Инъекция в трохантерную бурсу - это процесс прокола иглой синовиальной сумки и/или области вокруг нее и введения анестетиков, часто вместе с глюкокортикоидами, для лечения болевого синдрома в области большого вертела.
В настоящее время считается, что изолированный трихантерный бурсит встречается редко, а латеральная боль в тазобедренном суставе чаще связана с болевым синдромом большого вертела, который чаще всего возникает из-за тендинопатии средней и малой ягодичной мышцы, иногда с ассоциированным бурситом. Однако техника инъекций (направленных на точку максимальной болезненности) одинакова как при изолированном вертлужном бурсите, так и при болевом синдроме в области большого вертела.
Глубокая синовиальная сумка (вертлюжная, субакромиальная или ансериновая) лежит между костью и сухожилиями. Бурсит глубокой синовиальной сумки редко проявляется видимым отеком или эритемой.
(См. также Бурсит).
Показания к проведению инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Для инъекций глюкокортикоидов при лечении воспаления
Симптомы болевого синдрома в области большого вертела эффективно лечатся покоем, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и упражнениями на растяжку. Однако при сохранении боли в области большого вертела несмотря на консервативные меры инъекция в область сумки обеспечивает быстрое облегчение.
Аспирация жидкости из вертельной сумки не проводится.
Противопоказания к проведению инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Абсолютные противопоказания
Вышерасположенные целлюлит или язва кожи, бактериемия, наличие сопредельного суставного протеза
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции глюкокортикоидов, подозрение на септический бурсит
Относительные противопоказания
Нераспознанная травма сухожилия или мышцы: обезболивание, обеспечиваемое инъекцией глюкокортикоидов, может отсрочить постановку точного диагноза.
Плохо контролируемый диабет: любая польза от глюкокортикоидов сопоставляется с риском краткосрочного ухудшения гликемического контроля.
Отсутствие ответа на предыдущие инъекции глюкокортикоидов в тот же участок (хотя данная рекомендация не была систематически изучена).
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения после проведения инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Осложнения редки и включают:
Атрофию подкожного жира, атрофию кожи и формирование свищевых ходов, временную депигментацию кожи из-за случайного подкожного введения глюкокортикоидов
Инфекция
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-глюкокортикоида
Оборудование для проведения инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля и лейкопластырь
Перчатки
Анестезия места введения иглы: топический замораживающий спрей (например, этилхлорид) или инъекционная анестезия 1% лидокаином без адреналина в шприце объёмом 3 мл
Для терапевтической инъекции используют шприц объёмом 10 мл с приблизительно 3–5 мл 1% лидокаина (без адреналина), смешанного с инъекционным депо-глюкокортикоидом (например, триамцинолона ацетонидом 40 мг)
Игла длиной около 3,81 см, калибр 22–27 (длиннее у крупных пациентов)
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации по проведению инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Для проведения инъекции в суставную сумку местный анестетик и депо-глюкокортикоид часто смешивают в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается.
Если данные анамнеза или физикального обследования указывают на возможность инфекции, следует воздержаться от инъекции кортикостероидов.
Немедленная анальгезия после введения местного анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы и, то что источником боль является болевой синдром большого вертела.
Соответствующая анатомия для проведения инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Хотя характерна болезненность в области большого вертела или рядом с ним, трохантерные синовиальные сумки обычно не являются единственным источником боли.
Чаще всего поражаются вертельная сумка большой ягодичной мышцы (многокамерная, находится между большим вертелом и сухожилием большой ягодичной мышцы) и сумки между большим вертелом и сухожилиями средней и малой ягодичных мышц. Другие источники боли включают тендинопатию средней и малой ягодичной мышц.
С помощью пальпации определяют локализацию боли, которая указывает на место введения иглы.
Положение пациента при проведении инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Положите пациента на бок на непораженную сторону, слегка согнув пораженную ногу и приведя ее так, чтобы боковые мышцы двигались в направлении от большого вертела бедренной кости.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание проведения инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Подготовка места
Отметьте место введения иглы в кожу.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распыливайте замораживающий спрей в месте введения иглы до тех пор, пока кожа в этом месте не побледнеет и/или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (≤ 1 мл).
Сделайте укол в синовиальную сумку
Наденьте перчатки (стандартные меры предосторожности).
Введите иглу перпендикулярно коже в точке максимальной болезненности, направляя ее в сторону большого вертела.
Когда кончик иглы касается большого вертела, оттяните иглу примерно на 1 мм.
Осторожно оттяните поршень шприца назад, чтобы исключить размещение иглы внутрь сосуда.
Медленно введите всю смесь анестетика и кортикостероида и извлеките иглу.
Если на пути инъекции возникает сопротивление, кончик иглы может находиться в вышележащем сухожилии. Прекратите введение препарата, продвигайте глубже или оттягивайте иглу до тех пор, пока не исчезнет сопротивление.
Боль может быть немедленно купирована после правильно сделанной инъекции анестетика.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Уход после проведения инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Пока боль не утихнет, назначьте ограничение активности в тазобедренном суставе (например, избегать подъема по лестнице, длительной ходьбы, бега, поднятия тяжестей), лед и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ограничение активных движений в тазобедренном суставе может помочь минимизировать распространение глюкокортикоида в соседние ткани и максимизировать его терапевтический эффект.
Если боль непрерывно и постепенно нарастает через несколько часов или сохраняется в течение > 48 часов, попросите пациента прийти на повторное обследование для исключения инфекции.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Чтобы избежать повреждения сухожилий, не вводите глюкокортикоид при сопротивлении.
Советы и рекомендации по проведению инъекции в трохантерную синовиальную сумку
Приемлемое положение очень полезно. Исследуют вертельные и ягодичные структуры на наличие множественных участков болезненности, которые являются источником боли пациента.
Трохантерный синдром часто вызывается изменением походки, обусловленным патологией стопы, колена, спины или тазобедренного сустава. Необходимо проводить осмотр этих анатомических областей до и после инъекции. Рассмотрите возможность выполнения рентгенографии тазобедренного сустава, если при движении в нём возникает выраженная латеральная боль.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
