в глазах, затуманенное зрение, дизартрию и нарушение глотания, повышенное слюноотделение, мышечную слабость и нарушение или паралич дыхания. Развившееся токсическое поражение нервной системы восстанавливается с трудом и может длиться от 3 до 6 дней. При отсутствии лечения паралич дыхательной мускулатуры может оказаться смертельным.

Пациенты часто не могут вспомнить подробностей появления змеи. Гремучую змею можно отличить от неядовитой змеи по некоторым физическим признакам (см. рисунок Идентификация ямкоголовых гадюк). В таких случаях, консультации с сотрудниками зоопарка, аквариумного хозяйства или токсикологическим центром (1-800-222-1222) могут помочь в определении вида змеи.

Идентификация ямкоголовых гадюк

Ямкоголовые гадюки имеют следующие черты, которые помогают отличить их от неядовитых змей: Стреловидная (треугольная) голова Зрачки в форме эллипса Теплочувствительные ямки между глазами и носом Выдвижные ядовитые зубы Один ряд подхвостовых пластинок, выступающих от анальной пластинки на нижней стороне хвоста

Полосатый гремучник

Изображение

Image courtesy of Edward J. Wozniak, DVM, PhD via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Южный медноголовый щитомордник

Изображение

Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Восточный водяной щитомордник

Изображение

Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Коралловые змеи в США отличаются круглыми зрачками, черной мордой и отсутствием ямок на голове. У них тупые или сигаровидные головы, и перемежающиеся кольца красного, желтого (кремового) и черного цвета, из-за которых их часто ошибочно принимают за обыкновенную неядовитую алую королевскую змею, у которой имеются перемежающиеся кольца красного, черного и желтого цвета. Отличительной чертой коралловой змеи является то, что красные кольца примыкают только к желтым, а не к черным (поговорка: "Красный и черный – друг непритворный, желтый и красный – смертельно опасный"). Коралловые змеи обладают короткими неподвижными ядовитыми зубами и впрыскивают яд при повторных жевательных движениях.

Следы от зубов показательны, но не решающие для определения вида змеи; гремучие змеи могут оставить один или два следа от ядовитых или других зубов, в то время как укусы неядовитых змей обычно оставляют множественные поверхностные царапины. Однако, количество отметин зубов на месте укуса может различаться, т.к. змея может ударить и укусить много раз.

Сухой укус ямкоголовой гадюки подтверждается, если ни симптомов, ни признаков отравления не появляется через 8 часов после укуса.

Тяжесть отравления зависит от следующего:

• Размер и вид змеи (гремучая змея > щитомордник > медянка)

• Количества яда, введенного при одном укусе (определить по истории болезни не представляется возможным)

• Количества укусов

• Локализации и глубины укуса (например, укусы в голову или туловище протекают тяжелее, чем укусы конечностей)

• Возраста, массы тела и состояния здоровья пациента

• Времени, прошедшего до начала лечения

• Чувствительностью пациента к яду, проявляющейся его ответной реакцией

Интоксикацию можно классифицировать по тяжести как легкая, средней степени и тяжелая, в зависимости от местных проявлений, системных симптомов и клинических признаков, показателей коагулограммы и результатов других лабораторных исследований (см. таблицу Тяжесть интоксикации при укусе гремучей змеи [Severity of Pit Viper Envenomation]). Степень тяжести следует определять по наиболее тяжелому симптому, клиническому признаку или лабораторным данным.

Отравление может быстро прогрессировать от легкого до тяжелого, поэтому необходимы переоценка тяжести и постоянное наблюдение пациента.

Моментальное развитие системных симптомов следует расценивать как анафилактический шок.

Лечение змеиных укусов следует начинать немедленно, еще до транспортировки пациента в медицинское учреждение.

В полевых условиях (на месте происшествия), пациенту следует отойти или его надо переместить на расстояние, не досягаемое для атакующей змеи. Его надо успокоить и избегать напряжения, держать в тепле, и как можно быстрее отвезти в ближайшее медицинское учреждение. Укушенную конечность надо мягко обернуть и иммобилизовать в функциональном положении почти на уровне сердца; все кольца, часы и сдавливающие предметы одежды следует снять. Использование давящей иммобилизации для отсрочки системной абсорбции яда (например, бинтование конечности широким эластическим бинтом или другой тканью) может быть подходящим при укусах коралловой змеи, но не рекомендуется в США, где большинство укусов совершают ямкоголовые змеи, поскольку давление может вызвать нарушение артериального кровоснабжения конечности и некроз.

При оказании первой помощи необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей и дыхание, давать кислород и обеспечить возможность внутривенного введения в неповрежденную конечность во время транспортировки пациента. Польза от всех других вмешательств на догоспитальном этапе (например, жгуты, местные лекарства, любые формы отсасывания яда из раны после нанесения разреза или без него, использование холода или электрошокера) не доказана, они могут принести вред и отсрочить адекватное лечение. Однако, ранее наложенные жгуты, несмотря на опасность ишемии конечности, должны оставаться на месте до поступления пациента в стационар, исключения отравления или начала эффективного лечения.

Серийная оценка клинических и лабораторных показателей и тестирование начинается в отделении скорой помощи. Следует обводить наружную кромку местного отека с помощью несмываемого маркера каждые 15 - 30 минут, такая процедура может помочь врачам оценить развитие местного укуса. Следует также измерить окружность конечности по прибытии, и после - через регулярные интервалы, до тех пор, пока местный отек не спадает. Все раны от укусов змей, кроме ран от укусов ямкоголовой гадюки, требуют:

• Общий анализ крови (в том числе тромбоциты)

• Коагулограмма (напр., протромбиновое время,частичное тромбопластиновое время, фибриноген)

• Измерение продуктов деградации фибрина

• Общий анализ мочи

• Измерение уровней электролитов в сыворотке, азота мочевины в крови и креатинина

При тяжелом отравлении, а также отравлении средней степени тяжести пациентам требуется определение группы крови и проведение пробы на совместимость, а также выполнение ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и тестов на креатинкиназу соответственно состоянию пациента, осуществляемые каждые 4 часа в первые 12 часов, а затем ежедневно. При контроле состояния пациентов при укусах коралловых змей, действие нейротоксичного яда требует обязательного мониторинга сатурации кислорода, а также исходного и серийных тестов легочной функции (скорость максимального потока, жизненная емкость легких).

Продолжительность тщательного наблюдения за всеми пациентами, укушенными ямкоголовой гадюкой, должна составлять, по крайней мере, 8 часов. Пациенты без очевидных признаков отравления могут быть отпущены домой через 8 часов после соответствующей обработки раны. Следует вести тщательный мониторинг состояния пациентов с укусами коралловых змей, по крайней мере, в течение 12 часов, в случае развития дыхательного паралича. Отравление, которое сначала оценивалось как легкое, может прогрессировать до тяжелого в течение нескольких часов.

Симптоматическое лечение может включать респираторную поддержку, бензодиазепины с целью седации при беспокойстве, опиоиды при боли, восполнение объема жидкости и вазопрессорные препараты при шоке. Могут потребоваться трансфузии (например, эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы), однако их не следует начинать до введения пациенту необходимого количества нейтрализующего противоядия, поскольку в большинстве случаев коагулопатии поддаются лечению только при введении нейтрализующего противоядия в достаточном количестве. При подозрении на анафилаксию (например, моментальное развитие системных симптомов) проводится стандартное лечение, включающее эпинефрин. В случае тризма, ларингоспазма, гиперсаливации может потребоваться трахеостомия.

Наряду с интенсивной поддерживающей терапией противоядие остается главным при лечении пациентов с отравлением любой тяжести, кроме самой легкой степени.

При отравлении ядом ямкоголовой гадюки, основным методом лечения в США является произведенная из овечьего материала поливалентная антикроталидная иммунная FAb-сыворотка (очищенные FAb-фрагменты IgG овец, иммунизированных ядом ямкоголовых змей). Эффективность этого противоядия зависит от времени укуса и дозы; оно наиболее эффективно при раннем введении в предотвращении токсичности яда, вызывающего повреждения тканей. Оно менее эффективно при задержанном введении, но может предотвратить коагулопатию и быть эффективным, даже при введении по истечению 24 часов после укуса. Антикроталидная поливалентная иммунная FAb-сыворотка также безопасна, хотя все же может вызвать острую (аллергическую или анафилактическую) реакцию и отсроченные реакции, связанные с повышенной чувствительностью (сывороточная болезнь). Сывороточная болезнь развивается у 16% пациентов через 1–3 недели после введения FAb-сыворотки.

Ударную дозу в количестве 4–12 ампул суспензии антикроталидной поливалентной иммунной FAb-сыворотки, разведенной в 250 мл физиологического раствора, необходимо вводить медленно, со скоростью 20–50 мл в час в течение первых 10 минут; затем, если не произошло отрицательной реакции, остаток вводится в течение часа. Ту же дозу можно повторить 2 раза при необходимости поддерживать первоначальный контроль над симптомами, добиться обратного развития коагулопатии и нормализовать физиологические параметры. У детей доза не уменьшается (т.е., основывается на весе или росте). Измерение окружности пораженной конечности в 3 точках проксимальных к месту укуса и измерение расширяющейся границы отека каждые 15–30 минут может повлиять на решение о необходимости введения дополнительных доз. При прекращении расширения границы отека доза в количестве 2 ампул в 250 мл физиологического раствора вводится через 6, 12 и 18 часов для предотвращения возобновления нарастания отека конечности и других эффектов яда.

Кроталидный иммунный F(ab')2-антидот (лошадиный) представляет собой недавно разработанную антисыворотку, полученную из лошадей и состоящую из восстановленных иммунных Fab2-фрагментов ямкоголовых (гремучих) змей; он используется для лечения укусов североамериканских подвидов гремучей змеи у взрослых и детей. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 флаконов, разведенных в 250 мл физиологического раствора и вводимых в объеме 25–50 мл/час в течение первых 10 минут, в этот период производится наблюдение за любыми признаками аллергических реакций. Если никаких реакций не происходит, инфузия может продолжаться с полной скоростью 250 мл/час до завершения. Данную начальную дозу можно повторять каждый час, если есть необходимость в остановке прогрессирования симптомов. Поздние или вновь возникающие симптомы можно лечить дополнительными 4 дозами во флаконах.

Необходимая доза противоядия может различаться в зависимости от отдельных видов ямкоголовых змей. Токсичность яда водной мокасиновой змеи, мокассинового щитомордника, и карликовой гремучей змеи может потребовать меньших доз противоядия. Тем не менее, в противоядии не должно быть отказано на основе вида змеи; его следует давать на основании классификации укуса, независимо от вида. Особое внимание уделяется детям, пожилым людям и пациентам с различными заболеваниями (например, сахарным диабетом, ишемической болезни сердца), которые могут быть более восприимчивы к токсичным эффектам яда.

При укусах коралловой змеи лошадиная поливалентная сыворотка против ее яда вводится в дозе 5 ампул при подозрении на отравление и дополнительно от 10 до 15 флаконов при развитии симптомов отравления. Доза одинакова для взрослых и детей. Эта рекомендация по дозировке может быть снижена во время национальной нехватки противоядия против яда коралловой змеи.

Меры предосторожности при профилактическом введении противоядия должны быть рассмотрены для пациентов с известной гиперчувствительностью к конкретному рассматриваемому противоядию, или сыворотке на основе лошадиной или овечьей крови, а также для пациентов с астмой или множественными аллергиями в анамнезе. Таким пациентам, если интоксикация от укуса угрожает жизни или состоянию конечности, перед введением противоядия следует дать H1- и H2-блокаторы, имеющиеся в наборе для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке. Были замечены ранние анафилактоидные реакции на сыворотку и обычно они происходят от слишком быстрого вливания; для их купирования введение сыворотки временно прекращается и проводится терапия эпинефрином, H1- и H2-блокаторами и внутривенным введением жидкости, в зависимости от тяжести реакции. Обычно введение противоядия возобновляют после его разведения, а инфузию проводят с более медленной скоростью.

Может развиться сывороточная болезнь, проявляясь от 7 до 21 дней после лечения в качестве лихорадки, сыпи, дискомфорта, крапивницы, артралгии и лимфаденопатии. Лечение включает H1-блокаторы и курс кортикостекроидов перорально.

Пациентам нужно провести профилактику столбняка (анатоксин или, иногда, иммуноглобулин) в соответствии с их анамнезом (см. таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении раны [Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management]). Змеиные укусы редко инфицируются, и антибиотики показаны только для пациентов с клиническими признаками инфекции. При необходимости альтернативой может быть цефалоспорин первого поколения (например, цефалексин перорально, цефазолин внутривенно) или пенициллин широкого спектра (например, перорально амоксициллин+клавулановая кислота, внутривенно ампициллин+сульбактам). Последующий курс антибиотиков должен основываться на результате посева из раны на флору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение раны от укусов такое же, как и других колотых ран. Область раны очищается и бинтуется. При укусах в конечность ее шинируют в функциональной позиции и придают возвышенное положение. Рану надо осматривать и очищать ежедневно и проводить перевязку стерильным материалом. Волдыри, кровяные везикулы и поверхностный некроз надо хирургически удалять с 3-го по 10-й день, при необходимости в несколько этапов. Для санации раны можно применять физиотерапевтическое лечение, в том числе, процедуры со стерильной вихревой ванной. Случаи фасциотомии (т.е., при повышении давления в какой-либо анатомической полости) редки и должны быть рассмотрены только если полостное давление ≥ 30 мм рт. ст. в течение > 1 ч или < 30 мм рт. ст. ниже диастолического давления, что приводит к тяжелому нарушению кровообращения в конечности, отсутствию реакции на ее возвышенное положение, на внутривеннее введение маннитола в дозе 1–2 г/кг, или отсутствие реакции на введение рекомендованных доз противоядия. Наличие одного только массивного отека не является показанием к проведению фасциотомии. Подвижность сустава, мышечная сила, чувствительность и объем конечности нужно начинать оценивать в течение 2 дней после укуса, не позже. Развития контрактур можно избежать путем прерывистой иммобилизации с частыми периодами легких упражнений, переходя постепенно от пассивных к активным.

Региональные токсикологические центры и зоопарки обладают прекрасными информационными ресурсами на случай укуса змей, включая змей из других регионов. У них есть список врачей, умеющих различать змей и знающих, как оказать помощь при укусах, а также «Справочник антитоксических иммунных сывороток», периодически обновляемый Американской ассоциацией зоопарков и аквариумов и Американской ассоциацией токсикологических центров. В этом справочнике есть перечень адресов учреждений, где имеется сыворотка, и количество ампул противоядия для всех местных ядовитых змей и большинства экзотических видов. Национальная линия поддержки доступна по тел. 1-800-222-1222.