Как выполнить артроцентез плечевого сустава

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать другой, неинфицированный участок для прокола. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ПРИМЕЧАНИЕ: если сильно подозревается инфекционный артрит, артроцентез следует провести независимо от наличия эритемы или отрицательных результатов ультразвукового исследования, поскольку инфекцию сустава нельзя упустить.

Относительные противопоказания

• Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием (1, 2), особенно при подозрении на инфекцию

• Эндопротезированный сустав, предрасположенный к ятрогенной инфекции; артроцентез эндопротезированного сустава обычно должен выполнять хирург-ортопед

Осложнения редки и включают:

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные подкладки

• Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина, игла 25-го калибра, шприц, объёмом 3-5 мл)

• Для пункции суставов – игла 20-го калибра длиной 51 мм (2 дюйма) и шприц 20 мл

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий глюкокортикоид (например, триамцинолона ацетонид 40 мг или метилпреднизолона ацетат 40 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 22-го калибра, а также гемостат, использующийся при замене шприцев, если необходимо.

• Стандартные меры предосторожности, включая использование стерильной техники, необходимы для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• Иглу вводят снизу сбоку от клювовидного отростка к середине головки плечевой кости.

Артроцентез плечевого сустава

При пункции плечевого сустава больной сидит, опустив пораженную руку вдоль туловища и положив кисть на колено. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, направляя в сторону суставной поверхности лопатки, ближе к центру плечевой головки. Существует также задний доступ.

• Попросите пациента сесть вертикально на носилках, с приведенной больной рукой и кистью на коленях (т.е., рука должна быть повернута внутрь).

• Проводится пальпация плечевого сустава для выявления ключицы, клювовидного отростка и головки плечевой кости. При желании, отметьте предполагаемое место введения иглы кожным маркером или предпочтительнее вдавливанием кожи (перед очищением кожи).

• Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.

• С помощью иглы 25 калибра введите внутрикожно местный анестетик так, чтобы над местом прокола образовалась небольшая папула. Затем введите больше анестетика по предполагаемой траектории движения иглы для артроцентеза, но не входите в суставное пространство.

• Проведите пальпацию ориентиров, включая клювовидный отросток и головку плечевой кости.

• Аспирируйте содержимое сустава с помощью иглы 20-го калибра. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, ближе к центру плечевой головки. Направьте иглу назад, к периферии сустава, и, по мере продвижения вперед, осторожно потяните на себя поршень. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.

• Если игла уперлась в кость, отведите ее почти к поверхности кожи, а затем направьте под другим углом.

• Слейте всю жидкость из сустава.

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, глюкокортикоид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.

• После введения глюкокортикоида нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.

• Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.

• Лед и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь облегчить боль.

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.

• Если был введен внутрисуставной глюкокортикоид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.

• Если у пациента усилилось покраснение, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.

В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз, вызванный травматической пункцией, имеет тенденцию быть неравномерно кровянистым и может свертываться.

• Жировые вкрапления на фоне гемартроза (липогемартроз) являются следствием скрытого перелома.